* Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya * Hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan SOP TTV nomor : YANMED/SOP/010 dan penunjang medik (laboratorium dan Rontgen) * Penilaian skala nyeri, resiko jatuh, status nutrisi dan status fungsional sesuai dengan panduan skreening nomor : YANMED/PAN/001 * Diagnosis * Rencana penatalaksanaan * Pengobatan dan atau tindakan * Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. * Persetujuan tindakan bila diperlukan sesuai dengan kondisi