Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 3

REKAPITULASI 1.1 LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP


Nama Puskesmas : Sungai Rumbai
Wilayah Kerja Kabupaten/ Kota : Dharmasraya
Wilayah Kerja Provinsi : Sumbar

Bulan: Tahun:
Nama Sekolah Jenjang Sekolah KTR
No
SD/ MI SMP/ Mts SMA/ MA Ya Tidak
1 SDN 01 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 02 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 03 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 04 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 05 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 06 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 07 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 08 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 09 SUNGAI RUMBAI √ √
SDN 10 SUNGAI RUMBAI √ √
SDIT SAKINAH √ √
SDLB √ √
SMPN 01 SUNGAI RUMBAI √ √
SMPN 02 SUNGAI RUMBAI √ √
SMPN 03 SUNGAI RUMBAI √ √
MTsS NURUL IZZA √ √
MTsS KURNIA KOTO SALAK √ √
SMAN 01 SUNGAI RUMBAI √ √
SMAN 02 SUNGAI RUMBAI √ √
SMK 1 SUNGAI RUMBAI √ √
Jumlah
Total sekolah (SD, SMP, SMA):
% sekolah KTR:

Keterangan:
Diisi oleh petugas puskesmas yang melakukan observasi dengan form 1 Observasi Implemetasi KTR di Sekolah
Lampiran 4

Anda mungkin juga menyukai