Semua Dokumen Bisa Dilihat

4.
SPO Pengawasan Mutu Keselamatan Pasien dan Keluarga
PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
No Dokumen : No Revisi : Halaman
PMKP/1/3/001 1/1
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 – 01 – 2013 Direktur RSUD
PALABUHANRATU
PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui
analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan
melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu keselamatan pasien
dan keluarga rumah sakit.
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PROSEDUR 1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien .
2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang sudah
disetujui.
3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam
pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.
4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah
dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit
sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.
6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.
UNIT TERKAIT Seluruh unit dari instalasi di PPK BLUD RSUD PALABUHANRATU
5. Laporan Hasil Mutu Pelayanan
a. SPO Tentang Persiapan Audit Internal
PERSIAPAN AUDIT INTERNAL

PMKP/1/2/001 1/4

TETAP 2 – 01 – 2013 Direktur RSUD
PALABUHANRATU
PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam menyiapkan audit internal yang akan dilakukan oleh
auditor.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam menyiapkan audit internal yang akan dilakukan oleh
auditor.
KEBIJAKAN SK Direktur no... tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Ketua manajemen mutu menginformasikan tentang jadwal audit

yang sudah disepakati kepada auditee.
2. Ketua manajemen mutu menyiapkan dan mendistribusikan
salinan dokumen terbaru dari manual mutu, prosedur, laporan audit
sebelumnya dan dokumen lain yang terkait termasuk memastikan bahwa tim
auditor telah memiliki salinan prosedur dan standar kerja audit internal.
3. Ketua manajemen mutu bersama dengan Ketua Tim Auditor
melaksanakan rapat dengan tim auditor untuk pembagian tugas audit,
distribusi dokumen dan salinan format yang digunakan dalam mengaudit
serta penugasan yang sifatnya khusus, misalnya audit yang lebih
komprehensif pada area yang sering terjadi ketidaksesuaian.
4. Masing-masing auditor menyusun rencana jadwal kerja yang
lebih rinci yang mencakup tujuan/ lingkup proses dan fungsi yang diaudit
serta prakiraan waktu yang dibutuhkan untuk masing-masing proses/ fungsi.
Ketua tim auditor memastikan bahwa seluruh rencana jadwal kerja telah
mencakup seluruh aspek hal yang akan di audit.
PMKP/1/2/001 2/4
5. Tinjauan dokumen menetapkan kesesuaian sistem dengan kriteria
audit. Kriteria audit bervariasi bergantung kepada tujuan pelaksanaan audit
internal yaitu pemenuhan persyaratan standar yang sudah ditentukan, upaya
peningkatan/ pengembangan efisiensi sistem, tindak lanjut atas keluhan
pelanggan atau audit sebelumnya atau audit lembaga sertifikasi.
6. Tinjauan audit lebih difokuskan pada pemenuhan prosedur dan
manual mutu terhadap persyaratan standar yang sudah ditentukan,
pemenuhan siklus PDCA dan kesesuaian dengan prosedur, Pengendalian
Dokumen dan Rekaman.
7. Kriteria audit mencakup upaya peningkatan/ pengembangan
efisiensi sistem, tindak lanjut atas keluhan pelanggan atau audit sebelumnya
atau audit lembaga sertifikasi maka tinjauan dokumen lebih difokuskan
kepada evaluasi apakah dokumen dapat membantu personil dalam
pelaksanaan pelayanan secara lebih efisien.
8. Tinjauan dokumen yang dilaksanakan memberikan informasi
pendukung dalam menyusun daftar periksa yang lebih cermat.
9. Daftar Periksa terdiri dari :
a. Identifikasi topik/ masalah yang harus diinvestigasi secara jelas;
b. Tetapkan persyaratan atau acuan yang harus dipenuhi;
c. Daftar Periksa harus mengakomodasikan kebijakan atau peraturan yang
dinyatakan secara verbal atau melalui Nota Dinas oleh Direktur PPK
BLUD RSU PALABUHAN RATU
d. Alokasikan prakiraan waktu yang diperlukan untuk masing-masing/
kelompok pokok permasalahan

PMKP/1/2/001 3/4
ARSADA
e. Tetapkan urutan hal periksa secara sistematis sehingga memudahkan
akses terhadap rekaman/ dokumen dan alur proses/ lokasi
f. Seluruh kolom format FM.MR.02.01.01 hendaknya diisi secara
komprehensif baik pada saat investigasi timbul temuan atau tidak.
Daftar Periksa yang telah terisi merupakan rekaman fakta & observasi
yang merupakan gambaran keseluruhan hasil investigasi audit
g. Dalam hal terjadi temuan, seluruh identifikasi obyek temuan harus
dinyatakan secara jelas sebelum dikonfirmasikan kepada auditee
10. Pada prinsipnya Daftar Periksa harus dapat menguraikan:
a. Apa yang harus dilihat,
b. Apa yang harus dicari,
c. Dengan siapa harus berbicara,
d. Apa yang harus ditanya.
11. Pada tahun pertama penerapan sistem, daftar periksa berkonsentrasi terutama
untuk menetapkan tingkat pemenuhan terhadap sasaran mutu dan
implementasi prosedur/ langkah yang diuraikan dalam dokumen.
12. Selanjutnya Daftar Periksa lebih difokuskan kepada dokumen
atau rekaman proses yang merupakan titik kunci dari suatu rangkaian
kegiatan termasuk pendelegasian wewenang dalam hal penanggung jawab
kegiatan berhalangan dan pengaturan pelayanan di waktu padat atau pada
saat istirahat atau hal lain yang dianggap dapat meningkatkan efisiensi dan
efektivitas pelayanan.
13. Lembar rekaman Daftar Periksa disimpan sebagai bagian dari
rekaman pelaksanaan audit internal.
PMKP/1/2/001 4/4
ARSADA
UNIT Seluruh unit dari instalasi di RSUD PALABUHANRATU
TERKAIT
b. SPO Pelaksanaan Audit Internal
PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

ARSADA
PMKP/1/2/002 1/5
TETAP 2 – 01 – 2013 Direktur RSUD ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam pelaksanaa audit internal yang dilakukan oleh auditor
TUJUAN Sebagai acuan di dalam pelaksanaa audit internal yang dilakukan oleh auditor
KEBIJAKAN SK direktur no... tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Ketua Tim Audit bersama dengan ketua

Manajemen mutu Representatif mengadakan pertemuan pembukaan yang
dihadiri oleh Direktur RSKIA Kota Bandung dan perwakilan unit terkait
serta menjelaskan mengenai maksud dan tujuan audit, konfirmasi ruang
lingkup dan jadwal audit serta memastikan tersedianya personil yang
ditunjuk untuk mewakili unit yang diaudit.
2. Rapat pembukaan dilaksanakan pada awal sesi
audit internal dan selanjutnya audit investigasi dilaksanakan di lokasi
operasional auditee.
3. Ketua Tim Audit memimpin rapat pembukaan dan
berlangsung singkat (5-10 menit) termasuk di dalamnya mengkonfirmasi
waktu dan tempat rapat penutupan (terutama untuk audit internal yang
dilaksanakan secara bertahap). Rapat pembukaan dilaksanakan
berdasarkan agenda rapat yang telah ditetapkan, pengisian daftar hadir
dan jika ada perubahan dari jadwal/program yang telah ditetapkan,
direkam pada format Laporan Audit Internal.
4. Selama audit berlangsung, tim audit hendaknya
bertemu pada setiap jam istirahat untuk bertukar informasi, mengevaluasi
kemajuan audit dan semua permasalahan yang timbul saat audit.
PMKP/1/2/002 2/5
5. Auditor harus melaksanakan audit investigasi
langsung dengan orang yang melaksanakan kegiatan yang diaudit, walaupun
personil tersebut sangat senior.
6. Audit investigasi harus dilaksanakan berdasarkan
sampling yang mewakili tujuan, lingkup dan kegiatan yang akan diperiksa.
Banyaknya sampling bergantung kepada kecukupan bagi auditor untuk
menarik kesimpulan atas area yang diaudit.
7. Teknik pencarian informasi dari auditee harus
menggunakan teknik wawancara yang memungkinkan auditee memberikan
informasi yang nyata dan representatif atas kegiatan yang dilakukan.
8. Audit hendaknya berkonsentrasi memperhatikan
elemen di dalam proses yang harus dikendalikan agar memberikan output
yang disyaratkan, umumnya dapat dikategorikan pada metode, fasilitas,
orang, material dan lingkungan kerja.
9. Informasi yang diperoleh dari auditee hendaknya
diverifikasi melalui cara berikut:
a. Pengecekan rekaman,
b. Menanyakan orang lain dan
membandingkan jawabannya,
c. Pengamatan atas kegiatan yang
dilaksanakan,
d. Melaksanakan sendiri sebagian dari
kegiatan,
e. Simulasi kegiatan.
No Dokumen: No Revisi : Halaman
ARSADA
PMKP/1/2/002 3
10. Auditor mengumpulkan dan merekam fakta selama
investigasi berlangsung pada Daftar Periksa yang merupakan alat bantu
untuk memfokuskan hal yang penting dan mengakomodasi pencatatan dari
observasi setiap masalah.
a. Catatan hendaknya sepadat mungkin dan mencakup hal berikut:
b. Nama dan posisi auditee
c. Identitas dan status revisi dokumen
d. Identitas dan nomor seri peralatan/ komponen
e. Ukuran sampling yang diperiksa
f. Lokasi
g. Waktu dan tempat kegiatan
h. Uraian kondisi sekeliling
11. Bila audit investigasi menghasilkan temuan maka
auditor hendaknya meninjau bukti dan menentukan apa temuannya sebelum
menyajikan hasil investigasi audit secara formal.
12. Buat konsep pernyataan ketidaksesuaian pada
kertas buram sampai diperoleh kemahiran yang cukup. Sirkulasikan kepada
tim audit jika mengharapkan komentar dari tim atau dibaca sendiri dengan
mengkondisikan sebagai Auditee. Jika kelihatannya sudah benar maka
tuangkan dalam PTKP (Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan)
sesuai format.
13. Penanganan Tindakan Koreksi dan Pencegahan
dilaksanakan sesuai , Panduan Penanganan PTKP dan Panduan Penyusunan
dan Tindaklanjut Laporan Audit Internal.
PMKP/1/2/002 4/4
UNIT Seluruh unit dari instalasi di RSUD PALABUHANRATU
TERKAIT
c. SPO Penanganan PTKP
PENANGANAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI dan

PENCEGAHAN (PTKP)
PMKP/1/2/003 1/2
ARSADA
PENGERTIAN Suatu kegiatan di dalam penanganan ketidak sesuaian dari hasil temuan yang di
lakukan oleh auditor
TUJUAN Sebagai acuan di dalam penanganan ketidak sesuaian dari hasil temuan yang di
lakukan oleh auditor
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Hasil temuan hendaknya Auditor menyusun konsep pernyataan

ketidaksesuaian pada kertas buram sampai diperoleh kemahiran yang cukup.
Sirkulasikan kepada tim audit jika mengharapkan komentar dari tim atau
dibaca sendiri dengan mengkondisikan sebagai Auditee. Jika sudah terlihat
benar maka tuangkan dalam PTKP sesuai format.
2. Dalam mengisi format PTKP tetapkan sumber PTKP selanjutnya
isi kolom bagian A yang merupakan identifikasi temuan audit.
3. Uraikan ketidaksesuaian pada kolom bagian format B
berdasarkan rekaman pada Daftar Periksa. Sumber utama informasi untuk
pernyataan ketidaksesuaian adalah daftar periksa yang lengkap.
4. Pernyataan ketidaksesuaian harus memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Persyaratan dan sifat ketidaksesuaiannya dinyatakan dengan tepat
b. Memberikan semua informasi yang diperlukan
c. Dapat dipahami oleh orang yang akan menerimanya
d. Terkait dengan proses dan bukan dengan kesalahan manusiawi
e. Padat tanpa mengorbankan ketepatan, kelengkapan dan kejelasan.
PENANGANAN PTKP
PMKP/1/2/003 2/ 2
ARSADA
5. Otorisasi pernyataan ketidaksesuaian antara auditor dan audite
6. Identifikasi akar permasalahan yang timbul dengan mengidentifikasi apakah
metode, fasilitas, orang, material atau lingkungan kerja yang perlu diperbaiki
dan cantumkan pada kolom Identifikasi Masalah pada format PTKP bagian
C sebelah kiri.
7. Sepakati target tanggal waktu penyelesaian tindakan koreksi dengan auditee
atau pemilik proses.
8. Dalam waktu yang disepakati Manajemen Representatif menunjuk auditor
untuk memverifikasi keefektifan tindakan koreksi yang telah dilakukan
sesuai panduan Penyusunan dan Tindaklanjut Laporan Audit Internal.
9. Dalam hal verifikasi tindakan koreksi terbukti efektif maka auditor mengisi
kolom D pada format PTKP dan menutup ketidaksesuaian dan permintaan
tindakan koreksi.
10. Ketua Manajemen Mutu memelihara seluruh lembar PTKP bersama dengan
Laporan Audit Internal
11. Ketua Manajemen Mutu merangkum dan memelihara rekaman seluruh
ketidaksesuaian pada forma Log Permintaan Tindakan Koreksi dan
Pencegahan.
UNIT Sekuruh unit instalasi RSUD ARSADA JABAR
TERKAIT
d. SPO Penyusunan Tindak Lanjut Audit
PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT

PMKP/1/2/004 1/3
ARSADA
PENGERTIAN Suatu kegiatan dalam menyusun tindak lanjut audit yang sudah dilakukan oleh
auditor.
TUJUAN Sebagai acuan dalam menyusun tindak lanjut audit yang sudah dilakukan oleh
auditor
KEBIJAKAN SK direktur no tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Ketua Tim Auditor menyusun Laporan Audit sebelum

pelaksanaan Rapat Penutupan sesuai format.
2. Sebelum menyusun Laporan Audit Ketua Tim Auditor
melakukan koordinasi dengan tim audit untuk merangkum seluruh
informasi yang dikumpulkan selama audit investigasi berlangsung. Ketua
Tim Auditor harus merangkum seluruh bukti secara sistematis mulai dari
kebijakan secara umum sampai dengan kesimpulan evaluasi kinerja
masing-masing unit kerja.
3. Dalam hal Audit Internal dilaksanakan untuk maksud yang
spesifik maka rangkuman informasi secara khusus menyimpulkan kinerja
suatu unit atau topik tertentu secara komprehensif sehingga Direktur
RSUD ARSADA JABAR Ketua Tim Auditor harus mencantumkan
identifikasi atas kegiatan audit internal yang dilakukan yang mencakup
nomor laporan, area kegiatan yang diaudit dan dokumen acuan yang
digunakan serta pelaksanaan tanggal audit, auditor yang terlibat dan
pengesahan laporan audit oleh Ketua Manajemen Mutu.

