DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 14 Desember 2012

a/n dr. Hendra Ibrahim
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : dr. Hendra Ibrahim / 1974090420060410036

Pangkat/Gol : Penata III/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
ook
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 26
Desember 2012 s/d 4 Januari 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan Cuti
tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai,14 Desember 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n dr. Hendra Ibrahim

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : dr. Hendra Ibrahim / 1974090420060410036
Pangkat/Gol : Penata III/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 26 Desember 2012
s/d 4 Januari 2013. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : dr. Hendra Ibrahim

Nip : 197409042006041003

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 September - - -
2 Oktober - - -
3 November - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 14 Desember 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 24 Oktober 2012

a/n Yarnis,A.Md.Kep
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Yarnis,A.Md.Kep / 196603161988032005

Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 12

November 2012 s/d 21 November 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Yarnis,A.Md.Kep )
NIP. 196603161988032005
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 24 Oktober 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Yarnis,A.Md.Kep

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Yarnis,A.Md.Kep / 196603161988032005
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 12 November
2012 s/d 21 November 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Yarnis,A.Md.Kep
Nip : 196603161988032005

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juli 2012 - - -
2 Agustus 2012 - - -
3 September 2012 - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 24 Oktober 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 5 juli 2013

a/n drg. Fahreini
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : drg. Fahreini / 196512081990012002

Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 12

Agustus 2013 s/d 26 juli 2013 (dua belas hari kerja). Selama menjalankan Cuti tersebut
saya beralamat di Jakarta.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( drg. Fahreini )
NIP. 196512081990012002
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai, 5 juli 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n drg. Fahreini

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / Nip : drg. Fahreini / 196512081990012002
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 12 agustus 2013
s/d 26 agustus 2013. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : drg. Fahreini

Nip : 196512081990012002

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 april - 1 -
2 mei - - -
3 Juni - - -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai 5 juli 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 29 Oktober 2012

a/n Nova Trisnawati,A.Md.Keb
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Nova Trisnawati,A.Md.Keb / 197511162006042011

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 14

November 2012 s/d 23 November 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Nova Trisnawati,A.Md.Keb )
NIP. 197511162006042011
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 29 Oktober 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Nova Trisnawati,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Nova Trisnawati,A.Md.Keb / 197511162006042011
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 14 November
2012 s/d 23 November 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Nova Trisnawati,A.Md.Keb

Nip : 197511162006042011

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juli 2012 - - -
2 Agustus 2012 - - -
3 September 2012 - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 29 Oktober 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 29 Oktober 2012

a/n Nova Trisnawati,A.Md.Keb
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Nova Trisnawati,A.Md.Keb / 197511162006042011

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 14

November 2012 s/d 23 November 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Nova Trisnawati,A.Md.Keb )
NIP. 197511162006042011
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 29 Oktober 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Nova Trisnawati,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Nova Trisnawati,A.Md.Keb / 197511162006042011
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 14 November
2012 s/d 23 November 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Nova Trisnawati,A.Md.Keb

Nip : 197511162006042011

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juli 2012 - - -
2 Agustus 2012 - - -
3 September 2012 - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 29 Oktober 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 1 Februari 2013

a/n Sugiyanti,SE
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Sugiyanti,SE / 196404161987032005

Pangkat/Gol : Penata III/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 20

Februari 2013 s/d 28 Februari 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Sugiyanti,SE )
NIP. 196404161987032005
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 1 Februari 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Sugiyanti,SE

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Sugiyanti,SE / 196404161987032005
Pangkat/Gol : Penata III/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 20 Februari 2013
s/d 28 Februari 2013. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Sugiyanti,SE
Nip : 196404161987032005

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 November 2012 - - -
2 Desember 2012 - - -
3 Januari 2013 - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 1 Februari 2013

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

a/n Armiyanti,S.Kep
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Armiyanti,S.Kep / 197408122003122002

Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 27

Agustus 2012 s/d 4 September 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Armiyanti,S.Kep )
NIP. 197408122003122002
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Armiyanti,S.Kep

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Armiyanti,S.Kep / 197408122003122002
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 27 Agustus 2012
s/d 4 September 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Armiyanti,S.Kep
Nip : 197408122003122002

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei 2012 - - -
2 Juni 2012 - - -
3 Juli 2012 - 2 -
Jumlah - 2 -

Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

a/n Nurasiah
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Nurasiah / 197808102006042015

Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I II/b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 10

September 2012 s/d 18 September 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Nurasiah )
NIP. 197808102006042015
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Nurasiah

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Nurasiah / 197808102006042015
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk I II/b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 10 September2012
s/d 18 September 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Nurasiah
Nip : 197808102006042015

