Resume KeperawatanPada “Ny.

H” DenganGangguanSistemPersarafan
Non Hemoraghic Stroke (NHS) Di Ruangan IGD Non Bedah
Rs. WahidinSudirohusodo
Tahun 2018
Namapasien : Ny.A Umur : 80 tahun
No. RM : 842159 Ruang Rawat : IGD
Diagnosa medic : NHS JenisKelamin : Perempuan
Datang Ke RS Tanggal : 06-11-2018 Pukul : 05:00 wita
Tanggal Pengkajian : 06-11-2018 Pukul : 08:00 wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya :

Transportasike IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
TindakanPra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
OksigenBebanBerat
InfusBidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
KeluhanUtama (KU) : Mengalami penurunan kesadaram
Riwayat KU : Pasien datang dengan penurunan kesadaran dialami sejak 1 hari yang lalu,keluarga pasien
mengatakan sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, pasien mengalami riwayat hipertensi
 Pengkajiam Primer

Masaalah / DX
PengkajianKeperawatan Intervensikeperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
TidakBebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan nafas MembersihkanJalannapas
Darah tidak efektif MemberikanPosisiNyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkanteknikbatukefektif
Melakukanpengisapan lender
Memasang Oro/nasofaringeal

Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru

Normal - secara periodik
N Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

Breathing : Aktual
Pola nafas Resiko Mengogobservasi, irama dan
Apneu Polanafastidakefektif kedalaman suara nafas
Bradipneu Actual Mengobservasi penggunaan
Orthopneu resiko otot bantu pernafasan
Dyspneu Gangguan pertukaran gas Menggunakan posisi semi
Takipneu fowler jika tidak ada
 Frekuensi nafas :28x/mnt Kriteriaobjektif : kontraindikasi
SaO2 : % 1. Klien tampak sesak Memperhatikan pengembangan
Irama Nafras 2. Frekuensinafas dinding dada
Teratur Tidak Teratur 28x/menit Melakukan fisioterfi dada jika
Penggunaan otot bantu nafas ya tidak ada kontra indikasi
Retrasksi dada Memberikan bantuan
Cuping hidung pernafasan dengan bag Valve
Jenis pernafasan mask
Pernapasan dada Kolaborasi : intubasi
Pernafasan perut Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pemeriksaan AGD
Monitor Vital Sign
Circulation :
Akral : Hangat Dingin ( ) aktual Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak ( ) Resiko warna kulit
Cianosis : tidak Gangguan perfusi jaringan Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : <2 detik perifer kesadaran mengukur tanda –
Nadi : Teraba ( ) aktual tanda vital
Frekuensi : 100x/ menit ( ) resiko Memonitor perubahan turgor,
Irama : Reguler Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
Kekuatan : Kuat ( ) aktual time
Tekanan Darah: 180/120 mmHg ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Adanya riwayat kehilangan cairan Defesit volume cairan tanda edema paru : dispneu dan
dalam jumlah besar : tidak ada tubuh ronkhi.
( ) Diare ( ) Luka bakar Mengkaji kekuatan nadi prifer
( ) Muntah ( ) pendarahan Kriteria objektif : Mengkaji tanda-tandadehidrasi
Pendarahan : tidak 1. Memonitor intake-output
Kelembaban kulit : lembab cairan setiap jam : pasang
Turgor : normal kateter dll.
Edema : tidak ada Mengoservasi balance cairan
Output urine : ml/jam Mengawasi adanya edema
Luas luka bakar : % perifer
Grade : Mengobservasi adanya urine
Lain-lain : output < 30 ml/jam dan
peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
 Tindakan RJP
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran () Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS : 15 ()Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa , E :4 M:6 V:5 tingkat kesadaran.
Pupil : Normal Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Respon cahaya + serebral tanda peningkatan TIK
Ukuran pupil : Ishokor (penurunan kesadaran,
Diameter : 1 mm 2 mm HPT.Bradikardi, sakit
3 mm 4 mm Kriteria objektif : kepala,muntah, pupil edema &
Penilaian ekstremitas palsi N.cranial VI)
Sensorik : tidak Meninggikan kepala 15-30 bila
Motorik : tidak tidak ada kontra indikasi
Kekuatan otot : Mengobservasi kecukupan
0 4 cairan
0 4 Kolaborasi
Lain lain : Ditangan kiri klien Pemberian oksigen
terpasang infus RL 20 tpm Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain - lain
Exposure
Adanya trauma padadaerah : - (√) Nyeri (√ ) Mengkajikarakteristiknyeri,
Ada jejas/lukapadadaerah :- gunakanpendekatan PQRST.
Keluhannyeri: ada pada bagian Kreteriaobjektif : (√) Mengajarkantehnikrelaksasi
kepala 1. Nyeri hilang atau (√ ) Membatasiaktifitas yang
Pengkajiannyeri : berkurang (skala 0-1) meningkatkanintensitasnyeri
P: jika banyak bergerak (√ )Kolaborasiuntukpemberianterapi
Q: seperti teriris-iris :
R : kepala ( √)analgetik
S: skala nyeri 5 (sedang) (√ )oksigen
T: 3-5 menit (√ )Pemasangan infuse
EKG : ( ) perekaman EKG
Lain-lain : ( ) lain-lain……….
Farenheit ( SuhuTubuh )
Suhu : 37,2oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayatpemakaianobat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayatpenyakit : Membuka pakaian (menjaga
( ) Metabolic Hipertermia privasi)
( ) Dampaktindakanmedis Hipotermia Melakukan penurunan suhu
(iatrogenic) tubuh; kompres
( ) Pemberiancairan infuse yang dingin/evaporasi/selimut
terlaludingin Kriteriaobjektif : pendingin (cooling blanket)
( ) pemberian transfuse darah yang 1. Mencukupi kebutuhan
masihdingin cairan/oral
( ) Hipoglikemia Memberikan antipiretik
Lain-lain…………………………. Melindungi pasien lingkungan yg
dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/ menggaruk
kulit yang melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
 Menyiapkancairan yang hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain-lain……………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT AsmaLainnya
2. RiwayatAlergi
Tidak……. Ya……
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Amlodipin
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya : Hipertensi
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 07.00 Jenis : Bubur
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak napas sejak 1 hari yang lalu dan kejadiannya
secara tiba-tiba
7. Pengkajian fisik :
a. Keadaan umum Klien : Lemah
b. TTV :
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 28x/menit
SuhuBadan : 37,2ºC
c. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri, penyebaran rambut tidak merata, warna rambut
beruban, konjungtiva tidak nampak pucat, mukosa bibir lembab, terpasang masker oksigen
 NRM dengan kebutuhan 5 liter/menit
Palpasi
Tidak terabaa dan ya pembengkakan dan nyeri tekan
d. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher tidak normal
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri tekan.
e. Dada
Inspeksi
Bentukdada :Normo chest, pernapasan cepat 28 x/i.
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
Perkusi
Bunyi perkusi pada paru – paru adalahr esponan, dari paru – paru kejantung menjadi bunyi
redup, perkusi kosta kiri kebawah bunyi timpani karena ada lambung.
 Batas paru dan hepar : resonan kepekak pada ICS 6 dextra.
 Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesusxyphoideus
 Batas paru dan jantung : redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.
Auskultasi
Terdapat bunyi jantung SI (timbul akibat penutupan katup mitral dan trikuspidalis, dan SII
(penutupan katup aorta dan pulmonalis), tidak ada suara tambahan.
f. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Peristaltik : normal ( 12 x/menit )
Perkusi : Timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Pelvis dan perineum
Inspeksi : Tidak ada kemerahan
h. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan sulit untuk di gerakkan tidak ada lesi, tidak ada
edema
 Ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri dapat digerakkan tidak adalesi, tidak ada edema.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa pada Punggung dan tulang belakang
i. Punggung danTulang Belakang.
Inspeksi : Tidak ada massa,lesi atau pun peradangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ADL klien dibantu keluarga
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
MekanismeKoping
Merusak diri
Menarikdiri/isolasisosial
Perilakukekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- Keluarga klien mengatakan takut dengan kondisi klien saat ini
- Keluarga klien mengatakan apakah penyakit klien bisa di sembuhkan