PMKP/1/2/004 2/ 3
4. Ketua Tim harus membuat gambaran secara umum atas objek
yang diaudit, tidak hanya mencakup ketidaksesuaian yang ditemukan
namun juga hal positif yang telah dilakukan atau kegiatan implementasi
yang telah efektif. Laporan Audit harus memuat pertimbangan yang
akurat dan seimbang terhadap hasil yang ditemukan selama audit.
5. Selanjutnya Ketua Tim harus merangkum seluruh kegiatan audit
internal dan mencantumkan jumlah ketidaksesuaian yang ditemukan
selama audit termasuk secara khusus merangkum seluruh ketidaksesuaian
dan observasi yang ditemukan, identifikasi nomor PTKP, unit tempat
terjadinya ketidaksesuaian dan identifikasi masalah ketidaksesuaian
sesuai format Bagian C.
6. Berdasarkan temuan ketidaksesuaian dan observasi yang timbul
Ketua Tim Audit mengevaluasi dan menganalisis trend temuan yang
terjadi.
7. Laporan audit juga harus melampirkan agenda rapat pembukaan,
daftar hadir dan penyesuaian jadwal atau metode, jika ada serta
merefleksikan kenyataan & gambaran yang terjadi dalam rapat
penutupan.
8. Secara singkat laporan audit internal hendaknya disusun
sedemikian sehingga mampu menampung semua informasi yang
diperlukan & ditulis secara lugas & mudah dimengerti.
9. Dalam hal seluruh tanggal penyelesaian tindakan koreksi telah
disepakati maka laporan audit internal dapat disahkan oleh Ketua
Manajemen Mutu
ARSADA
PMKP/1/2/004 3/ 3
10. Laporan Audit terdiri atas dokumen yang digunakan selama audit
internal yang meliputi:
a. Jadwal Audit Internal
b. Agenda dan Daftar Hadir Rapat Pembukaan
c. Daftar Periksa Audit
11. Lembar PTKP
12. Agenda dan Daftar Hadir Rapat Penutupan
13. Ketua Manajemen Mutu merangkum seluruh kegiatan audit
internal pada format Log Audit Internal dan memelihara dan
memperbaharui format Log Permintaan Tindakan Koreksi dan
Pencegahan.
14. Ketua Manajemen Mutu menindaklanjuti setiap pelaksanaan
tindakan koreksi yang telah disepakati dan memverifikasi tindakan
koreksi yang telah dilakukan sesuai Prosedur Penanganan
Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi.
UNIT Seluruh unit instalasi terkait di RSUD PALABUHANRATU
TERKAIT
6. PANDUAN KLINIK
PANDUAN PADA PASIEN GASTRO ENTERITIS AKUT ( GEA )
BAB I
PENGERTIAN
Gastro Enteritis Akut adalah suatu jenis peradangan yang terjadi pada saluran pencernaan,
terutama pada lambung dan usus kecil, dan mengakibatkan diare akut.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasien-pasien gastro enteritis akut di ruang anak RSUD ARSADA JABAR
BAB III
TATALAKSANA
B. Hari pertama
1. Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20

gtt/menit
2. Cefotaxime 2x350 mg / IV
3. Metrodinazole 2x50 mg / IV
4. Promuba 3x3/4 sdt
5. Lacopen 3x3/4 sdt
C. Hari Kedua
1. Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20 gtt/menit
2. Cefotaxime 2x350 mg / IV
3. Metrodinazole 2x50 mg / IV
4. Promuba 3x3/4 sdt
5. Lacopen 3x3/4 sdt
D. Hari Ketiga
Pasien boleh pulang
E. Konseling Pasien Pulang
1. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang cuci tangan ketika pasien akan pulang
2. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi
3. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang penanganan diare di rumah
4. Perawat menjelaskan tentang waktu pemberian obat di rumah
5. Perawat memberitahu tentang waktu kontrol
BAB IV
DOKUMENTASI
1. SPO tentang pemberian obat
2. Leflet tentang cuci tangan
3. Lefleat pemberian nutrisi di rumah
4. Lefleat penanganan diare di rumah

1. SPO tentang Pemberian Obat
PEMBERIAN OBAT
ARSADA No Dokumentasi : No Revisi : Halaman
MPO/6/2/2/001 0 1/3

TETAP 14 – 03 – 2013 Direktur RS ARSADA JABAR
PENGERTIAN Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman
dan memonitor efek dari pengobatan.
TUJUAN Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang
aman dan memonitor efek dari pengobatan.
KEBIJAKAN SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian Obat
PROSEDUR 1. Berikan penjelasan kepada pasien untuk mengenai perbedaan karakteristik

dari pengobatan dengan tepat
2. Berikan informasi tentang nama generik dan merk dagang setiap obat
3. Berikan penjelasan tentang tujuan dan reaksi setiap obat
4. Berikan penjlasan kepada pasien tentang dosis, lokasi dan lama pemberian
setiap obat
5. Berikan penjelasan kepada pasien tentang penggunaan obat yang tepat
6. Evaluasi kemampuan pasien dalam melakukan pengobatan
7. Instruksikan pasien untuk mengikuti prosedur sebelum pengobatan dengan
tepat
8. Berikan penjelasan tentang apa yang harus dilkukan jika dosis obat hilang
9. Berikan penjelasan kepada pasien tentang kriteria memilih obat pengganti,
dosis dan waktu dengan benar
10. Berikan penjelasan kepada pasien akibat yang akan terjadi jika
menghentikan pengobatan
PEMBERIAN OBAT

MPO/6/2/2/001 0 2/3
ARSADA
11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada
dari masing-masing obat.
12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau
kurang
13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat
15.
16. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam
pemberian obat
17. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar
di rumah
18. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
19. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan
kepada orang lain
20. Berikan informasi tentang penggantian obat
21. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim kesehatan
lain
22. Libatkan keluarga atau orang terdekat
PEMBERIAN OBAT

MPO/6/2/2/001 0 3/ 3
ARSADA
UNIT 1. Instalasi Rawat Inap
TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. ICU
4. UGD
Instalasi Farmasi
7. PANDUAN CLINICAL PATHWAY
PANDUAN CLINICAL PATHWAY
BAB I
PENGERTIAN
Clinical pathways (CP) adalah suatu konsep perencenaan perawatan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu
tertentu selama dirumah sakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
Profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi,
farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya).
BAB III
TATALAKSANA
A. Persiapan
1. Sarana
a. Format medical pathway
b. Rekam medik ( format assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24jam )
2. SDM
a. Kesiapan profesi dokter di dalam mengisi format clinical pathway
b. Kesiapan profesi perawat dan bidan dalam mengisi format clinical pathway
c. Kesiapan profesi gizi dan farmasi dalam mengisi format clinical pathway
3. Cara Mengisi format clinical pathway
B. Pelaksanaan
1. Petugas ( dokter, perawat/bidan,gizi dan farmasi )berkumpul untuk mendatangi/visite ke
pasien
2. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri, maksud dan tujuan pelaksanaan
visite
3. Dokter melakukan assesment dan melakukan pemeriksaan fisik
4. Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data subyektif ke dalam kolom
subyektif
5. Dokter, perawat/bidan, gizi dan farmasi memasukan data obyektif ke dalam kolom data
obyektif
6. Dokter,perawat/bidan, gizi dan farmasi melakukan / menyusun perencanaan asuhan
1x24 jam
7. Perawat/bidan melaksanakan instruksi/kolaborasi dan perawatan mandiri yang
dimasukan ke dalam kolom implementasi
8. Petugas gizi dan farmasi melaksanakan asuhan gizi dan farmasi yang dimasukan ke
dalam kolom implementasi
9. Setelah 24jam dokter melakukan evaluasi dan dimasukan ke dalam kolom evaluasi dan
selanjutnya dokter dan tim memasukan kembali data hasil visite selanjutnya.
C. EVALUASI
Kepala ruangan/petugas keuangan melakukan rekapitulasi jumlah tindakan yang dilakukan,
obat yang diberikan, visite dokter dan jumlah pemeriksaan diagnosis yang dilakukan dan
jumlah hari rawat.
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Format Medical Pathway

2. Cara mengisi format clinical pathway
3. Format assesement dan pelasksanaan asuhan 1x24 jam.
4. SPO tentang komunikasi
5. SPO pemeriksaan fisik
6. SPO acuan diagnostik
7. SPO tentang permintaan obat ke farmasi
8. SPO tentang konsultasi ke dokter
1. Format Clinical Pathway
CLINICAL PATHWAYS
ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH JAWA BARAT
……………………………………………………………..
2013
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………………
Dokter  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
2. Cara mengisi format Clinical Pathway
NO PENJELASAN KETERANGAN
1. Lambang atau Logo rumah sakit -

2. Nama SMF atau departemen yang membuat -
3. Nama Rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit
4. Nama judul/Topik penyakit Dapat juga di diagnosis kerja saat masuk, contoh:
1. Observasi febris
2. Observasi kejang dsb
Ditulis oleh SMF terkait.
1.
5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomer dan revisi, diisi oleh
SMF terkait
6. Nama pasien: Sesuai dengan yang ditulis pada rekam medic Diisi oleh perawat dinas
7 Umur: Ditulis dalam satu tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk neonatus dalam
hari.
Ditulis oleh perawat bidan
8. Berat badan ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 1kg ditulis dalam satuan
kilogram.
Diisi oleh perwat dinas
9. Tinggi badan: ditulis dalam satuan centi meter Untuk bayi dan neonatus adalah panjang badan
dalam centi meter.
Diisi oleh perawat dinas
10. Nomer rekam medic: Ditulis sesuai dengan nomer rekam Diisi oleh perawat dinas
medic
11. Diagnosis awal: Diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat Diisi oleh dokter SMF terkait
12. Kode ICD 10: Bila ada sesuai nomer kode diagnosis awal Diisi oleh dokter SMF terkait
13. Rencana rawat : Ditulis hari rawat perkiraan Hari rawat rata-rata dapat diperoleh dari data
morbiditas rumah sakit(RL2a dan 2b) atau
kesepakatan /consensus seluruh profesi di SMF
Diisi oleh dokter SMF terkait
14. Ruang rawat: Ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat Dapat ditulis nomor kamar.
Diisi oleh perawat dinas
15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk di rawat inap. Diisi oleh perawat dinas
16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang) Diisi oleh perawat dinas
17. Ditulis lama hari rawat dengan formula: (Tgl keluar +1) –Tgl Diisi oleh perawat dinas
masuk
18. Ditulis jenis, kelas, ruang perawatan, Diisi oleh perawat dinas
19. Ditulis tarif kelas ruangan perawatan/hari Diisi oleh perawat dinas.
20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.
21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis Diisi oleh perawat dinas.
22. Diagnosis utama ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait
23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait
24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis oleh dokter SMF terkait.
25. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait
26. Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis oleh dokter SMF terkait
27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan Ditulis oleh dokter SMF terkait
terhadap pasien
28. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait
29. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien Ditulis oleh dokter SMF terkait
30. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien Diisi oleh perawat dinas atau petugas rehabilitasi
medis.
31. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan oprasi, dan hasil Diisi oleh dokter SMF terkait.
pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam
monitoring (follow up) pasien.
Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas
32. rencana pulang
33. Ditulis seluruh deviasi dari rencana: Diagnosis, asessmen Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit
klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh
mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai
kapasitas kewenangannya.
34. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
sesuai dengan kode diagnosis ICD 10 dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
35. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat
sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 cm dinas sesuai kapasitas kewenangannya.
36. Ditulis nama lengkap perawat Diisi oleh perawat dinas

37. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat Diisi oleh dokter SMF terkait
38. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk
melakukan verikasi biaya melakukan verikasi biaya.
2. Format Assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24 jam
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
No. Rekam Medik :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
B. Riwayat penyakit sekarang
C. Riwayat penyakit dahulu
D. Riwayat penyakit keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM PASIEN
Penampilan :
Kesadaran :
Vital Sign :
 Tekanan Darah :
 Respirasi :
 Nadi :
 Suhu :
B. KEPALA
Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit
kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak.
C. KULIT
Warna kulit, turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada

peradangan/tidak.
D. PENGELIHATAN
Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap

cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada
ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak.
E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada
polip/tidak.
F. PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun
telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi
pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak.
G. MULUT
Bibir (warnanya
pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada
berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi
pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak..
H. LEHER
Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan

leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral
fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan
trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak)
I. DADA/PERNAFASAN
Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada

bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama
kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural friction-
Rub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung
seperti:Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II
yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur.
J. ABDOMEN
Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada

peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada
odem/tidak
K. SISTEM REPRODUKSI
Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi

teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak
L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis

ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan
tungkai/tidak.
IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL
A. EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan
aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah
tidur/tidak..
B. PERSONAL HYGIENE
Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan
bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1
minggu).
C. NUTRISI
Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan
tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum
susu/tidak,sering minum air putih/tidak.
D. ELIMINASI
BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa
kali sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak).
E. SEKSUALITAS
Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid
lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak.
F. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan
sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak.
G. SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat
terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan.
3. SPO tentang Komunikasi
KOMUNIKASI
MKI/1/2/002 1
ARSADA
PENGERTIAN Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien,
keluarga dan petugas kesehatan
TUJUAN Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSUD ARSADA Jabar
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
PROSEDUR 1. Memberikan salam teurapeutik :

a. Ucapan Salam disampaikan
b. Identitas Perawat disampaikan
c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian
serta empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan
KOMUNIKASI
MKI/1/2/002
ARSADA
UNIT Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar

TERKAIT
4. SPO tentang Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
AP/1/2/1/001 1
ARSADA
PENGERTIAN Adalah suatu tindakan untuk memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah
satu nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam memriksa pasien secara menyeuruh dimana salah satu
nya untuk menegakkan sautu diagnose medis.
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Assesment Pasien
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :

a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer air raksa
d. Tinggi badan
e. Hand scoone dan Nirkehan
f. Handuk kecil
g. Timbangan berat badan
h. Senter
i. Palu refleks
j. Tempat sampah basah
k. Tempat sampah kering
2. Persiapan pasien :
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Informed consent dan kontrak waktu
PEMERIKSAAN FISIK
AP/1/2/1/001
ARSADA
3. Pelaksanaan :
a. Petugas memberikan salam sebagai pendekatan therapeutik
b. Petugas melakukan anamnesa:
1) Identitas pasien
2) Riwayat penyakit sekarang ( keluhan utama )
3) Riwayat penyakit sebelumnya
4) Riwayat penyakit keluarga
c. Pemeriksaan keadaan umum ( tampak sakit : ringan/sedang/berat )
d. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( TD, Nadi, RR, Temperatur,
Sensoring/kesadaran )
e. Pemeriksaan fisik meliputi :
1) Kepala dari mulai mata, hidung, telinga, mulut
2) Leher
3) Dada meliputi jantung dan paru-paru
4) Perut
5) Ekstremitas
UNIT Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar
TERKAIT
5. SPO tentang Permintaan Obat ke Farmasi
PERMINTAAN OBAT KE FARMASI

No : No Revisi : Halaman
MPO/4/1/005 1
ARSADA
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
PROSEDUR 1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat yang habis
pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter
2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien
3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk
diserahkan ke petugas farmasi.
4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien
5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam
resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke
petugas kasir.
6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter
7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk
pengambilan obat
8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep kepada
keluarga pasien.
UNIT Seluruh Instalasi terkait di RSUD ARSADA jabar

TERKAIT
6. SPO tentang Konsultasi ke dokter
KONSULTASI KE DOKTER
No Dokumentasi: No Revisi : Halaman
MKI/5/1/001 1
ARSADA
PENGERTIAN Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar
terhindar miskkomunikasi
TUJUAN Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas

kesehatan agar terhindar misk komunikasi
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi
PROSEDUR 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan

waktu konsul
2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit
3. Pengkonsul menyampaikan
a. Nama pasien
b. Umur
c. Diagnose
d. kesadaran
e. Tanda tanda vital
f. Keluhan pasien
g. Data obyektif sesuai dengan kasus
h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan
KONSULTASI KE DOKTER
No Dokumentasi : No Revisi : Halaman
MKI/5/1/001
ARSADA
i. Penyampaian pemberian obat terlebih dahulu di eja sesuai NATO
Phonetic Alphabet yaitu: ( a: alpha, b:bravo, c:Charlie, d:delta, e:echo,
f:foxtrot, g:golf, h:hotel, i:india, j:Juliet, k:kilo, l:lima, m:mike,
n:November, o:Oscar, p:papa, q:quebec, r:romeo, s:sierra, t:tango, u:
uniform, v:victor, w:whiskey, x:x-ray. Y:yankee,z:zulu) kemudian
dibaca seluruh nama obatnya
4. Konsulen menjawab dengan
a. Ucapan salam
b. Memberikan intruksi atau advice dengan mengucapkan diulang dua kali
UNIT Semua Unit terkait RSUD ARSADA Jabar
TERKAIT
7. SPO Diagnostik
DIAGNOSTIK
No Dokumentasi: No Revisi : Halaman
APK/1/1/2/1/001 1
ARSADA
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostic
TUJUAN Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta pemeriksaan
dengan menggunakan penunjang diagnostic
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
PROSEDUR 1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai

dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut
2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat diagnostik
3. Petugas diagnostik meneima dan melaksanakn tindakan sesuai dengan
instruksi medis
4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau
langsung kepada dokter yang mengirim
5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang
bersangkutan
6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam rangka
perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut
UNIT Semua instalasi rawat inap dan rawat jalan.
TERKAIT
8. PANDUAN PROTOKOL THERAPY

PANDUAN PROTOKOL THERAPY
BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan yang dilakukan oleh bagian farmasi dengan komite medic dan
perawat/bidan diruangan sehubungan dengan stok obat di farmasi tidak tersedia atau tidak sesuai
dengan formularium obat yang sudah ditentukan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Rawat inap, rawat jalan dan IGD
BAB III
TATALAKSANA
A. Bagian Farmasi
1. Menganalisis obat di dalam resep yang sudah diberikan oleh dokter
2. Mengecek penyimpanan obat yang tersedia di apotek atau di gudang
3. Stok tidak tersedia/tidak terdapat dalam formularium obat farmasi mengajukan
penggantian obat tersebut dengan menulis di dalam format protocol therapy
B. Komite Medik
1. Komite medic menganalisa obat yang diminta untuk diganti dari farmasi
2. Komite medic melihat formuarium obat yang tersedia di farmasi
3. Komite medic mengganti obat sesuai dengan formularium yang ada di farmasi
4. Komite medic memberitahu atas penggantian obat kepada dokter yang meresepkan
C. Perawat/Bidan
1. Perawat/bidan menerima penggantian obat untuk diberikan kepada pasien
2. Bila pasien mengetahui atas resep yang diberikan ke farmasi karena ketidaksesuaian obat
perawat/bidan menjelaskan tentang pergantian tersebut
3. Perawat/bidan melaksanakan pergantian obat dan mengawasinya
4. Perawat/bidan melakukan evaluasi atas pergantian obat yang sudah diberikan dan
melaporkan kepada dokter tentang pergantian obat
D. Dokter pemberi resep

1. Dokter mendapatkan informasi tentang penggantian obat
2. Dokter melakukan evaluasi atas obat yang diganti
3. Dokter membuat laporan kepada komite medic atas penggantian obat tersebut melipti
reaki obat, indikasi dan kotraindkasi obat
BAB IV
DOKUMENTASI
1. SPO protocol therapy

2. SPO pemberian obat di ruangan
3. Formulir protocol therapy
1. SPO Protokol Therapy
PANDUAN PROTOKOL THERAPY

MPO/2/3/001 1/2
ARSADA
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam permintaan rekomendasi kepada komite medik
dikarenakan tidak tersedianya obat di dalam formularium yang sudah di
tetapkan.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam permintaan rekkomendasi kepada komite medik
dikarenakan tidak tersedianya obat di dalam formularium yang sudah di
tetapkan.
KEBIJAKAN SK direktur no... tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
PROSEDUR b. Dokter membuat resep untuk pemberian therapy kepada pasien
dikirimkan kepada farmasi.
c. Farmasi menerima resep dan di dilakukan pengecekan terhadap
ketersediaan obat tersebut.
d. Bila tidak tersedia di dalam formularium yang sudah di tentukan, maka
farmasi minta rekomendasi ke komite medik untuk penggantian dengan
menggunakan formulir protokol therapy
e. Komite medik melakukan rekomendasi berdasarkan standar therapy
f. Farmasi memberikan obat sesuai rekomendasi dari komite medik
UNIT Instalasi farmasi

TERKAIT
2. Format Protokol Therapy
PEMERINTAHAN JAWA BARAT
Rumah Sakit Umum Daerah ARSADA Jawa Barat
PEMAKAIAN OBAT DILUAR MANLAK JAMKESMAS
Nama :
No. Medrec :
Diagnosa Khusus :
Alasan
Latar Belakang Therapy

Dokter yang merawat Menyetujui,
Kasie. Pelayanan dan Penunjang Medik
........................................ ......................................................
Mengtehaui,
Direktur RSUD ARSADA Jawa Barat
......................................
3. SPO Pemberian obat di ruangan
MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN
No. Dokumen : No. Revisi Halaman

MPO/6/1/4/001 0 1/3
ARSADA
Tanggal Terbit Ditetapkan :
PROSEDUR Direktur RSUD ARSADA Jabar
TETAP
PENGERTIAN Intracutan adalah tehnik memberikan obat ke dalam kulit pasien
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tehnik
memberikan obat ke dalam kulit pasien
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no… tentang Manajemen dan
Penggunaan Obat
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :
a. Spuit 1ml dengan jarum ukuran 25 atau 27
b. Kapas alcohol dalam tempatnya
c. Bak instrument kecil
d. Obat yang akan diberikan ( antibiotik / Tuberkulin )
e. Sarung tangan disposable
f. Pulpen/pensil kulit
g. Kartu rekam medis
h. Buku rekam medis
i. Bengkok
2. Persiapan Pasien :
a. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
b. Informed consent, kontrak waktu
c. Pasang sampiran
1. Jaga privasi pasien
2. Pilih lokasi injeksi yang tepat,inspeksi adanya inflamasi atau
edema pada area penyuntikan,jika memungkinkan,pilihlah
lokasi penyuntikan tiga atau empat kali dibawah antecubital.
Pelaksanaan
MEMBERIKAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

MPO/6/1/4/001 0 2/3
ARSADA
3. Dan satu telapak tangan dibawah pergelangan tangan.jika lengan
bawah tidak dapat digunakan sebagai lokasi injeksi,gunakan
punggung lengan.
4. Tempatkan klien pada posisi senyaman mungkin,rentangkan dan
beri alas pada siku dan lengan bawah (jika lokasi injeksi pada
lengan).
5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril
6. Bersihkan area penyuntikan dengan kapas alcohol,pembersihan
dimulai dari tengah area penyuntikan dengan pola
sirkuler(melingkar) keluar area penyuntikan sekitar 5 cm( 2
Inchi).biarkan mengering.
7. Tahan kapas alcohol menggunakan jari tengah dan manis dengan
tangan non dominan
8. Buka tutup jarum
9. Tahan spuit diantara jari jempol dan telunjuk dengan tangan
dominan dengan ujung jarum berada pada bagian bawah
10. Dengan tangan non dominan,regangkan kulit pada area
penyuntikan dengan jari telunjuk dan jempol
11. Masukan jarum dengan kemiringan 5-15 derajat.dengan
kedalaman kira-kira 3 mm (1/8 inchi) dibawah permukaan kulit.
12. Masukan obat secara perlahan,dalam keadaan normal akan
terasa adanya tahanan,jika tidak,dapat berarti jarum masuk
terlalu dalam dan ulangi prosedur tindakan.
13. Ketika selesai melakukan tindakan injeksi, pastikan muncul
benjolan berukuran 6mm (1/4 inchi) pada permukaan kulit
14. Cabut jarum sembari mengusapkan kapas alcohol pada area
penyuntikan
15. Jangan mengusap-usap area penyuntikan
16. Posisikan kembali klien ke posisi yang nyaman
17. Buang jarum pada tempat pembuangan jarum yang tersedia
18. Lingkari area penyuntikan dengan menggunakan pulpen ataupun
penanda yang disediakan.
UNIT TERKAIT Semua unit perawatan di RSUD ARSADA Jabar
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA LEWAT SELANG
INFUS

MPO/6/1/4/002 0 1/2
ARSADA
TETAP
PENGERTIAN Memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena
dengan melalui saluran infuse.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam Memasukan cairan
atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dengan melalui
saluran infuse.
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no… tentang Manajemen dan Penggunaan
Obat
PROSEDUR
1. Persiapan Alat 1. Obat yang akan diberikan
2. Spuit atau disposibel spuit steril
3. Desinfektan : Alcohol 70%
4. Kapas alcohol atau kassa swap
5. Perlak dan pengalas
6. Bengkok
7. Jam tangan yang ada detik
8. Alat pelindung diri : sarung tangan
9. Alat tulis, form dokumentasi atau buku catatan injeksi
1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tindakan yang akan

2. Persiapan Pasien dilakukan
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin
1. Perawat mencuci tangan
3. Pelaksanaan 2. Memakai sarung tangan bersih
3. Menyiapkan obat sesuai dengan prinsip 6 benar
4. Mengatur posisi pasien untk penyuntikan
5. Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah yang
terpasang infus
6. Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat dimasukkan.
7. Memastikan tidak ada udara pada spuit disposibel yang berisi obat*
8. Mematikan atau mengklame infuse*
9. Melakukan disinfektan pada area karet saluran infuse set pada
saluran infuse
10. Menusukkan jarum ke bagian karet saluran infuse dengan hati-hati
degan kemiringan jarum 15-45 derajat
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA LEWAT SELANG
INFUS