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei 2012 - - -
2 Juni 2012 - - -
3 Juli 2012 - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

a/n Hj.Ria Syarnita,A.Md.Keb
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Hj.Ria Syarnita,A.Md.Keb / 196704301989032003

Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 6

September 2012 s/d 14 September 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Hj.Ria Syarnita,A.Md.Keb )
NIP. 196704301989032003
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Hj.Ria Syarnita,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Hj.Ria Syarnita,A.Md.Keb / 196704301989032003
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 6 September 2012
s/d 14 September 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Hj. Ria Syarnita

Nip : 196704301989032003

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei 2012 - 1 -
2 Juni 2012 - - -
3 Juli 2012 - - -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Tarmizi

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Tarmizi / 197909152006041018
Pangkat/Gol : Penata Tk I II/d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 7 September2012

s/d 15 September 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Maninjau.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Tarmizi
Nip : 197909152006041018

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei 2012 - - -
2 Juni 2012 - - -
3 Juli 2012 - 2 -
Jumlah - 2 -

Sungai Rumbai, 6 Agustus 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 14 Agustus 2012

a/n Sria Febrianti,A.Md.Keb
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NRPTT : Sria Febrianti,A.Md.Keb / 03.4.023880

Pangkat/Gol : Bidan PTT
Uni Kerja : Poskesri Bukit Berbunga Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 24

Agustus 2012 s/d 30 Agustus 2012 (selama enam hari kerja). Selama menjalankan Cuti
tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Sria Febrianti,A.Md.Keb )
NRPTT.03.4.023880
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 14 Agustus 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Sria Febrianti,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NRPTT : Sria Febrianti,A.Md.Keb / 03.4.023880

Pangkat/Gol : Bidan PTT
Uni Kerja : Poskesri Bukit Berbunga Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 24 Agustus 2012
s/d 30 Agustus 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Sria Febrianti,A.Md.Keb

NRPTT : 03.4.023880

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei 2012 - 1 -
2 Juni 2012 - - -
3 Juli 2012 - - -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 14 Agustus 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 18 September 2012

a/n Parman,SE,MM
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Parman,SE,MM / 196112271987031003

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I III/b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 24

September 2012 s/d 2 Oktober 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Parman,SE,MM )
NIP. 196112271987031003
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 18 September 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Parman,SE,MM

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Parman,SE,MM / 196112271987031003
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 24 September
2012 s/d 2 Oktober 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Parman,SE,MM
Nip : 196112271987031003

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juni 2012 - 1 -
2 Juli 2012 - - -
3 Agustus 2012 - 1 -
Jumlah - 2 -

Sungai Rumbai, 18 September 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 18 September 2012

a/n Neta Yuslinda,Amd. Farm
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Neta Yuslinda,Amd.Farm / 197209262002122003

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 21

Desember 2012 s/d 31 Desember 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Neta Yuslinda,Amd.Farm )
NIP. 197209262002122003
Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 18 September 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Neta Yuslinda,Amd. Farm

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Neta Yuslinda,Amd.Farm / 197209262002122003
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 21 Desember 2012
s/d 31 Desember 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Neta Yuslinda,Amd.Farm

Nip : 197209262002122003

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 September 2012 - 1 -
2 Oktober 2012 - - -
3 November 2012 - 1 -
Jumlah - 2 -

Sungai Rumbai, 18 September 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 18 September 2012

a/n Nur Eko Wijayanti,Amd.Kep
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Nur Eko Wijayanti,Amd.Kep / 197904042002122010

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 21

Desember 2012 s/d 31 Desember 2012 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Nur Eko Wijayanti,Amd.Kep )

NIP. 197904042002122010

Catatan Pejabat Kepegawaian A/n Catatan pertimbangan atasan langsung

Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 18 September 2012

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Nur Eko Wijayanti,Amd.Kep

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Nur Eko Wijayanti,Amd.Kep / 197904042002122010
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 21 Desember 2012
s/d 31 Desember 2012. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Plh.Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Nur Eko Wijayanti,A.Md.Kep

Nip : 197904042002122010

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 September 2012 - - -
2 Oktober 2012 - - -
3 November 2012 - 1 -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 18 September 2012

Plh Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 9 April 2013

a/n dr. Satik Purnama Sari
Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : dr. Satik Purnama Sari / 197906032009032001

Pangkat/Gol : Penata Muda TK I III/b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 6 Mai
2013 s/d 15 Mai 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan Cuti tersebut
saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibuk dengan
Harapan dapat Ibuk Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(dr. Satik Purnama Sari)

NIP. 197906032009032001

Catatan pertimbangan atasan langsung

Keberatan / Tidak keberatan

dr. Hendra Ibrahim

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2012 Sungai Rumbai, 9 April 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n dr. Satik Purnama Sari

