LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. B Umur : 43 tahun

No. RM:86 19 18 Ruang Rawat : IGDBedah
Diagnosa medic : Trauma Brain Injury Gcs 10 Jenis Kelamin : L
Datang Ke RS Tanggal : 10-12-2018 Pukul :10.00wita
Tanggal Pengkajian : 10-12-2018 Pukul :10.20 wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya : Bersama
dengan keluarga
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Kateter
Alasan Kunjungan : Pasien membutuhkan penanganan selanjutnya dan melakukan pemeriksaan
selanjutnya
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :keluhan penurunan kesadaran dialami sejak 1 hari yang lalu akibat terjatuh
dari motor. Riwayat pingsan sebelumnya ada, riwayat mual dan muntah ada, riwayat
keluar darah dari hidung dan telinga tidak ada.
TTV :
 TD : 110/70 mmhg P : 28 x/i
 S : 36,5 ºc N : 80 x/i
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Bersihan Jalan tidak efektif Strap/support
Sputum (Lendir) Membersihkan Jalan napas
Darah Memberikan PosisiNyaman /
Semi Fowler
Spasme Mengajarkan teknik batuk
Benda asing efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal

Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru

Normal - secara periodik
N Stridor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

Breathing : Aktual
Pola nafas Resiko Mengogobservasi, irama dan
Apneu Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Bradipneu kriteria Objektif : Mengobservasi penggunaan
Orthopneu - RR 16-28 x/i otot bantu pernafasan
Dyspneu - Ekspansi dada Menggunakan posisi semi
Takipneu normal fowler jika tidak ada kontra
- Sesak nafas indikasi
Frekuensi nafas :28x/mnt hilang/berkurang Memperhatikan pengembangan
Bunyi nafas : - Tidak suara nafas dinding dada
Vasekuler abnormal Melakukan fisioterapi dada jika
Wheezing Actual tidak ada kontra indikasi
Stridor resiko Memberikan bantuan
Ronchi Gangguan pertukaran gas pernafasan dengan bag Valve
Gargling Kriteria objektif : mask
Irama Nafras : - Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Teratur Tidak Teratur Pemeriksaan AGD
Penggunaan otot bantu nafas : ya
Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut

Circulation : ( ) Aktual
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan warna kulit
Cianosis : tidak perifer Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : <2 detik kesadaran mengukur tanda –
Nadi : Teraba Aktual tanda vital
Frekuensi : 80x/ menit Resiko Memonitor perubahan turgor,
Irama : Reguler mukosa dan capillary refiil
Kekuatan : kuat Penurunan CO time
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Aktual Mengobservasi adanya tanda-
Adanya riwayat kehilangan cairan Resiko tanda edema paru : dispneu dan
dalam jumlah besar : tidak ada ronkhi.
( ) Diare ( ) Luka bakar Defisit volume cairan tubuh Mengkaji kekuatan nadi prifer
(√) Muntah ( ) pendarahan Mengkaji tanda-tandadehidrasi
Pendarahan : tidak Aktual Memonitor intake-output
Kelembaban kulit : lembab Resiko cairan setiap jam : pasang
Turgor : normal kateter dll.
Output urine :800 cc/ 24jam Kelebihan volume cairan Mengoservasi balance cairan
Luas luka bakar : % tubuh Mengawasi adanya edema
Grade : Kriteria Objektif : perifer
Lain-lain : - Mengobservasi adanya urine
output < 30 ml/jam dan
peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
 koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran (√) Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS 10 ( )Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Pada dewasa , E :3 M :5 V:2 Penurunan Kapasitas tanda peningkatan TIK
Pada anak A V P U Adaptif Intrakranial (penurunan kesadaran,
Pupil : Isokor Kriteria objektif : HPT.Bradikardi, sakit
Respon cahaya - 1. GCS 10(E3M5V2) kepala,muntah, pupiledema&
Ukuran pupil : Anishokor palsi N.cranial VI)
Diameter : kiri ± 2,5 mm Meninggikan kepala 15-30 bila
kanan ± 2 mm tidak ada kontra indikasi
Penilaian ekstremitas Mengobservasi kecukupan
Sensorik : ya cairan
Motorik : ya Kolaborasi
Kekuatan otot : Pemberian oksigen
5 5 Pemasangan infuse
5 5 Intubasi ( GCS < 8 )
lainnya : ditangan kanan pasien Memonitor hasil AGD dan
terpasang infus NaCL 0,9% 20 tpm laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain - lain
Exposure
Adanya trauma pada daerah : ( ) Nyeri ( ) Mengkaji karakteristik nyeri,
kepala Kreteria objektif : gunakan pendekatan BPS.
Ada jejas/luka pada daerah :kepala 1. Nyeri berkurang (nilai ( ) Mengajarkantehnik relaksasi
Pengkajian nyeri : metode BPS nyeri 1-2) ( ) Membatasi aktifitas yang
skala 5 (sedang) 2. Ekspresi wajah meringis meningkatkan intensitas nyeri
EKG : ( ) Kolaborasi untuk
Lain-lain : pemberianterapi :
() analgetik
() oksigen
( ) 24 infus
( ) perekaman EKG
( ) lain-lain CT Scan
Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36,5oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
- Injeksi Ranitidine Membuka pakaian
50mg/intravena Hipertermia (menjagaprivasi)
- Injeksi Ceftriaxone Hipotermia Melakukan penurunan suhu
1gr/intravena tubuh; kompres
- Metamizole 1gr/intravena dingin/evaporasi/selimut
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : pendingin (cooling blanket)
( ) Metabolic - ( ) Mencukupi kebutuhan cairan/oral
( ) Dampak tindakan medis Memberikan antipiretik
(iatrogenic) Melindungi pasien lingkungan
( ) Pemberian cairan infuse yang yg dingin
terlalu dingin Membuka semua pakaian
( ) pemberian transfuse darah yang pasien yg basah
masih dingin ( ) Melakukan penghangatan tubuh
( ) Hipoglikemia pasien secara bertahap (1 C/Jam)
Lain-lain…………………………. dengan selimut tebal/warm
blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit yg
melepuh
 ( ) Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
( ) Lain-lain……………

PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Anamnesia
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
1. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
2. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
- Injeksi Ranitidine 50mg/intravena
- Injeksi Ceftriaxone 1gr/intravena
- Injeksi Metamizole 1gr/intravena
3. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
4. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 08.00 Jenis : nasi, ikan, sayur
5. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Tidak ada
B. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
wajah simetris antara kiri dan kanan, wajah pasien bengkak dan kemerahan pada
sisi kiri, ada jejas di kepala sebelah kiri, tidak ada yumot, persebaran rambut
merata, warna rambut hitam
Palpasi
Tidak ada massa dan terdapat nyeri tekan pada daerah kepala, tekstur rambut
halus, terdapat nyeri tekan pada wajah sisi kiri
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leherbaik dapat miring kiri dan miring
kanan serta atas bawah, tidak terlihat gerakan kelenjar tyroid
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, vena jugularis teraba
c. Dada
Inspeksi
o Bentuk dada:normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang. Simetris kiri
dan kanan
o Ekspansi dada : normal ada bergerak secara simetris
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan, tidak ada massa tumor
perkusi : bunyi perkusi pada paru-paru adalah pekak, dari paru-paru ke jantung
menjadi bunyi redup, perkusi kosta kiri ke bawah bunyi timpani karena ada
lambung
o Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra
o Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
syphoideus
o Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri
Auskultasi : terdapat bunyi jantung SI (timbul akibat penutupan katup mitral dan
trikuspidalis) SII (penutupan katup aorta dan pulmonalis), tidak ada suara
tambahan seperti ronchi
d. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
e. Pelvis dan perineum
Inspeksi : Tidak ada kemerahan
f. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas :tidak edema, dan tidak ada varises, terpasang infus di tangan
kanan NaCL 0,9% 20 tpm, kekuatan otot 5 5
Ekstremitas bawah : tidak edema, tidak ada varises, tidak ada masalah khusus,
kekuatan otot 5 5
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa pada persendian
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi : Tidak ada massa
Palapsi : Tidak ada nyeri tekan
C. Pemeriksaan penunjang
- Lab ( 10-12-2018 ) 10:00
Jenis Pemeriksaan Hasil
GDS 106
Ureum 41
Kreatinin 0.94

D. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:Klien mengatakan apakah penyakitdia bisa disembuhkan

Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

Hasil Pemeriksaan Lab ( 10-12-2018 )

Jenis Pemeriksaan Result Normal Limits

WBC 8.73 4.00-10.0
RBC 2.35 4.00-6.00
HGB 6.7 12.0-16.0
HCT 19.6 37.0-48.0
MCH 28,5 26.5-33.5
MCHC 34,2 31.5-35.0
PLT 189 150-400
PCT 0.18 0.15-0.50
LYMPH 0.83 20.0-40.0
NEUT 7.28 52.0-75.0
MONO 0.55 2.00-8.00
EO 0.04 0.00-0.10
BASO 0.03 0.0-72.0
IG 0.10 0.50-1.50
Kesan :Severe Anemia

Pemeriksaan Lainnya (CT Scan)