MPO/6/1/4/002 0 2/2
ARSADA
11. Melakukan aspirasi atau menghisap spuit disposable untuk
memastikan bahwa obat masuk ke saluran vena dengan baik. Jika saat
aspirasi terlihat darah keluar ke selang infuse maka obat siap untuk
dimasukkan*
12. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan
disposable spuit sampai obat habis
13. Mencabut jarum dari bagian karet saluran infuse dengan mendidih
kapas pada lokasi tusukan jarum tadi
14. Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi kelancaran tetesan
aliran infuse dan menghitung tetesan infue sesuai dengan instruksi
dokter
15. Membuang disposable spuit ke bengkok
16. Membereskan pasien dan mengembalikan alat – alat ke tempat semula
17. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
18. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan meliputijenis obat,
cara pemberian, dosis obat , hari/tanggal/jam dan tandatangan
UNIT TERKAIT Semua unit perawatan RSUD ARSADA Jabar
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA

MPO/6/1/4/003 0 1/2
ARSADA
TETAP
PENGERTIAN Pemberian obat injeksi intra vena adalah suatu tindakan memasukan
cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memasukan cairan
atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena.
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no…tentang Manajemen dan Penggunaan
Obat
PROSEDUR
1. Persiapan Alat 1. Bak injeksi
2. Spuit dengan jarum no.22-25
3. Kapas alkohol
4. Obat dari ampul atau vial
5. Sarung tangan bersih
6. Catatan pengobatan
7. Tourniquet
8. Bengkok
9. Perlak

1. Cuci tangan
3. Pelaksanaan 2. Ambil obat sesuai dosis
3. Pakai sarung tangan
4. Posisikan pasien nyaman dan rileks
5. Tentukan vena yang akan ditusuk (vena brachialis, vena basilika
dan vena chefalika), syarat vena: tidak bercabang, bukan bekas
tusukan, kulit tidak berbulu.
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA VENA

MPO/6/1/4/003 0 2/2
ARSADA
6. Pasang perlak di bawah area yang akan disuntik
7. Bila vena sudah ditemukan ( misal vena basilika) atur lengan lurus
dan pasang tourniquet sampai vena benar-benar dapat dilihat dan
diraba
8. Siapkan spuit yang sudah berisi obat, bila masih terdapat udara dalam
spuit, maka udara harus dikeluarkan
9. Tusukkan jarum ke dalam vena dengan posisi jarum sejajar dengan
vena dengan sudut 15-30°
10. Lakukan aspirasi dengan cara menarik plunger spuit. Bila darah sudah
terhisap lepaskan tourniquet dan dorong obat pelan-pelan ke dalam
vena
11. Setelah obat masuk vena, segera tarik spuit, usap dengan kapas
alkohol dengan sedikit menekan
12. Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman.
13. Tutup dan buang spuit, ampul/vial ditempat yang telah tersedia
(sampah medis untuk benda tajam)
14. Observasi respon pasien terhadap penyuntikan
15. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
16. Dokumentasikan prosedur (5T+1W: Tepat obat, tepat dosis, tepat
pasien, tepat waktu, tepat cara pemberian dan waspada)
17. Observasi efek samping obat (kemerahan, nyeri dan panas)
UNIT TERKAIT Semua unit perawatan dan rawat jalan di RSUD ARSADA Jabar
PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRA MUSCULAR

MPO/6/1/4/004 0 1/3
ARSADA
TETAP
PENGERTIAN Pemberian obat injeksi intra muscular adalah suatu tindakan

memasukan cairan atau obat ke dalam jaringan otot.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memasukan cairan
atau obat ke dalam jaringan otot.
Obat
PROSEDUR
1. Persiapan Alat 1. Spuit dengan jarum no.22-25
2. Jarum ukuran diameter 20-30
3. Kapas alkohol
4. Obat dari ampul atau vial (0.5 mL)
7. Bak injeksi
8. Bengkok

1. Cuci tangan
2. Ambil obat sesuai dosis
3. Pelaksanaan
3. Pakai sarung tangan
4. Area penyuntikan: tidak ada lesi, tidak terdapat infeksi, tidak
terdapat penonjolan tulang, tidak terdapat saraf dan pembuluh
darah

MPO/6/1/4/004 0 2/3
ARSADA
5. Posisikan pasien nyaman dan rileks disesuaikan dengan area
penyuntikan yang akan digunakan:
a. Ventro gluteal: posisi tengkurap atau miring dengan lutut fleksi
b. Vastus lateralis: posisi flat, supine dengan lutut sedikit fleksi
c. Dorso gluteal: posisi prone dengan lutut fleksi
d. Deltoid: posisi duduk atau berbaring dengan lengan fleksi, rileks
atau diletakkan diatas abdomen
6. Pasang perlak di bawah area yang akan disuntik
7. Lakukan Z-track dengan tangan tidak dominan
8. Bersihkan tempat penyuntikan dengan kapas alkohol dengan
mengusap secara sirkular arah keluar sekitar 5 cm
9. Letakkan kapas alkohol pada tangan non dominan.
10. Buka tutup spuit dan pegang spuit pada tangan dominan (antara ibu
jari dan telunjuk)
11. Injeksikan jarum dengan sudut 90° (vastus latralis jarum masuk
dengan kedalaman 1,5-2,5 cm; ventro gluteal jarum masuk dengan
kedalaman: 1,25- 2,5 cm; dorso gluteal jarum masuk dengan
kedalaman: 1,25-3,75 cm; deltoid jarum masuk dengan kedalaman:
1,25-2,5 cm)
12. Setelah jarum masuk ke dalam otot, pindahkan tangan non dominan
kebawah spuit (untuk memfiksasi agar posisi jarum tidak bergerak)
dan tangan dominan pindah ke bagian pengokang spuit untuk siap
mengaspirasi.
13. Aspirasi spuit untuk memastikan jarum tidak menusuk pembuluh
darah, jika tidak terdapat darah injeksikan obat tersebut dengan
kecepatan 10 detik/mL.
14. Jika terdapat darah segera cabut spuit dan ganti pada posisi
penyuntikan lainnya
15. Tarik spuit, usap dengan kapas alkohol dengan sedikit menekan

MPO/6/1/4/004 0 3/3
ARSADA
16. Kembalikan pasien pada posisi yang nyaman.
17. Tutup dan buang spuit, ampul/vial ditempat yang telah tersedia
(sampah medis untuk benda tajam)
18. Observasi respon pasien terhadap penyuntikan
19. Lepas sarung tangan masukkan kedalam larutan klorin dan cuci
tangan
20. Dokumentasikan prosedur (5T+1W: Tepat obat, tepat dosis, tepat
pasien, tepat waktu, tepat cara pemberian dan waspada)
21. Observasi efek samping obat (kemerahan, nyeri dan panas)
UNIT TERKAIT Semua unit perawatan dan rawat jalan di RSUD ARSADA Jabar
PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN

MPO/6/1/4/005 0 1/2
ARSADA
TETAP
PENGERTIAN Injeksi sub kutan adalah suatu cara memberikan obat melalui suntikan
dibawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan bagian atas
sebalah luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha sebelah kuar,
daerah dada dan sekitar umbilicus.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan obat
melalui suntikan dibawah kulit yang dapat dilakukan pada daerah lengan
bagian atas sebalah luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha
sebelah kuar, daerah dada dan sekitar umbilicus.
KEBIJAKAN Surat keputusan Direktur no…tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
PROSEDUR
1. Persiapan Alat 1. Spuit dengan jarum no.22-25
2. Jarum ukuran diameter 20-30
3. Kapas alkohol
4. Obat dari ampul atau vial (0.5 mL)
7. Bak injeksi
8. Bengkok

PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUBCUTAN

MPO/6/1/4/005 0 2/ 2
ARSADA
3. Pelaksanaan 1. Cuci tangan
2. Bebaskan daerah yang akan disuntik atau bebaskan suntikan dari
pakaian
3. Apa bila menggunakan pakaian, buka pakaian dan singsingkan
pakaian tersebut
4. Ambil obat dalam tempatnya sesuai dengan dosis yang akan
diberikan. Setelah itu tempatkan pada bak injeksi
5. Disinfeksikan area penyuntikan dengan kapas alcohol

6. Renggangkan dengan tangan kiri (daerah yang akan dilakukan
suntikan subkutan)
7. Lakuakn penusukan dengan lobang jarum menghadap keatas dengan
sudut 45 atau 90° dari permukaan kulit sesuai dengan ketebalan lemak
pasien
8. Lakukan aspirasi, bila tidak ada darah, suntikan secara perlahan-lahan
obat hingga habis
9. Tarik spuit dan tahan dengan kapas alkohol dan sepuit yang sudah
dipakai masukan kedalam bengkok.
10. Cuci tangan
11. Catat hasil pemberian, tanggal, waktu pemberian, dan jenia serta dosis
dalam catatan asuhan keperawatan
UNIT TERKAIT Semua unit perawatan dan rawat jalan RSUD ARSADA Jabar
PEMBERIAN OBAT ORAL

MPO/6/1/4/006 0 1/2
ARSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan :
TETAP Direktur RSUD ARSADA Jabar
PENGERTIAN Pemberian obat oral adalah memberikan obat dalam bentuk tablet,
kapsul, syrup melalui mulut.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan obat
melalui oral dalam bentuk tablet, kapsul, syrup melalui mulut
Obat
PROSEDUR
1. Persiapan Alat 1. Obat yang diperlukan : campuran, tablet, kapsul, powder atau
cairan
2. Penumbuk obat ( bila perlu ) jika pasien tidak bisa menelan obat
3. Gelas obat
4. Baki
5. Tissue
6. Formulir catatan pengobatan rawat inap
7. Sedotan air bila perlu
8. Kantong plastic alat kotor
1. Jelaskan tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan

2. Kontrak waktu
2. Persiapan Pasien
1. Mengecek semua obat yang diperlukan sudah tersedia di lemari
obat sebelum memberikan pada pasien
3. Pelaksanaan 2. Mengecek kembali nama pasien, obat yang diperlukan, dosis obat,
cara pemberian dan waktu pemberian obat
3. Mengecek pasien sebelum obat akan diberikan dengan
menanyakan nama dan melihat kembali identitas pasien
4. Berikan obat dengan satu gelas air
5. Anjurkan pasien untuk meminum obat sesuai dengan cara yang
telah ditentukan seperti ditelan, dikunyah atau diletakkan di bawah
lidah
PEMBERIAN OBAT ORAL

MPO/6/1/4/006 0 1/2
ARSADA
6. Jangan meninggalkan pasien sebelum selesai minum obat untuk
memastikan bahwa pasien sudah minum obat yang telah
ditentukan
7. Buat dokumentasi dengan menandatangani pada kolom 6B cara
memberikan obat
8. Mencatat obat-obat yang ditolak oleh pasien lalu laporkan ke
dokter
9. Rapikan kembali lemari obat dan peralatannya kemudian dikunci
10. Observasi catat dan laporkan bila terjadi reaksi obat serta catat
pada formulir catatan perkembangan pasien
UNIT TERKAIT Semua unit perawatan di RSUD ARSADA Jabar
9. PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
BAB I
PENGERTIAN
Menurut The Joint Commision on Accreditation of Helathcare Organization, Manajemen

Resiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit untuk
melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan resiko terjadinya cedera atau kerugian pada
pasien, personil, pengunjung dan institusi rumah sakit. Sedangkan menurut American Society for
Healthcare Risk Management, Manajemen Resiko merupakan kegiatan untuk meminimalkan
potensi bahaya kepada pasien, serta menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, karyawan
dan pengunjung. Manajemen Resiko juga ada yang memberi pengertian merupakan kerangka
kerja untuk identifikasi sistematis, penilaian, mengelola, pengobatan dan pemantauan risiko
dengan tujuan untuk mencegah atau meminimalkan kemungkinan reccurance risiko dan
konsekuensi yang terkait (Liverpool Women’s National Health System Foundation Trust).
Proses manajemen risiko adalah proses yang dilakukan untuk mengelola risiko yang
melekat pada setiap proses pelayanan di setiap bagian dan level dalam rumah sakit sehingga
mampu memberikan jaminan tercapainya tujuan dan mengurangi ketidakpastian yang melekat
pada suatu proses pelayanan yang pada akhirnya akan menciptakan kesempatan atau opportunity
secara lebih sistematis.
BAB II
RUANG LINGKUP
Standar K3RS mencakup prinsip, program dan kebijakan pelaksanaan K3RS, standar
pelayanan K3RS, standar sarana, prasarana dan peralatan K3RS, pengelolaan barang berbahaya,
standar sumber daya manusia K3RS, pembinaan, pengawasan, pencatatan dan pelaporan.
BAB III
TATA LAKSANA
Secara sistematik dilakukan pengendalian potensi bahaya serta risiko dalam proses produksi
melalui aktivitas :
1. Identifikasi bahaya
Langkah pertama manajemen risiko kesehatan di tempat kerja adalah identifikasi atau
pengenalan bahaya kesehatan. Pada tahap ini dilakukan identifikasi faktor risiko kesehatan
yang dapat tergolong fisik, kimia, biologi, ergonomik, dan psikologi yang terpajan pada
pekerja. Untuk dapat menemukan faktor risiko ini diperlukan pengamatan terhadap proses
dan simpul kegiatan produksi, bahan baku yang digunakan, bahan atau barang yang
dihasilkan termasuk hasil samping proses produksi, serta limbah yang terbentuk proses
produksi. Pada kasus terkait dengan bahan kimia, maka diperlukan: pemilikan material safety
data sheets (MSDS) untuk setiap bahan kimia yang digunakan, pengelompokan bahan kimia
menurut jenis bahan aktif yang terkandung, mengidentifikasi bahan pelarut yang digunakan,
dan bahan inert yang menyertai, termasuk efek toksiknya. Ketika ditemukan dua atau lebih
faktor risiko secara simultan, sangat mungkin berinteraksi dan menjadi lebih berbahaya atau
mungkin juga menjadi kurang berbahaya. Sebagai contoh, lingkungan kerja yang bising dan
secara bersamaan terdapat pajanan toluen, maka ketulian akibat bising akan lebih mudah
terjadi.
a. RS mengidentifikasi risiko keselamatan pasien dan karyawan
b. Menyusun pengkajian/analisis tentang bahaya fisik, biologis, kimia, dan psikologis
2. Penilaian pajanan
Proses penilaian pajanan merupakan bentuk evaluasi kualitatif dan kuantitatif terhadap pola
pajanan kelompok pekerja yang bekerja di tempat dan pekerjaan tertentu dengan jenis
pajanan risiko kesehatan yang sama. Kelompok itu dikenal juga dengan similar exposure
group (kelompok pekerja dengan pajanan yang sama). Penilaian pajanan harus memenuhi
tingkat akurasi yang adekuat dengan tidak hanya mengukur konsentrasi atau intensitas
pajanan, tetapi juga faktor lain.
Pengukuran dan pemantauan konsentrasi dan intensitas secara kuantitatif saja tidak cukup,
karena pengaruhnya terhadap kesehatan dipengaruhi oleh faktor lain itu. Faktor tersebut perlu
dipertimbangkan untuk menilai potensial faktor risiko (bahaya/hazards) yang dapat menjadi
nyata dalam situasi tertentu.
Risiko adalah probabilitas suatu bahaya menjadi nyata, yang ditentukan oleh frekuensi dan
durasi pajanan, aktivitas kerja, serta upaya yang telah dilakukan untuk pencegahan dan
pengendalian tingkat pajanan. Termasuk yang perlu diperhatikan juga adalah perilaku
bekerja, higiene perorangan, serta kebiasaan selama bekerja yang dapat meningkatkan risiko
gangguan kesehatan.
a. RS menyususn pemaparan tentang pajanan kualitatif
1) Kondisi RS
2) Kondisi setiap ruangan
3) Kegiatan yang sudah dilakukan di dalam risiko pajanan dan hasil evalasi kegiatan
pajanan
b. Rs menyusun pajanan kuantitatif
1) Indicator yang ditetapkan
2) Hasil dari penanganan pajanan (hasil pencapaian indicator)
3. Karakterisasi risiko
Tujuan langkah karakterisasi risiko adalah mengevaluasi besaran (magnitude) risiko
kesehatan pada pekerja. Dalam hal ini adalah perpaduan keparahan gangguan kesehatan yang
mungkin timbul termasuk daya toksisitas bila ada efek toksik, dengan kemungkinan
gangguan kesehatan atau efek toksik dapat terjadi sebagai konsekuensi pajanan bahaya
potensial.Karakterisasi risiko dimulai dengan mengintegrasikan informasi tentang bahaya
yang teridentifikasi (efek gangguan/toksisitas spesifik) dengan perkiraan atau pengukuran
intensitas/konsentrasi pajanan bahaya dan status kesehatan pekerja.
Terdiri dari :
a. Karakteristik risiko SDM
1) Tingkat kesehatan SDM
2) System waktu kerja SDM
3) APD SDM
b. Karakteristik risiko pasien

1) Kegawat daruratan
a) Gawat darurat
b) Gawat tidak darurat
2) Usia
3) Jenis penyakit
4) Sosial budaya
c. Karakteristik risiko gedung
1) Ketinggian gedung
2) Interior gedung
3) Konstrutur gedung
d. Karakteristik risiko alat-alat kesehatan
1) System pemeliharaan
2) Human error
3) Kalibrasi
4) Tingkat beban alat
5) Usia alkes
4. Penilaian risiko
Rincian langkah umum yang biasanya dilaksanakan dalam penilaian risiko meliputi :
a. Menentukan personil penilai
Penilai risiko dapat berasal dari intern perusahaan atau dibantu oleh petugas lain diluar
perusahaan yang berkompeten baik dalam pengetahuan, kewenangan maupun
kemampuan lainnya yang berkaitan. Tergantung dari kebutuhan, pada tempat kerja yang
luas, personil penilai dapat merupakan suatu tim yang terdiri dari beberapa orang.
b. Menentukan obyek/bagian yang akan dinilai
Obyek atau bagian yang akan dinilai dapat dibedakan menurut bagian / departemen, jenis
pekerjaan, proses produksi dan sebagainya. Penentuan obyek ini sangat membantu dalam
sistematika kerja penilai.
c. Kunjungan / Inspeksi tempat kerja

Kegiatan ini dapat dimulai melalui suatu “walk through survey / Inspection” yang bersifat
umum sampai kepada inspeksi yang lebih detail. Dalam kegiatan ini prinsip utamanya
adalah melihat, mendengar dan mencatat semua keadaan di tempat kerja baik mengenai
bagian kegiatan, proses, bahan, jumlah pekerja, kondisi lingkungan, cara kerja, teknologi
pengendalian, alat pelindung diri dan hal lain yang terkait.
d. Identifikasi potensi bahaya
Berbagai cara dapat dilakukan guna mengidentifikasi potensi bahaya di tempat kerja,
misalnya melalui :
- inspeksi / survei tempat kerja rutin
- informasi mengenai data keelakaan kerja dan penyakit, absensi
- laporan dari Panitia Pengawas Kesehatan dan Keselamatan Kerja (P2K3), supervisor
atau keluhan pekerja
- lembar data keselamatan bahan (material safety data sheet)
Selanjutnya diperlukan analisis dan penilaian terhadap potensi bahaya tersebut untuk
memprediksi langkah atau tindakan selanjutnya terutama pada kemungkinan potensi
bahaya tersebut menjadi suatu risiko.
e. Mencari informasi / data potensi bahaya
Upaya ini dapat dilakukan misalnya melalui kepustakaan, mempelajari MSDS, petunjuk
teknis, standar, pengalaman atau informasi lain yang relevan.
f. Analisis Risiko
Dalam kegiatan ini, semua jenis resiko, akibat yang bisa terjadi, tingkat keparahan,
frekuensi kejadian, cara pencegahannya, atau rencana tindakan untuk mengatasi risiko
tersebut dibahas secara rinci dan dicatat selengkap mungkin. Ketidaksempurnaan dapat
juga terjadi, namun melalui upaya sitematik, perbaikan senantiasa akan diperoleh.
g. Evaluasi risiko
Memprediksi tingkat risiko melalui evaluasi yang akurat merupakan langkah yang sangat
menentukan dalam rangkaian penilaian risiko. Kualifikasi dan kuantifikasi risiko,
dikembangkan dalam proses tersebut. Konsultasi dan nasehat dari para ahli seringkali
dibutuhkan pada tahap analisis dan evaluasi risiko.
h. Menentukan langkah pengendalian

Apabila dari hasil evaluasi menunjukan adanya risiko membahayakan bagi kelangsungan
kerja maupun kesehatan dan keselamatan pekerja perlu ditentukan langkah pengendalian
yang dipilih.
- Memilih teknologi pengendalian seperti eliminasi, substitusi, isolasi, engineering
control, pengendalian administratif, pelindung peralatan/mesin atau pelindung diri.
- Menyusun program pelatihan guna meningkatka pengetahuan dan pemahaman
berkaitan dengan risiko.
- Menentukan upaya monitoring terhadap lingkungan / tempat kerja.
- Menentukan perlu atau tidaknya survailans kesehatan kerja melalui pengujian
kesehatan berkala, pemantauan biomedik, audiometri dan lain-lain.
- Menyelenggarakan prosedur tanggap darurat / emergensi dan pertolongan pertama
sesuai dengan kebutuhan.
i. Menyusun pencatatan / pelaporan
Seluruh kegiatan yang dilakukan dalam penilaian risiko harus dicatat dan disusun sebagai
bahan pelaporan secara tertulis. Format yang digunakan dapatdisusun sesuai dengan
kondisi yang ada.
j. Mengkaji ulang penelitian
Pengkajian ulang perlu senantiasa dilakukan dalam periode tertentu atau bila terdapat
perubahan dalam proses produksi, kemajuan teknologi, pengembangan informasi terbaru
dan sebagainya, guna perbaikan berkelanjutan penilaian risiko tersebut.
5. Pengendalian risiko untuk mencegah atau mengurangi kerugian

Pengendalian risiko ditujukan untuk mencegah terjadinya pajanan bahaya kesehatan, atau
menurunkan tingkat pajanan sampai pada tingkat yang dapat diterima (acceptable level).
Pengendalian dapat dilakukan dengan berbagai cara, tergantung keadaan pada saat tersebut.
Hirarki yang disarankan dalam pengendalian secara umum adalah; pengendalian secara
teknis, pengendalian secara administratif, dan yang terakhir adalah penggunaan alat
pelindung diri (personal protective equipment).
Pada kasus pajanan kimia maka hirarki yang disarankan adalah: substitusi bahan yang
berbahaya dengan yang tidak atau kurang berbahaya, pengendalian teknik seperti
penyempurnaan ventilasi, perbaikan prosedur kerja dengan tujuan menurunkan pajanan, dan
penggunaan alat pelindung diri.
6. Pemantauan dan peninjauan ulang
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Format identifikasi
2. Format penilaian
3. Susunan kepanitiaan bencana
4. SPO tentang pemantauan dan peninjauan ulang
1. Format Identifikasi
PENGKAJIAN IDENTIFIKASI BAHAYA POTENSIAL
RS ARSADA JAWA BARAT
No Faktor Risiko Kejadian
1. Bahaya Fisik Radiasi Pengion □ Ada □ Tidak ada
Radiasi Non Pengion □ Ada □ Tidak ada
Suhu □ Panas □ Dingin □ Normal
Kebisingan □ Ada □ Tidak ada
Getaran □ Ada □ Tidak ada
Pencahayaan □ Cukup □ Tidak cukup
2. Bahaya Kimia Ethilene Oxide □ Ada □ Tidak ada
Formaldehyde □ Ada □ Tidak ada
Glutaraidehyde □ Ada □ Tidak ada
Ether □ Ada □ Tidak ada
Halothane □ Ada □ Tidak ada
Etrane □ Ada □ Tidak ada
Mercury □ Ada □ Tidak ada
Chlorine □ Ada □ Tidak ada
Alkazam □ Ada □ Tidak ada
Detergent □ Ada □ Tidak ada
3. Bahaya Biologis Hepatitis B □ Ada □ Tidak ada

Hepatitis C □ Ada □ Tidak ada
Influenza □ Ada □ Tidak ada
HIV □ Ada □ Tidak ada
S. Saphrophyticus □ Ada □ Tidak ada
Bacillus sp □ Ada □ Tidak ada
Porionibacterium sp □ Ada □ Tidak ada
H. Influenzae □ Ada □ Tidak ada
S. Pneumoniae □ Ada □ Tidak ada
N. Menginitidis □ Ada □ Tidak ada
B. Streptococcus □ Ada □ Tidak ada
Pseudomonas □ Ada □ Tidak ada
Candida □ Ada □ Tidak ada
S. Scabies □ Ada □ Tidak ada
4. Bahaya Posisi kerja statis □ Ada □ Tidak ada

Ergonomi
Angkat-angkut pasien □ Ada □ Tidak ada
Membungkuk □ Ada □ Tidak ada
Menarik □ Ada □ Tidak ada
Mendorong □ Ada □ Tidak ada
5. Bahaya Kerja shift □ Ada □ Tidak ada

Psikososial
Stress beban kerja □ Ada □ Tidak ada
Hubungan kerja □ Ada □ Tidak ada
Post Traumatik □ Ada □ Tidak ada
7. Bahaya Mekanik Terjepit □ Ada □ Tidak ada

Terpotong □ Ada □ Tidak ada
Terpotong □ Ada □ Tidak ada
Tergulung □ Ada □ Tidak ada
Tersayat □ Ada □ Tidak ada
Tertusuk benda tajam □ Ada □ Tidak ada
8. Bahaya Listrik Sengatan listrik □ Ada □ Tidak ada

Hubungan arus □ Ada □ Tidak ada
pendek
Kebakaran □ Ada □ Tidak ada
Petir □ Ada □ Tidak ada
Listrik statis □ Ada □ Tidak ada
9. Kecelakaan Kecelakaan benda □ Ada □ Tidak ada

tajam
10. Limbah RS Limbah medis (jarum, □ Ada □ Tidak ada

ampul, vial, plabot)
Limbah non medis □ Ada □ Tidak ada

Limbah infeksius □ Ada □ Tidak ada
(darah, nanah, droplet,
liur, sputum)
KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Bandung, 14 Maret 2013

Panitia K3RS Arsada
2. Format Penilaian
STANDAR TEKNIS SARANA
N Sarana Indikator Presentasi

o
1. Lokasi Mudah dijangkau □ Ya □ Tidak

Pencemaran □ Ada □ Tidak
Banjir □ Ada □ Tidak
Dekat rel kereta api □ Ya □ Tidak
Dekat bongkar muat barang □ Ya □ Tidak
Dekat tempat bermain anak □ Ya □ Tidak
Dekat pabrik industry □ Ya □ Tidak
Dekat limbah pabrik □ Ya □ Tidak
2. Bangunan Ruang perawatan bayi min : 2m2/TT □ Ya □ Tidak