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : dr. Satik Purnama Sari / 197906032009032001
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I III/b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 6 Mai 2013 s/d 15
Mai 2013. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : dr. Satik Purnama Sari

Nip : 197906032009032001

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Februari 2013 - - -
2 Maret 2013 - - -
3 April 2013 - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 9 April 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 13 Mei 2013

a/n Lisa Noviana,A.Md.FT
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Lisa Noviana,A.Md.FT / 198906292011012009

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Koto Baru

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 3 Juni
2013 s/d 12 Juni 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan Cuti tersebut
saya beralamat di Koto Baru.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Lisa Noviana,A.Md.FT)
NIP. 198906292011012009
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,13 Mei 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Lisa Noviana,A.Md.FT

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Lisa Noviana,A.Md.FT / 198906292011012009
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Koto Baru
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 3 Juni 2013 s/d 12
Juni 2013. Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Koto Baru.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Lisa Noviana,A.Md.FT

Nip : 198906292011012009

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Februari - - -
2 Maret - - -
3 April - 2 -
Jumlah - 2 -

Sungai Rumbai, 14 Desember 2012

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 29 Juni 2013

a/n Puji Lestari,Amd.Keb
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Puji Lestari,Amd.Keb / 197507292006042010

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 1 Juli
2013 s/d 13 Juli 2013 (selama Dua Belas hari kerja). Selama menjalankan Cuti tersebut
saya beralamat di Parakan Jawa Tengah.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibuk saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Puji Lestari,Amd.Keb)
NIP. 197507292006042010
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,29 Juni 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Puji Lestari,Amd.Keb

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Puji Lestari,Amd.Keb / 197507292006042010
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 1 Juli 2013 s/d 13
Juli 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Prakan Jawa Tengah
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Puji Lestari,Amd.Keb

Nip : 197507292006042010

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 April - 1 -
2 Mei - 1 -
3 Juni - -
Jumlah - 2 -

Sungai Rumbai, 29 Juni2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 12 Juli 2013

a/n Wahyuni Ma’rifah.T,Amd.Keb
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Wahyuni Ma’rifah.T,A.Md.Keb / 198707272010012032

Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 23

Agustus 2013 s/d 31 Agustus 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan Cuti
tersebut saya beralamat di Medan.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Wahyuni Ma’rifah.T,A.Md.Keb)
NIP. 198707272010012032
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,12 Juli 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Wahyuni Ma’rifah.T,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Wahyuni Ma’rifah.T,A.Md.Keb / 198707272010012032
Pangkat/Gol : Pengatur II/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 23 Agustus 2013
s/d 31 Agustus 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Medan.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Wahyuni Ma’rifah.T,A.Md.Keb

Nip : 198707272010012032

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei - 1 -
2 Juni - - -
3 Juli - - -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 12 Juli 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 12 Agustus 2013

a/n Medriyani
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Medriyani / 196203201986031005

Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 2

September 2013 s/d 10 September 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Padang.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Medriyani)
NIP. 196203201986031005
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,12 Agustus 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Medriyani

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Medriyani / 196203201986031005
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III.d
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 2 September 2013
s/d 10 September 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Padang.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Medriyani
Nip : 196203201986031005

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Mei - - -
2 Juni - - -
3 Juli - 1 -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 12 Agustus 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 3 September 2013

a/n Meza Merantika,A.Md.Keb
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Meza Merantika,A.Md.Keb / 198502252009022005

Pangkat/Gol : Pengatur II.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 24

September 2013 s/d 2 Oktober 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Meza Merantika,A.Md.Keb)
NIP. 198502252009022005
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,3 September 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Meza Merantika,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Meza Merantika,A.Md.Keb / 198502252009022005
Pangkat/Gol : Pengatur II.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 24 September
2013 s/d 2 Oktober 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Meza Merantika,A.Md.Keb

Nip : 198502252009022005

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juni - - -
2 Juli - - -
3 Agustus - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 3 September 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 9 September 2013

a/n Repiol Iswandi,AMKG
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Repiol Iswandi,AMKG / 197208151992031003

Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III.b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 24

September 2013 s/d 2 Oktober 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Repiol Iswandi,AMKG)
NIP. 197208151992031003
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,9 September 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Repiol Iswandi,AMKG

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Repiol Iswandi,AMKG / 197208151992031003
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I / III.b
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 24 September
2013 s/d 2 Oktober 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Repiol Iswandi,AMKG

Nip : 197208151992031003

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juni - - -
2 Juli - 1 -
3 Agustus - - -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 9 September 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 3 Oktober 2013

a/n Radianti, A.Md.Keb
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Radianti,A.d.Keb / 196812181989122002

Pangkat/Gol : Penata / III.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 21