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

- Pemeriksaanlaboratorium (tanggal : 06-11-2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 23.5 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 6.18 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 12.0 12.0-16.0 gr/dl
HCT 60.1 37.0-48.0 %
MCV 97.0 80.0-97.0 fL
MCH 32.4 26.5-33.5 pg
MCHC 33.4 31.5-35.0 gr/dl
PLT 151 150-400 10^3/ul
- Terapi obat
Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
RL 20 tpm Untukmengembali Hipernatremia, Jika digunakan
kankeseimbangan klainanginjal, secara berlebihan
elektrolitpadadehi kerusakanselhati, dapat
drasi asidosisLaktat. menyebabkan
edema
Ranitidin I amp/IV tukaklambung, Hipersensitivitas Sakit kepala, sulit
duodenum, terhadap buang air besar,
tukakpascaoperasi kandungan diare, mual, gatal-
, refluksesofagitis, ranitidine gatal pada perut
keadaanhipersekre
sipatologis.
Ketorolax 1 amp/IV Mengurangi rasa Hipersensitifitas Ulkus, perdarahan
nyeri terhadap saluran cerna dan
kandungan perforasi,
ketorolax hemoragis pasca
bedah, gagal
ginjal akut.
Neurosanbe 1 amp/IV Pengobatan pada Hipersensitifitas Sebagai vitamin
(drips) sistem saraf tepi, terhadap vitamin atau suplemen
penderita pegal- B kompleks, B6, makanan
pegal otot dan atau B12. neurosanbe aman
kesemutan. dan tidak
Pengobatan pada memiliki efek
penderita yang samping
kekurangan
vitamin B.
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1
Data Subjektif :
Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan
diri sejak 1 yang hari lalu Gangguan perfusi
jaringan serebral
Data Objektif :
- Kesaradaran Stupor (semi coma) dengan
GCS 15: E4 M6 V5

2 Data Subjektif :
- Keluarga klien mengatakan klien sesak napas Ketidakefektifan pola
napas
Data Objektif :
- Pernapasan 28x/mnt
- Menggunakanotot bantu pernapasan
- Pernapasancupinghidung
- Retraksi +
Terpasang 02 NRM 5 liter

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral barhubungan dengan hipoksia jaringan otak

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke otak