Ruang isolasi bayi min : 3,5 m2/TT □ Ya □ Tidak
Ruang perawatan dewasa/anak : 4,5 m2/TT □ Ya □ Tidak
Ruang isolasi dewasa/anak : 6 m2/TT □ Ya □ Tidak
Ruang periksa : 3x3 m2 □ Ya □ Tidak
Ruang tindakan : 3x4 m2 □ Ya □ Tidak
Ruang tunggu : 6x6 m2 □ Ya □ Tidak
Ruang utilitas : 3x3 m2 □ Ya □ Tidak
Rasio TT:KM = 10:1 □ Ya □ Tidak
Bebas serangga dan tikus □ Ya □ Tidak
Kadar debu max 150 µg/m3/24 jam □ Ya □ Tidak
Berbau □ Ya □ Tidak
Pencahayaan 100-200 lux □ Ya □ Tidak
Suhu ruang AC 26-27oC □ Ya □ Tidak
Suhu ruang ruang tanpa AC : sirkulasi baik □ Ya □ Tidak
Kelembaban ruang AC 40-50% □ Ya □ Tidak
Kelembaban ruang tanpa AC ambient □ Ya □ Tidak
Kebisingan <45 dBA □ Ya □ Tidak
3. Lantai Bahan kuat □ Ya □ Tidak

Kedap air □ Ya □ Tidak
Rata □ Ya □ Tidak
Licin □ Ya □ Tidak
Mudah dibersihkan □ Ya □ Tidak
Warna terang □ Ya □ Tidak
Kemiringan lantai cukup □ Ya □ Tidak
Genangan air □ Ya □ Tidak
Ruang operasi : berpori/berlubang □ Ya □ Tidak
Mudah terbakar □ Ya □ Tidak
Bahan vinyl anti elektrostatik □ Ya □ Tidak
4. Dinding Warna terang □ Ya □ Tidak

Cat luntur □ Ya □ Tidak
Cat mengandung logam berat □ Ya □ Tidak
Sudut membentuk konus (tidak membentuk siku) □ Ya □ Tidak
Bahan kuat □ Ya □ Tidak
Radiologi : dilapisi PB minimal 2 mm □ Ya □ Tidak
Radiologi : dilapisi kaca anti radiasi □ Ya □ Tidak
Lab : dinding dari porcelain 1,5m dari lantai □ Ya □ Tidak
5. Pintu / Pintu tinggi min : 270 cm □ Ya □ Tidak

jendela
Pintu lebar min : 120 cm □ Ya □ Tidak
Pintu dapat dibuka dari luar □ Ya □ Tidak
Pintu darurat : menggunakan pegangan panc handle □ Ya □ Tidak
Pintu darurat : penutup otomatis □ Ya □ Tidak
Pintu darurat : membuka kearah evakuasi □ Ya □ Tidak
Pintu darurat : bahan tahan api min 2 jam □ Ya □ Tidak
Ambang bawah jendela min 1 m dari lantai □ Ya □ Tidak
OK : pintu terdiri dari 2 daun □ Ya □ Tidak
OK : pintu dapat menutup sendiri □ Ya □ Tidak
Radiologi : terdiri dari 2 daun pintu dilapisi PB min: □ Ya □ Tidak
2 mm
Radiologi : terdapat lampu merah tanda bahaya □ Ya □ Tidak
radiasi
Radiologi : terpasang jendela kaca anti radiasi □ Ya □ Tidak
6. Plavon Rangka kuat □ Ya □ Tidak

Anti rayap □ Ya □ Tidak
Berwarna terang □ Ya □ Tidak
Berbahan asbes □ Ya □ Tidak
Langit-langit tinggi min : 2,8 m dari lantai □ Ya □ Tidak
Langit-langit menggunakan cat anti jamur □ Ya □ Tidak
OK : disediakan gantungan lampu bedah dengan □ Ya □ Tidak
profil baja double INP 20 yang dipasang sebelum
pemasangan langit-langit
7. Ventilasi Terdapat sirkulasi udara □ Ya □ Tidak

Luas minimal 15% dari luas lantai □ Ya □ Tidak
OK : menggunakan ventilasi kombinasi antara fan, □ Ya □ Tidak
exhauster dan AC dengan tekanan positif
AC dilengkapi dengan filter bakteri □ Ya □ Tidak
8. Atap Kuat □ Ya □ Tidak

Bocor □ Ya □ Tidak
Menjadi sarang serangga, tikus/binatang lain □ Ya □ Tidak
Tinggi > 10 m menggunakan penangkal petir □ Ya □ Tidak
9. Sanitasi Bahan Closet:

Kualitas □ Baik □ Tidak
Cacat □ Ya □ Tidak
Bahan Urinoar:
Kualitas □ Baik □ Tidak
Pemasangan Urinoar:
Ditempel di dinding □ Ya □ Tidak
Kuat □ Ya □ Tidak
Fungsi □ Ya □ Tidak
Bahan Wastafel :
Kualitas □ Ya □ Tidak
Pemasangan wastafel :
Tegak lurus dengan dinding □ Ya □ Tidak
Tidak bau □ Ya □ Tidak
Dilengkapi disinfektan □ Ya □ Tidak
Dilengkapi tissue □ Ya □ Tidak
Bahan Bak mandi:
Kualitas □ Ya □ Tidak
Berujung lancip □ Ya □ Tidak
Terdapat sarang nyamuk □ Ya □ Tidak
Rasio Pekerja:toilet = 20:1 □ Ya □ Tidak
Air lancar dan jumlah cukup □ Ya □ Tidak
10 Air bersih Kapasitas reservoir 250-500 L/TT □ Ya □ Tidak

.
PAM / sumur artesis □ Ya □ Tidak
Pemeriksaan air bersih secara berkala □ Ya □ Tidak
Dapat digunakan sebagai sumber air dalam □ Ya □ Tidak
penanggulangan kebakaran
11 Pemipaan System menggunakan kode warna (biru untuk air □ Ya □ Tidak

. bersih, merah untuk kebakaran)
Pipa tidak bersilangan dengan pipa air kotor □ Ya □ Tidak
Instalasi pemipaan tidak berdekatan dengan instalasi □ Ya □ Tidak
listrik
12 Saluran Bahan kuat □ Ya □ Tidak

. (drainage)
Kualitas baik □ Ya □ Tidak
Kemiringan cukup □ Ya □ Tidak
Saluran air hujan tertutup □ Ya □ Tidak
Saluran air hujan dilengkapi bak control dalam jarak □ Ya □ Tidak

tertentu
Bak control dilengkapi penutup di tiap sudut □ Ya □ Tidak

pertemuan
Berfungsi baik □ Ya □ Tidak
13 Jalur Kemiringan rata-rata 10-15O □ Ya □ Tidak

. melandai /
lereng Dilengkapi pegangan rambatan □ Ya □ Tidak
Ketinggian 80 cm □ Ya □ Tidak
Jalur 1 arah utuk evakuasi, lebar min : 140 cm □ Ya □ Tidak
Koridor 2 arah, lebar min : 240 cm □ Ya □ Tidak
Area awal dan akhir bebas dan datar □ Ya □ Tidak
Mudah untuk berputar □ Ya □ Tidak
Tidak licin □ Ya □ Tidak
Dilengkapi lampu penerangan darurat □ Ya □ Tidak

14 Tangga Jalan searah, lebar min : 120 cm □ Ya □ Tidak
.
Jalan 2 arah, lebar min : 160 cm □ Ya □ Tidak
Lebar injakan min : 28 cm □ Ya □ Tidak
Tinggi injakan max : 21 cm □ Ya □ Tidak
Tidak berbentuk bulat / spiral □ Ya □ Tidak
Kemiringan injakan < 90O □ Ya □ Tidak
Dilengkapi pegangan, ketinggian 60-80 cm dari lantai □ Ya □ Tidak
Tangga di luar bangunan terdapat penutup, tidak kena □ Ya □ Tidak
air hujan
15 Jalur pejalan Tersedia jalur kursi roda, permukaan keras / stabil, □ Ya □ Tidak
. kaki kuat, tidak licin
Tidak ada sambungan / gundukan permukaan □ Ya □ Tidak
Kemiringan 7o □ Ya □ Tidak
Tiap jarak 9 m ada border □ Ya □ Tidak
Drainase searah jalur □ Ya □ Tidak
Untuk jalur searah ukuran min : 120 cm □ Ya □ Tidak
Untuk jalur dua arah ukuran min : 160 cm □ Ya □ Tidak
Tepi jalur pasang pengaman □ Ya □ Tidak
16 Area parkir Tertata dengan baik □ Ya □ Tidak

.
Untuk penyandang cacat disedikan ramp trotoar □ Ya □ Tidak
Parkir basement dilengkapi dengan exhauster □ Ya □ Tidak
Dilengkapi penunjuk arah □ Ya □ Tidak
Tempat sampah □ Ya □ Tidak
Alat pemadam kebakaran □ Ya □ Tidak
17 Pemandangan Akses jalan lancar dengan rambu-rambu yang jelas □ Ya □ Tidak
. : jalan, taman
Saluran pembuangan yang melewati jalan tertutup □ Ya □ Tidak
dan tidak bau
Tanaman tertata baik dan tidak menutupi rambu- □ Ya □ Tidak
rambu
Jalan dalam area RS pada kedua tepi dilengkapi □ Ya □ Tidak
kansten
Tersedia area untuk berkumpul (public corner) □ Ya □ Tidak
Pintu gerbang masuk dan keluar berbeda □ Ya □ Tidak
Pintu gerbang dilengkapi gardu jaga □ Ya □ Tidak
Papan nama RS rapih, kuat, jelas, mudah dibaca, □ Ya □ Tidak
dipampang di depan RS
Taman tertata rapi, terpelihara, indah, sejuk, nyaman □ Ya □ Tidak
KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Panitia K3RS Arsada
STANDAR TEKNIS PRASARANA
No Prasarana Indikator Presentasi
1. Penyediaan Daya listrik min : 1000 KVA □ Ya □ Tidak

listrik Memiliki system jaringan listrik sendiri □ Ya □ Tidak
Kapasitas dan instalasi listrik memenuhi standar □ Ya □ Tidak

PUIL
OK, ICU, ICCU menggunakan system catur daya □ Ya □ Tidak

cadangan otomatis 2 lapis (generator dan UPS)
Ruang UPS min : 2x3 m2 dan diberi pendingin □ Ya □ Tidak

ruangan
Kapasitas generator min : 40% dari daya terpasang □ Ya □ Tidak

dan dilengkapi AMF dan ATS system
Grounding system harus terpisah antara grounding □ Ya □ Tidak

panel gedung dan panel alat
Nilai grounding peralatan tidak < 0,2 Ohm □ Ya □ Tidak
2. Instalasi □ Ya □ Tidak
penangkal
petir
3. Pencegahan Tersedia APAR □ Ya □ Tidak

dan Hydrant terpasang □ Ya □ Tidak
penaggulangan
Tersedia dan tercukupi air untuk pemadam □ Ya □ Tidak
kebakaran
kebakaran
Alat penyemprot air jumlahnya memenuhi □ Ya □ Tidak

kebutuhan luas area
Tersedia koneksi Siamese □ Ya □ Tidak
Tersedia pompa hidran dengan generator cadangan □ Ya □ Tidak
Tersedia instalasi alarm kebakaran otomatis □ Ya □ Tidak

4. System Tersedia saluran telepon internal dan eksternal □ Ya □ Tidak
komunikasi Saluran telepon berfungsi baik □ Ya □ Tidak
Tersedia saluran telepon khusus untuk keadaan □ Ya □ Tidak

darurat (untuk UGD, sentral telepon, posko tanggap
darurat)
Instalasi kabel terpasang rapi, aman, berfungsi □ Ya □ Tidak

dengan baik
Tersedia komunikasi lain (HT, paging system dan □ Ya □ Tidak

alarm)
Tersedia system panggilan perawat (nurse call) dan □ Ya □ Tidak

berfungsi dengan baik
Tersedia system tata suara pusat (central sound □ Ya □ Tidak

system)
Tersedia peralatan pemantau keamanan / CCTV □ Ya □ Tidak
5. Gas medis Tersedinya gas medis dengan system sentral / tabung □ Ya □ Tidak
Terpasang sentra gas medis dengan system jaringan □ Ya □ Tidak

dan outlet
Fungsi baik □ Ya □ Tidak
Sentra gas dilengkapi dengan alarm □ Ya □ Tidak
Tersedia pengisap (suction pump) pada jaringan □ Ya □ Tidak

sentral gas medis
Kapasitas sentral gas medis sesuai dengan kebutuhan □ Ya □ Tidak
Kelengkapan berupa O2, NO2, gas tekan dan vakum □ Ya □ Tidak
6. Limbah cair Tersedianya instalasi pengolahan air limbah (IPAL) □ Ya □ Tidak

dengan perijinannya
7. Limbah padat Tersedianya container penampungan limbah sesuai □ Ya □ Tidak

criteria limbah
Tersedia incinerator, terpelihara, berfungsi dengan □ Ya □ Tidak
baik
Tersedia tempat pembungan limbah padat sementra, □ Ya □ Tidak
tertutup, berfungsi dengan baik
KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Panitia K3RS Arsada
STANDAR PERALATAN RUMAH SAKIT
No Indikator Presentasi
1. Memiliki perijinan □ Ya □ Tidak
2. Diuji dan dikalibrasi secara berkala oleh balai pengujian fasilitas □ Ya □ Tidak
kesehatan dan institusi pengujian fasilitas kesehatan dan berwenang
3. Tersertifikasi badan atau lembaga terkait □ Ya □ Tidak
4. Peralatan yang menggunakan sinar pengion memenuhi ketentuan dan □ Ya □ Tidak

diawasi oleh lembaga yang berwenang
5. Penggunaan peralatan medis dan non medis di RS dilakukan sesuai □ Ya □ Tidak

dengan indikasi medis pasien
6. Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan RS dilkukan oleh etugas □ Ya □ Tidak

yang mempunyai kompetensi di bidangnya
7. Pemeliharaan peralatan didokumentasi dan dievaluasi secara berkala □ Ya □ Tidak

dan berkesinambungan
KESIMPULAN
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………............................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Panitia K3RS Arsada
Formulir Laporan Rekapitulasi Semester (6 bulan) Kesehatan Keja
FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN)
PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Nama Rumah Sakit : Provinsi :