Oktober 2013 s/d 29 Oktober 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan Cuti
tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Radianti,A.Md.Keb)
NIP. 196812181989122002
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,3 Oktober 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Radianti,A.Md.Keb

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Radianti,A.d.Keb / 196812181989122002
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 21 Oktober 2013
s/d 29 Oktober 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Radianti,A.Md.Keb
Nip : 196812181989122002

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Juli - - -
2 Agustus - - -
3 September - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 9 September 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 10 Oktober 2013

a/n Siswanti
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Siswanti / 195909221982022002

Pangkat/Gol : Penata III/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 31

Oktober 2013 s/d 9 November 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Siswanti )
NIP. 195909221982022002
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai,10 Oktober 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Siswanti

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Siswanti / 195909221982022002
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai
Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 31 Oktober 2013
s/d 9 November 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Siswanti
Nip : 195909221982022002

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Agustus - - -
2 September - - -
3 Oktober - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, Oktober 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 21 Oktober 2013

a/n Nurjinis, Amd.Keb
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Nurjinis, Amd.Keb / 197012051990122001

Pangkat/Gol : Penata III/c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 6

November 2013 s/d 14 November 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Nurjinis, Amd.Keb )
NIP. 197012051990122001
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai, 21Oktober 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Nurjinis, Amd.Keb

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Nurjinis, Amd.Keb / 197012051990122001
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 6 November 2013
s/d 14 November 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

A
TI

AD
HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Nurjinis, Amd.Keb

Nip : 197012051990122001

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Agustus - - -
2 September - - -
3 Oktober - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, Oktober 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 28 November 2013

a/n Yuli Indriani S,AMKG
 Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Yuli Indriani S,AMKG / 198607182009022004

Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 16

Desember 2013 s/d 24 Desember 2013 (selama delapan hari kerja). Selama menjalankan
Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Yuli Indriani S,AMKG )

NIP. 198607182009022004
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

TI
K

AD

HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai, 28 November 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Yuli Indriani S,AMKG

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Yuli Indriani S,AMKG / 198607182009022004
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 16 Desember 2013
s/d 24 Desember 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

TI
K

AD

HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225
 REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Yuli Indriani S,AMKG

Nip : 198607182009022004

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Agustus - 1 -
2 September - - -
3 Oktober - - -
Jumlah - 1 -

Sungai Rumbai, 28 November 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003

PERMOHONAN CUTI TAHUNAN

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Sungai Rumbai, 28 November 2013

a/n Afriyani,SKM
Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Melalui Yth:
Bapak Kepala Puskesmas
Sungai Rumbai
Di
 Sungai Rumbai

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a / NIP : Afriyani,SKM / 197604082010012012

Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal

20Desember 2013 s/d 31 Desember 2013 (selama delapan hari kerja). Selama
menjalankan Cuti tersebut saya beralamat di Sungai Rumbai.
Demikianlah Surat Permohonan Cuti Tahunan ini saya ajukan Kepada Ibu dengan
Harapan dapat Ibu Pertimbangkan dan atas persetujuan Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Afriyani,SKM)
NIP. 197604082010012012
Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung
Cuti yang telah diambil tahun ini Keberatan / Tidak keberatan
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit dr. Hendra Ibrahim
4. Cuti Karena alasan penting NIP. 197409042006041003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

TI
K

AD

HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

No : 800/ / Kepeg/ HC- 2013 Sungai Rumbai, 28 November 2013

Lampiran : -
Perihal : Meneruskan Permohonan Cuti Tahunan
a/n Afriyani,SKM

Kepada Yth :
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Di
Pulau Punjung
 Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan Cuti Tahunan staf kami tersebut :

N a m a / NIP : Afriyani,SKM / 197604082010012012
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
Uni Kerja : Puskesmas Sungai Rumbai
Alamat : Sungai Rumbai

Yang bersangkutan akan melaksanakan Cuti Tahunan mulai tanggal 20 Desember 2013
s/d 31 Desember 2013 Selama menjalan Cuti Tahunan tersebut beralamat di Sungai
Rumbai.
Pada prinsipnya kami tidak menaruh keberatan atas terkabulnya permohonan Cuti
tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan permohonan dan rekapitulasi
absensi yang bersangkutan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan semoga maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DHARMASRAYA

PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI

BA

TI
K

AD

HUS
Alamat: JalanLintas Sumatera Kec. Sungai Rumbai  (0754) 583225

REKAPITULASI ABSENSI PEGAWAI PUSKESMAS

Nama : Afriyani ,SKM

Nip : 197604082010012012

No Bulan Sakit Izin Alpa Ket

1 Agustus - - -
2 September - - -
3 Oktober - - -
Jumlah - - -

Sungai Rumbai, 28 November 2013

Kepala Puskesmas

( dr. Hendra Ibrahim )

NIP. 197409042006041003