Kesan :
- Fraktur Os patelle dextra
- Soft tissue swelling

Terapi Medical :
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Terpasang O2 NRM 10 liter/menit
Obat-obatan :
- Injeksi Ranitidine 50mg/intravena
- Injeksi Ceftriaxone 1gr/intravena
- Injeksi Metamizole 1gr/intravena
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga pasien mengatakan pasien - Pasien sesak
mengalami penurunan kesadaran - SPO2 : 98%
- Keluarga pasien mengatakan pasien - Pasien lemah
sesak - Pasien meringis
- Skala nyeri 5 (metode BPS) - Pasien gelisah
- Terpasang O2 NRM 10 L/menit
- TTV :
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu Badan : 36,5 ºC
- GCS 10 (E3 M5 V2)
- WBC : 8.73
- LYMPH 0.83
- NEUT : 7.28
- MONO : 0.55
- EO : 0.04
- Ada luka di kepala sebelah kiri
- Pemeriksaan ST Scan :
Fraktur Os Patelle Dextra, Soft Tissue
Swelling
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak Ketidakefektifan Pola
DO : Nafas
- Pasien sesak
- RR : 28 x/i
- SPO2 : 98 %
- Terpasang NRM 10 L/menit
2. DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami penurunan
kesadaran Penurunan kapasitas
DO : adaptif
- GCS 10 (E3M5V2)
- Pemeriksaan ST Scan :
Fraktur Os Patelle Dextra, Soft
Tissue Swelling
3. DS : -
DO :
- Pasien meringis
Nyeri Akut
- Skala nyeri 5 (metode BPS non
ventilator
4. DS : -
DO :
- Pasien lemah
Intoleransi aktivitas
- Pasien gelisah
5. Faktor resiko :
- Nampak ada luka terbuka di
kepala Resiko infeksi
- WBC : 8.73
- LYMPH 0.83
- NEUT : 7.28
- MONO : 0.55
- EO : 0.04
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neurologis
2. Penurunan kapasitas adaptif berhubungan dengan cedera otak
3. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tulang
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
5. Resiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
( Klasifikasi NOC) ( Klasifikasi NIC )
1 ketidakefektifan pola nafas setelahdilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan disfungsi keperawatan selama 1x8 1. Monitor pola pernafasan
neurologis, ditandai dengan: jam masalah dapat teratasi pasien
DS : dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk
- Keluarga pasien Kriteria Hasil : memaksimalkan
mengatakan pasien  Menunjukkan jalan ventilasi
sesak nafas yang paten 3. Berikan O2 sesuai
DO : (pasien tidak merasa kebutuhan pasien
- Pasien sesak tercekik, irama nafas,
- RR : 28 x/i frekuensi pernafasan
- SPO2 : 98 % dalam rentang normal,
- Terpasang NRM 10 tidak ada suara nafas
L/menit abnormal)
 Tanda-tanda vital
dalam -rentang normal
(tekanan
- darah, nadi,
suhu dan pernafasan)
2. Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan NIC:
berhubungan dengan cedera keperawatan selama 1 x 8 1. Monitor status neurologis

kepala, ditandai dengan : jam masalah dapat teratasi 2. Observasi TTV

3. Penatalaksanaan
DS : dengan kriteria hasil :
pemberian terapi
- Keluarga pasien  Tekanan darah sistolik
4. Pantau peningkatan TIK
mengatakan pasien dan diastolik dalam
mengalami penurunan rentang yang
kesadaran diharapkan
DO :  Berkomunikasi dengan
- GCS 10 (E3M5V2) jelas dan sesuai dengan
- Pemeriksaan ST Scan : kemampuan
Fraktur Os Patelle  Tingkat kesadaran
 Dextra, Soft Tissue mengalami
Swelling peningkatan
3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :
dengan terputusnya kontinuitas keperawatan selama 1 x 8 1. Lakukan pengkajian
jaringan tulang, ditandai jam masalah dapat teratasi nyeri dengan
dengan : dengan kriteria hasil : mengguanakan metode
DS : - o Posisi yang nyaman BPS non ventilator
DO : o Menggunakan 2. Penatalaksanaan
- Pasien meringis analgetik yang pemberian analgetik
- Skala nyeri 5 (metode direkomendasikan 3. Lakukan pengkajian
BPS non ventilator o Ekspresi nyeri wajah ulang nyeri dengan
menggunakan metode
BPS non ventilator
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 1. Bantu pasien dalam
peningkatan intrakranial, jam masalah dapat teratasi pemenuhan ADL yaitu
ditandai dengan : dengan kriteria hasil : makan dan minum,
DS : - o Pemenuhan ADL toileting dan kebersihan
DO : terpenuhi diri
- Pasien lemah 2. Bantu memberikan
- Pasien gelisah posisi miring kanan dan
miring kiri pada pasien

5. Resiko infeksi ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan NIC :

Faktor resiko :
- Nampak ada
terbuka di kepala
- WBC : 8.73
- LYMPH 0.83
- NEUT : 7.28
- MONO : 0.55
- EO : 0.04
keperawatan 1x8 jam 1. Pantau tanda dan gejala
luka masalah dapat teratasi infeksi (suhu tubuh,
dengan kriteria hasil : penampilan luka, denyut
o Tidak terdapat tanda- jantung)
tanda infeksi 2. Pertahankan hand
o Suhu badan normal hygiene 6 langkah
dengan 5 moment
3. Kolaborasi pemberian
antibiotic