MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH

DAN MASALAH PEMBERIAN ASI / MINUM

• Berat badan menurut umur : - Rendah ≤ -2 SD ___
- Tidak rendah > -2 SD ___
• Apakah bayi diberi ASI ? Ya__ Tidak__
Jika bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam 24 jam ? ____ kali
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI ? Ya__ Tidak__
Jika ya, apa yang diberikan ? _______________
berapa kali dalam 24 jam ? __ kali.
alat apa yang digunakan : botol atau cangkir ?
• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
• Terdapat celah bibir / langit-langit.

( jika bayi tidak akan dirujuk )

- LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI,
• Lihat apakah posisi bayi benar :
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik - Kepala dan tubuh bayi lurus -
Badan bayi menghadap ke dada ibu - Badan bayi dekat ke ibu
Posisi Benar - Posisi Salah
• Lihat Apakah perlekatan baik :
Dagu Bayi menempel payudara - Mulut bayi terbuka lebar -
Bibir bawah membuka keluar - Areola bagian atas tampak lebih banyak
Tidak Melekat sama sekali - Tidak melekat dengan baik
- Melekat dengan efektif
• Lihat dan dengar, apakah bayi menghisap dengan efektif :
Bayi menghisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan
Tidak menghisap sama sekali - Tidak menghisap dengan efektif -
Menghisap dengan efektif

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan hari ini

Diberikan segera setelah lahir : Ya__ Tidak__ ______________

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI ( Lingkari yang dibutuhkan hari ini ) Imunisasi yg diberikan
HB-0 ___ BCG ___ Polio-1 ___ ______________

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan Ulang : _____ hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU

Nama Jelas & Tanda Tangan Pemeriksa :

( ……………………………. )
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda √ jika sudah diberikan. Imunisasi yang
____ ____ ____ ____ ____ ____ diberikan hari ini :
BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4
________ ________ ________ ____ ____________
DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV
____ _________________ ______________
Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Diberi vit A hari ini :

Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya __ Tidak __ Ya __ Tidak __

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika anak :

berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau ANEMIA, dan tidak akan dirujuk segera
• Apakah ibu menyusui anak ini ? Ya__ Tidak__ Jika ya, berapa kali sehari?__ kali
Apakah menyusui juga di malam hari ? Ya __ Tidak __
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain ? Ya __ Tidak __
Jika ya, makanan atau minuman apa ? __________________
Berapa kali sehari ? __ kali. Alat apa yang digunakan untuk minum anak ?______
• Jika anak Gizi Kurus :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak ? ___________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri ? Ya __ Tidak __
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya ? _____________________
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan ? Ya __ Tidak __
Jika ya, bagaimana ?

Nama Jelas & Tanda Tangan Pemeriksa : Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan Ulang : _____ hari

( ………………………………. )