Meulaboh, 18 Oktober 2018

Nomor : Istimewa Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Bapak Kepala Dinas Sosial
Perihal : Mohon Bantuan Usaha Kabupaten Aceh Barat
Kue Basah “Kelompok MELATI” Di -
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,

Seiring Salam dan Doa kami sampaikan kepada Bapak beserta seluruh stafmya senantiasa
mendapatkan Inayah Allah SWT dalam mejalankan aktivitas sehari-hari.

Sehubungan dengan progam Pemerintah dalam rangka meningkatkan taraf hidup masyarakat
dengan memberikan peluang kerja maupun memperdayakan masyarakat melalui Bantuan Sarana
dan Prasarana Usaha Kue Basah, maka dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Usaha Kue “MELATI”

Nama Ketua : YUSNAINI
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Suasa, Gampong Kampung Belakang,
Kec. Johan Pahlawan, Kab. Aceh Barat
No. HP :0

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya membantu 6 (enam) set
berupa Peralatan dan Perlengkapan untuk menunjang usaha kami dibidang Usaha Kue Basah.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan

1. Surat Keterangan Usaha Kelompok dari Keuchik
2. Surat Keterangan Tidak Mampu
3. Surat Rekomendasi Keuchik
4. Surat Rekomendasi Dari Camat
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Foto Profil Usaha
7. Daftar Nama Struktur Kelompok Usaha
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Anggota
9. Fotocopy Bukti Lunas PBB

Demikian permohonan kami sampaikan kepada Bapak dengan penuh pengharapan semoga
terkabul hendaknya, atas bantuan kami ucapkan terimah kasih.

Hormat Saya
Ketua Kelompok

YUSNAINI

Tembusan :
1. Keuchik Gampong Kampung Belakang
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG RANUB DONG
KECAMATAN MEUREUBO
Jalan Meureubo – Alue Peunyareng Km 4

SURAT KETERANGAN DUDA

NOMOR : / SKD/Gp-RD/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Keuchik Gampong Ranub Dong Kecamatan Meureubo
Kabupaten Aceh Barat dengan ini menerangkan :
Nama : RAHMAD. AR
NIK : 1105013107940004
Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 31 Juli 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ingin Damai Gampong Ranub Dong Kec. Meureubo
Kab. Aceh Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar warga Gampong Ranub Dong Kecamatan
Meureubo Kabupaten Aceh Barat yang telah menajdi DUDA.

Demikian surat keterangan ini di buat atas permintaan nama tersebut diatas dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ranub Dong, 01 september 2018

Keuchik Gampong Ranub Dong

WADI ABDULLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegoro No. 10 Meulaboh

SURAT KETERANGAN USAHA

NOMOR : / /G.KB/X/2018

Keuchik Gampong Kampung Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSNAINI
Tempat / Tgl Lahir : Labuhan Haji, 02 April 1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Suasa No. 102, Lk. Melati,
Gampong Kampung Belakang, Kec. Johan Pahlawan,
Kab. Aceh Barat
Menurut pengakuannya kepada kami bahwa ia mempunyai usaha di Gampong Kampung
Belakang Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat.

Nama Kelompok : Usaha Kue Basah “MELATI”

Jenis Usaha : Usaha membuat Kue Basah
Alamat : Jl. Cut Nyak Dhien, Lr. Suasa No. 102, Lk. Melati,
Gampong Kampung Belakang, Kec. Johan Pahlawan,
Kab. Aceh Barat
Selanjutnya Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
Permohonan Pengadaan Perlengkapan Peralatan Usaha Kue Basah.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, Oktober 2018

Keuchik
Gampong Kampung Belakang
 EFRIZAL IDRUS, ST

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

UNTUK PERLENGKAPAN ALAT-ALAT PRODUKSI
USAHA MENJUAL KUE BASAH
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

HARGA
No URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH (Rp)
@ (Rp)
1 Open 6 Buah 600.000 3.600.000
2 Kompor Gas 6 Buah 500.000 3.000.000
3 Mikser 6 Buah 500.000 3.000.000
4 Kuali 6 Buah 200.000 1.200.000
5 Kukusan 6 Buah 500.000 3.000.000
6 Serok 6 Buah 50.000 300.000
7 Pisau 6 Buah 25.000 150.000
8 Blender 6 Buah 300.000 1.800.000
9 Cetak kue 6 Buah 25.000 150.000
10 Baskom 6 Buah 50.000 300.000
11 Sendok 6 Buah 25.000 150.000
12 Teplon 6 Buah 100.000 600.000
13 Mentega 6 Kaleng 250.000 1.500.000
14 Tepung 6 Karung 150.000 900.000
15 Minyak 6 Galon 100.000 600.000
16 Gula 6 Karung 500.000 3.000.000
17 Garam 6 Kg 15.000 90.000
18 Telur 6 Kertas 50.000 300.000
19 Mises Kue 6 Kg 75,000 450.000
TOTAL JUMLAH 24.090.000
Terbilang :
“Dua Puluh Empat Juta Sembilan Puluh Ribu Rupiah”

Meulaboh, 18 Oktober 2018

Hormat Saya

YUSNAINI
 DAFTAR NAMA STRUKTUR KELOMPOK

KELOMPOK USAHA KUE BASAH

“MELATI”

KETUA : YUSNAINI

SEKRETARIS : MASDESTI

BENDAHARA : ANISAH

ANGGOTA : ARBAITI

IDA ARIYANI

TUTI HARIDA