……………………………… …………………………………
………………… ………………….
Alamat / Lokasi : Tahun :
……………………………… …………………………………
………………… ………………….
Kabupaten / Kota :
………………………………
…………………
Periode Bulan :
………………………………
…………………
No Uraian Jumlah Keterangan
1. SDM Rumah Sakit
2. SDM Rumah Sakit yang:

a. Berpendidikan formal Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
b. Sudah dilatih tentang Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
c. Sudah dilatih tentang Diagnosis PAK
3. Kasus kebakaran/peledakan akibat bahan kimia, dll
4. Pelatihan internal K3 yang dilaksanakan
5. Pemantauan keselamatan kerja
6. Promosi kesehatan dan keselamatan kerja bagi SDM RS,

pasien dan pengunjung/pengantar pasien
7. Pemantauan kesehatan lingkungan kerja dan
pengendalian bahaya di tempat kerja (setiap unit kerja di
RS)
8. Pamantauan APD (jenis, jumlah, kondisi dan

penggunaannya)
9. Pembinaan dan pengawasan terhadap kantin dan

pengelolaan makanan di RS
Keterangan :
 Dilaporkan 6 bulan sekali

- Periode Januari – Juni dilaporkan pada bulan Juli
- Periode Juli – Desember dilaporkan pada Januari
 Baris ke-4 pada kolom jumlah diisi “beberapa kali diadakan” pada kolom keterangan diisi
“jenis pelatihan dll, serta informasi lain yang diperlukan
“tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.
“sasarannya siapa dll, serta informasi lain yang diperlukan.
“tempat pemantauan dll, serta informasi lain yang diperlukan.
“tempat pemantauannya, serta informasi lain yang diperlukan.
“bentuk pembinaannya, pengawasannya dimana dll, serta informasi lain yang diperlukan.
Mengetahui .....…….………………, ………………………

Direktur ………................................... Pengelola Program K3RS
……………………………………………………..
……………………………………………………… ……………………………………………………
.
NIP ………………………………………...………. NIP ……………………...…………………………
Formulir Laporan Bulanan Kesehatan SDM Rumah Sakit dan Pekerja Luar Rumah Sakit
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN SDM-RS DAN PEKERJA LUAR RS
Nama Rumah : Tahun :

Sakit …………………………… ……………………………
……………… ………………
Alamat / Lokasi :
……………………………
………………
Kabupaten / : Provinsi :
Kota …………………………… ……………………………
……………… ………………
Bulan Pelaporan :
……………………………
………………
No Uraian Jumlah Keterangan
1. SDM-RS dan pekerja luar RS yang sakit yang dilayani :
a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS
2. Kasus penyakit umum pada :

a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS
3. 5 (lima) jenis penyakit yang terbanyak pada :

a. SDM-RS





b. Pekerja Luar RS





4. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada :
a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS
5. Kasus penyakit akibat kerja pada:

a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS
6. Kasus kecelakaan akibat kerja pada :

a. SDM-RS
b. Pekerja luar RS
7. Kasus kejadian nyaris celaka (near miss) dan celaka
8. Angka absensi SDM-RS (orang)
9. Pemeriksaan kesehatan SDM-RS :*

a. Pemeriksaan awal
b. Pemeriksaan berkala
c. Pemeriksaan khusus
10. Cakupan pemeriksaan kesehatan (MCU) SDM-RS (%)
Keterangan :
 SDM-RS : Sumber Daya Manusia – Rumah Sakit
 Pelaporan dari Rumah Sakit yang bersangkutan
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
 * = diisi jika ada, pada kolom keterangan agar diisi hasil pemeriksaan : tidak ada kelainan
atau ada kelainan.
Selanjutnya jika ada yang menderita penyakit akibat kerja atau diduga menderita
penyakit akibat kerja supaya disebutkan jumlahnya dan jenisnya penyakit akibat kerja
tersebut.
 Baris 10 (sepuluh), agar diisi dalam bentuk prosentase yakti jumlah SDM-RS yang
diperiksa dibagi dengan jumlah seluhun SDM-RS, dan dikali 100%.
Mengetahui .....…….………………, ………………………

Direktur ………................................... Pengelola Program K3RS
……………………………………………………..
……………………………………………………… ……………………………………………………
.
NIP ………………………………………………. NIP ………………………………………………
3. Susunan Kepanitiaan Bencana
KETUA
SEKRETARIS
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

I II III
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
4. SPO tentang Pemantauan dan Peninjauan Ulang
PEMANTAUAN DAN PENINJAUAN ULANG

1
ARSADA
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam memantau dan meninjau ulang hasil kajian dan
evaluasi yang dilakukan oleh panitia K3RS.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam memantau dan meninjau ulang hasil kajian dan
evaluasi yang dilakukan oleh panitia K3RS
KEBIJAKAN SK Direktur no tentang
PROSEDUR 1. Tim K3RS melakukan pengecekan ulang atas hasil kajian yang sudah
dilakukan dengan cara :
a. Lakukan pengecekan per point
b. Bila ada yang kurang data dilengkapi
c. Bila data dinyatakan lengkap tanda tangani lembaran kajian tersebut
2. Tim K3RS menyerahkan kajian tersebut kepada sekretaris K3RS
3. Tim K3RS menyampaikan kepada ketua K3RS untuk dilakukan
pembahasan
4. Tim K3RS membahas hasil kajian dan mencari solusi pemecahan masalah
5. Tim K3RS melaporkan kepada direktur tentang solusi pemecahan masalah
terhadap manajemen resiko yang terjadi di rumah sakit
UNIT Tim K3RS ARSADA Jabar
TERKAIT
11. PANDUAN IT SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan di dalam system manajemen rumah sakit di mulai dari memasukan data
pasien, data dokter/paramedic yang mlakukan tindakan pelayanan, pembiayaan dari setiap
masing-masing tindakan, renumerasi, system laporan rumah sakit, analisis laporan rumah sakit.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang rekam medic, rawat inap, rawat jalan, IGD, keuangan, administrasi manajemen
rumah sakit.
BAB III
TATALAKSANA
A. Data Pasien
1. Data pasien dimasukan sesuai dengan software yang tersedia di bagian halaman awal di
rekam medic
2. Isi sesuai dengan software yang ada dengan menanyakan kepada pasien di dalam poses
pendaftaran
3. Bila pasien lama yang telah memiliki kartu pasien elektronik maka kartu dimasukan ke
dalam perangkat computer
4. Data pasien tersebut merupakan riwayat pengobatan di rumah sakit yang dimiliki oleh
rumah sakit tersebut.
B. Tindakan dokter dan paramedic
1. Pelaksana pengisi SIM RS mengisi setiap tindakan yang dilakukan oleh

dokter/perawat/bidan/petugas penunjang medic dan profesi lainnya di dalam tim
pelayanan rumah sakit
2. Pelaksana pengisi SIM RS memasukan data sesuai dengan format yang ada di software
tersebut tentang tindakan yang diberikan petugas kepada pasien
C. Pembiayaan tindakan
1. Petugas SIM RS menghitung tindakan-tindakan yang sudah diberikan kepada pasien
2. Bila pasien pulang rekapan diberikan kepada pasien untuk pembayaran di kasir
3. Petugas kasir kroscheck data pasien tersebut dalam software dan bila cocok serta dibayar
oleh pasien dikeluarkan kwitansi sesuai dengan pembayaran pasien tersebut.
D. Renumerasi
1. Petugas SIM RS yang membidangi renumerasi mlakukan rekapitulasi data atas tindakan-
tindakan yang dilakukan baik oleh dokter, perawat, bidan maupun petugas penunjang
lainnya
2. Petugas mengkroscheck scoring data tiap-tiap pegawai bila terdapat kenaikan scoring
atau pengurangan scoring diakibatkan tidak masuk kerja
3. Petugas memasukn data jumlah uang yang tersedia dan pembagian esuai dengan scoring
dari masing-masing pegawai
4. Petugas menyerahkan data tersebut kepada tim jasa
E. Sistem laporan rumah sakit
1. Data laporan rumah sakit terdiri dari:
a. Jumlah pasien
b. BOR
c. TOI
d. Jumlah angka kematian pasien
e. Julah angka kelahiran pasien
f. Jenis penyakit
2. Petugas membuat laporan kepada direktur melalui manajemen rumah sakit
F. Analisis laporan rumah sakit
1. Manajemen rumah sakit melakukan analisis terhadap laporan tersebut
2. Manajemen membuat perencanaan tindak lanjut atas hasil laporan tersebut
3. Manajemen melakukan evaluasi atas tindakan yang sudah dilakukan
BAB IV
DOKUMENTASI
1. SPO pendaftaran
2. SPO data pasien
3. SPO memasukan ID card pasien
4. SPO pengisian tindakan dalam software
5. SPO mengituhng pembiayaan tindakan
6. SPO pengisian renumerasi
7. SPO pembuatan laporan SIM RS
8. SPO analisis laporan rumah sakit

1. SPO Pendaftaran
PENDAFTARAN PASIEN BARU
No.Dokumen No Revisi Halaman

ARSADA PMKP/4/1/1/001 1
PENGERTIAN Menerima pasien yang baru masuk rumah sakit untuk dirawat atau dilakukan
tindakan sesuai yang berlaku sehingga pasien segera memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam menerima pasien baru untuk dirawat atau dilakukan
tindakan sehingga segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan.
PROSEDUR 1. Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah.

2. Bila pasien dapat berdiri, ukur berat badan sebelum penderita dibaringkan.
3. Selanjutnya lakukan pengkajian data melalui anamnese dan pemeriksaan
fisik.
4. Laporan pasien pada penanggung jawab ruangan.
5. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tata tertib yang berlaku di
Rumah Sakit serta orientasi keadaan ruangan/fasilitas yang ada.
6. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik dan catatan
perawatan pasien.
7. Memberitahukan prosedur perawatan/tindakan yang segera dilakukan.
Unit rawat inap dan rawat jalan, pendaftaran RSUD ARSADA Jabar
UNIT
TERKAIT
2. SPO Data Pasien
DATA PASIEN
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam mengecek data pasien baru dan lama di SIM-
RS.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam mengecek data pasien baru dan lama di SIM-RS
PROSEDUR 1. Pasien baru

a. Buka / klik password
b. Buka / klik menu data pasien baru
c. Buka / klik tulis huruf awal nama pasien yang dimaksud
d. Arahkan kursor ke nama yang dimaksud lalu tekan ENTER
2. Pasien Lama
a. Buka / klik password
b. Buka / klik menu data pasien baru
c. Buka / klik tulis huruf awal nama pasien yang dimaksud
d. Arahkan kursor ke nama yang dimaksud lalu tekan ENTER
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
3. SPO Memasukan ID Card Pasien
MEMASUKAN ID CARD PASIEN
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam memasukan ID Card pasien ke dalam
computer SIM-RS.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam memasukan ID Card pasien ke dalam computer SIM-
RS.
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

2. Petugas menanyakan ID Card pada pasien tersebut
3. Petugas menyiapkan komputer SIM-RS ( SIM-RS siap pakai )
4. Petugas memasukan ID Card ke dalam SIM-RS
5. Petugas membuka ID Card tersebut
6. Setelah ID Card terbaca oleh SIM-RS dan data sudah diperoleh ID Card
dilepas kembali dari SIM-RS
7. Petugas menyerahkan kembali ID Card ke pasien tersebut.
8. Petugas mengarahkan pada pelayanan yang dituju oleh pasien tersebut.
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
4. SPO pengisian tindakan dalam software
PENGISIAN TINDAKAN DALAM SOFTWARE
ARSADA
PMKP/4/1/1/004 1
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam pengisian software data tindakan yang sudah
dilakukan oleh petugas dokter, perawat, bidan, dan petugas penunjang medic.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam pengisian software data tindakan yang sudah
dilakukan oleh petugas dokter, perawat, bidan, dan petugas penunjang medic.
PROSEDUR 1. Petugas setelah melakukan tindakan langsung mengisikan data tindakan :

a. Ketik password
b. Buka menu tentang tindakan pasien
c. Klik nama pasien dan nomor medrec
d. Klik ENTER nama pasien yang dimaksud
e. Masukkan data tindakan yang sudah dilakukan sesuai dengan profesi
yang melakukannya.
2. Petugas melakukan SAVE bila data sudah masuk
3. Petugas merapihkan kembali komputer / SIM – RS di ruangan.
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
5. SPO Mengitung Pembiayaan Tindakan
MENGHITUNG PEMBIAYAAN TINDAKAN
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam menghitung pembiayaan tindakan yang
dilakukan oleh bagian keuangan untuk penagihan kepada pasien/keluarga
pasien.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam menghitung pembiayaan tindakan yang dilakukan
oleh bagian keuangan untuk penagihan kepada pasien/keluarga pasien.
PROSEDUR 1. Petugas keuangan memasukan password

2. Petugas membuka MENU tentang tindakan yang sudah dilakukan kepada
pasien tersebut
3. Blok tindakan yang sudah dilakukan
4. Klik ENTER memasukan rumus penjumlahan
5. Setelah diperoleh hasil penjumlahan petugas print data tersebut dan
diserahkan kepada pasien jumlah uang yang harus dibayar
6. Setelah dibayar oleh pasien petugas keuangan membubuhkan stempel tanda
lunas dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
6. SPO Pengisian Renumerasi
PENGISIAN RENUMERASI
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam mengisi renumerasi / pembagian jasa bagi
karyawan dan karyawati di rumah sakit.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam mengisi renumerasi / pembagian jasa bagi karyawan
dan karyawati di rumah sakit.
PROSEDUR 1. Petugas memasukan password

2. Petugas membuka MENU tentang renumerasi
3. Petugas melihat data tindakan yang dilakukan oleh masing-masing
petugas sesuai dengan profesinya.
4. Petugas mengecek nama-nama yang pada bulan tersebut
mempengaruhi skoring penilaian ( tidak masuk, kenaikan pangkat, cuti
dst )
5. Bila sudah sesuai data di print sesuai dengan namanya masing-masing
6. Data renumerasi diberikan kepada tim jasa/bank yang sudah ditunjuk
( MOU )
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
7. SPO Pembuatan Laporan SIM RS
PEMBUATAN LAPORAN SIM-RS
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam membuat laporan dengan menggunakan SIM-
RS untuk dikirimkan kepada direktur, dinas kesehatan, dan kemenkes.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam membuat laporan dengan menggunakan SIM-RS
untuk dikirimkan kepada direktur, dinas kesehatan, dan kemenkes
PROSEDUR 1. Petugas membuka password

2. Petugas membuka MENU tentang laporan
3. Petugas mengisi data berdasarkan dari file data pasien, tindakan yang
dilakukan kepada pasien
4. Petugas mengisi data laporan yang dibutuhkan di dalam file laporan
tersebut
5. Petugas setelah mengisi laporan dikirim lewat email / internet ke dinas
kesehatan kabupaten kota dan provinsi serta kemenkes.
6. Petugas print laporan untuk diberikan kepada direktur.
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
8. SPO Analisis Laporan Rumah Sakit

ANALISIS LAPORAN RUMAH SAKIT
PENGERTIAN Adalah suatu kegiatan di dalam melakukan analisis laporan yang diberikan
dari rekam medic / SIM – RS untuk ditindak lanjuti strategi penanganan.
TUJUAN Sebagai acuan di dalam melakukan analisis laporan yang diberikan dari
rekam medic / SIM – RS untuk ditindak lanjuti strategi penanganan.
PROSEDUR 1. Direktur menerima laporan dari rekam medik /SIM-RS

2. Direktur membuat disposisi untuk membahas laporan yang diberikan dari
rekam medik
3. Sekretariat membuat jadwal untuk pembahasan atas laporan tersebut
4. Direktur memimpin pembahasan atas laporan tersebut
5. Direktur melemparkan issue laporan dan mendiskusikannya
6. Setelah diperoleh kesepakatan untuk tindak lanjut penanganan atas laporan
7. Notulen mencatat semua hasil diskusi dan diserahkan kepada SPI / arsip.
UNIT Rekam Medic

TERKAIT
12. PANDUAN PENGAWASAN DENGAN INDOKATOR YANG SUDAH DITETAPKAN
PANDUAN
PENGAWASAN DENGAN INDOKATOR YANG SUDAH DITETAPKAN
BAB I
PENGERTIAN
Suatu kegiatan didalam melakukan pengawasan terhadap tindakan yang sudah dilakukan
berdasarkan acuan dari SPO protap yang sudah ditetapkan oleh direktur.
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini mencakup tata cara melakukan evaluasi melalui observasi dengan
menggunakan daftar tilik yang sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. Berlaku untuk
semua instalasi RS ARSADA JABAR.
BAB III
PENATALAKSANAAN
A. Persiapan
1. Lakukan pertemuan dengan tim mutu supervisi
2. Membagi tugas ruangan yang akan dilakukan survey / audit
3. Siapkan format observasi / daftar tilik sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan
observasi.
B. Pelaksanaan
1. Surveyor / auditor meminta ijin kepada instalasi / unit yang akan dilakukan
pengawasan atau observasi
2. Surveyor melakukan observasi non partisipasi atas tindakan yang dilakukan oleh
audite
3. Surveyor mengisi memberikan ceklist sesuai dengan instrument tahapan – tahapan
atas tindakan yang dilakukan oleh audite
4. Auditor Audite menyampaikan hasil dari survey atau observasi dengan memberitahu
kepada kepala instalasi / unit yang terkait
5. Auditor meminta persetujuan dari audite / kepala instalasi atau unit terkait. lainnya
C. Pencatatan dan Pelaporan
1. Hasil kegiatan dimasukan Masukan kedalam format pelaporan
2. Surveyor melaporan kepada pihak ketua tim managemen mutu tentang hasil dari
kegiatan pengawasan yang sudah dilaksanakan
3. Setelah dilakukan proses analisa ketua tim mutu memberikan laporan kepada kepala
rumah sakit
D. Tindak Lanjut
1. Surveyor melakukan penutupan close pemecahan masalah bila masalah / temuan
tersebut sudah diperbaiki/ diselesaikan
2. Bila belum dilakukan pemecahan masalah, pihak ketua tim managemen mutu
melaporkan kepada direktur RSUD ARSADA Jabar.
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Daftar tilik SPO ( sama dengan SPO yang berlaku )

2. SPO Pertemuan / rapat
3. SPO komunikasi
4. Format pelaporan
5. Surat pelaporan kepada direktur RS ARSADA JABAR
6. Petunjuk tehnis pengisian format pelaporan
2. SPO Pertemuan / Rapat
PERTEMUAN / RAPAT
No. Dokumen: No. Revisi Halaman

ARSADA
MKI/1/2/001 0 1/1
TanggalTerbit Ditetapkan :
PROSEDUR Direktur RS ARSADA JABAR
TETAP 2 – 01 - 2013
PENGERTIAN Rapat adalah Suatu pertemuan yang telah dijadwalkan oleh

panitia dengan melibatkan calon peserta dari perwakilan unit
kerja untuk membahas suatu masalah/ kegiatan
TUJUAN Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahdidalam pertemuan
yang telah dijadwalkan oleh panitia dengan melibatkan calon
peserta dari perwakilan unit kerja untuk membahas suatu
masalah/ kegiatan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no.....tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
PROSEDUR 1. Panitia pertemuan/ sekertaris membuat undangan dengan

mencantumkan hari, tanggal, waktu, tempat dan acara
2. Panitia/sekertaris mengirimkan undangan kepada
seluruh peserta pertemuan paling lambat 1 hari sebelum
pertemuan dilaksanakan
3. Panitia / sekertaris membuat daftar hadir dan notulen
pertemuan
4. Hasil pertemuan ditulis dalam lembar notulen pertemuan
5. Di akhir pertemuan ditentukan jadwal pertemuan
selanjutnya untuk mengetahui hasil dari pertemuan
pertama.
6. Dalam notulen rapat dicantumkan tindak lanjut pertemuan
UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan
3. SPO Komunikasi
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

MKI/1/2/002
0 1/2
ARSADA
TanggalTerbit Ditetapkan :
PROSEDUR Direktur RS ARSADA JABAR
TETAP 2 – 01 - 2013
PENGERTIAN Komunikasi terapeutik adalah suatu komunikasi interpersonal dalam melaksanakan

setiap tindakan antarapasien ,keluarga dan petugas kesehatan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah didalam komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan setiap tindakan antara pasien , keluarga dan petugas kesehatan
KEBIJAKAN Sk/Dir/no.....tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Memberikan salam teurapeutik :
a. Ucapan salam disampaikan
b. Identitas petugas disampaikan
c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis
serta tidak mengancam
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian serta
empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan
UNIT Semua unit pelayanan RSUD ARSADA Jabar
TERKAIT
Lampiran Daftar Hadir Rapat

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Palabuhan Ratu, 2015
Direktur RSUD PALABUHANRATU
Dr. H. Asep Rustandi
Lampiran Notulen Rapat
NOTULEN RAPAT
Hari/tanggal :
Acara :
Jumlah Peserta :
Isi Rapat :
Tindak lanjut
Notulen Rapat
(.................................)
4. Format Pelaporan
2
AUDIT FINDING Company Name
1 REPORT Estabilishment. 3
No.
Audit Team 4 Date 5 Finding No. 6
Leader
Process/ 7 Standard/Clause 8
Location
AUDIT TEAM LEADER TO INDICATE CATEGORY OF FINDING AND ACTION REQUIRED
Major 9
 Document Evidance of Action 11 Re-visit 12
Minor 10 Major Non Comformity-Client to supply correction and corrective action evidence to
 auditor in maximum 3 monhts if initial audit
Comment
for
 Mandatory Action Not Required (not appilicable for non-conformities) 13
Action 14
AUDIT FINDING DETAIL (Evidence + Requirement + Finding)

15
Audit Team Client Signature Agreed -

Leader response date
16 17 18
Signature
ACTION TO BE COMPLETED BY CLIENT TO ADDRESS AUDIT FINDING
CORRECTION (Fix now)
19
ROOT CAUSE ANALYSIS (How/why did this happen)
20
CORRECTIVE ACTION (To prevent recurrence)
21
Client Signature 22 Date completed 23
ACCEPTANCE & VERIFICATION OF CORRECTION & CORRECTIVE ACTIONS BY THE AUDITOR
ACCEPTEP
25
24 FURTHER
26
SUBMISSION
REQUESTED
VERIFY NEXT
27
AUDIT
Audit Team Leader Verification (Non Conformity closed)
Audit Team Leader Signature 28 Date 29
VERIFICATION OF AUDIT FINDING ACTION BY MUTU CERTIFICATION (Head office use only)
Reviewed and approved by 30 Date
(Signature) 31
5. Petunjuk tehnis pengisiin Format Pelaporan

1. Kolom untuk logo Rumah sakit
2. Nama rumah sakit
3. Nomor keselamatan mutu
4. Nama ketua tim
5. Tanggal dilaksanakannya audit
6. Nomor temuan
7. Lokasi yang di audit
8. Standar penetapan mutu yang digunakan oleh Rumah Sakit
9. Chek list mayor jika penemuan mayor
10. Chec list minor jika penemuan minor
11. Dokumin diisi jika ada penemuan dalam audit
12. Di chek list jika dilakukan audit ulang
13. Di chek list bila dimandatkan untuk tidak direpisi
14. Di check list jika ada kritis dalam pelaksanaan audit
15. Di isi dengan data yang terinci dari hasil audit
16. Di isi nama leader tim
17. Tempat audit
18. Tanggal disetujuinya audit
19. Di isi bila temuan hasil audit sudah diperbaiki
20. Di isi tentang akar masalah dari temuan
21. Di isi rencana tentang perbaikan
22. Tempat yang di audit
23. Di isi tanggal bila data sudah lengkap
24. Data di isi berupa koreksi yang dilakukan oleh auditor setelah melihat hasil audit
sebelumnya
25. Di chek list jika diterima
26. Di chek list jika lebih baik
27. Di isi jika oleh tim audit di verifikasi ulang
28. Tempat audit
29. Tanggal setelah dilakukan verifikasi audit
30. Di isi setelah dilakukan clos audit
31. Di isi tanggal setelah dilakukannya clos audit

Semua Dokumen Bisa Dilihat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Semua Dokumen Bisa Dilihat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

4.

SPO Pengawasan Mutu Keselamatan Pasien dan Keluarga

PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL

No Dokumen : No Revisi : Halaman

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan

PROSEDUR 1. Ketua manajemen mutu menginformasikan tentang jadwal audit

PERSIAPAN AUDIT INTERNAL

PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

PROSEDUR 1. Ketua Tim Audit bersama dengan ketua

c. SPO Penanganan PTKP

PENANGANAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI dan

PROSEDUR 1. Hasil temuan hendaknya Auditor menyusun konsep pernyataan

d. SPO Penyusunan Tindak Lanjut Audit

PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT

PROSEDUR 1. Ketua Tim Auditor menyusun Laporan Audit sebelum

PENYUSUNAN TINDAK LANJUT AUDIT

Pasien-pasien gastro enteritis akut di ruang anak RSUD ARSADA JABAR

1. Pasang infuse RL 35 gtt/menit ( satu jam pertama ) selanjutnya 20

4. Promuba 3x3/4 sdt

5. Lacopen 3x3/4 sdt

4. Promuba 3x3/4 sdt

5. Lacopen 3x3/4 sdt

Pasien boleh pulang

E. Konseling Pasien Pulang

2. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi

3. Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang penanganan diare di rumah

4. Perawat menjelaskan tentang waktu pemberian obat di rumah

5. Perawat memberitahu tentang waktu kontrol

1. SPO tentang pemberian obat

2. Leflet tentang cuci tangan

3. Lefleat pemberian nutrisi di rumah

4. Lefleat penanganan diare di rumah

PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan

PROSEDUR 1. Berikan penjelasan kepada pasien untuk mengenai perbedaan karakteristik

No Dokumen: No Revisi : Halaman

No Dokumen : No Revisi : Halaman

7. PANDUAN CLINICAL PATHWAY

PANDUAN CLINICAL PATHWAY

1. Format Medical Pathway

2. Cara mengisi format Clinical Pathway

1. Lambang atau Logo rumah sakit -

36. Ditulis nama lengkap perawat Diisi oleh perawat dinas

2. Format Assesment dan pelaksanaan asuhan 1x24 jam

No. Rekam Medik :

Hubungan dengan pasien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

III. PEMERIKSAAN FISIK

Warna kulit, turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada

Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap

Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan

Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada

Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada

Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi

Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis

3. SPO tentang Komunikasi

PROSEDUR 1. Memberikan salam teurapeutik :

UNIT Semua unit terkait di RSUD ARSADA Jabar

PROSEDUR 1. Persiapan Alat :

PERMINTAAN OBAT KE FARMASI

UNIT Seluruh Instalasi terkait di RSUD ARSADA jabar

TUJUAN Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas

PROSEDUR 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan