BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Desember 2018

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

OLEH

Khaula Sugira, S.ked

10542 049213

PEMBIMBING
dr. Agus Japari, M.Kes, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Khaula Sugira , S.Ked

Judul Lapsus : Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Makassar.

Makassar, Desember 2018

Pembimbing

dr. Agus Japari, M.Kes, Sp.KJ

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

TTL : 01-08-1995

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :-

Alamat : BTN Bumi Batara

Pendidikan : S1

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Makassar

B. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Keluhan Utama

Cemas

2. Riwayat Gangguan Sekarang

a. Keluhan dan Gejala

Seorang laki-laki umur 23 tahun datang ke poliklinik jiwa RSKD

Dadi pertama kali ke poli Jiwa dengan keluhan sering merasa cemas, pasien

juga merasakan sakit pada kepala dan merasakan jantung berdebar- debar,
 serta berkeringat dingin, pasien juga mengeluh susah tidur. Pasien merasa

sakit kepala dan rasa berdebar tidak setiap hari.

Awal keluhan dirasakan pasien mulai sekitar 4 bulan lalu setelah

pasien melamar pekerjaan untuk ketiga kalinya tetapi tidak diterima sejak

saat itu pasien merasakan sakit kepala disertai jantung berdebar serta nyeri

ulu hati sehingga pasien dirawat di karena keluhan nyeri ulu hati di RS

Faisal. Setelah pasien dirawat keluhan nyeri ulu hati sudah berkurang tetapi

sakit kepala tidak hilang. Oleh karena pasien sering sakit kepala akhirnya

pasien disarankan keluarganya untuk berobat ke poli Jiwa .

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara . Kedua orang

tua pasien sudah meninggal. Pasien saat ini tinggal bersama kedua adiknya.

Ayah pasien meninggal tahun 2011 dan ibu pasien meninggal tahun 2016.

Pasien tidak mempunyai pekerjaan dan kedua adik pasien masih bersekolah,

Saat ini untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien dan saudaranya hanya

menggunakan uang pensiunan almarhum ibu pasien. Pasien sudah berusaha

mencari pekerjaan tetapi belum mendapatkan pekerjaan.

b. Hendaya/disfungsi

Hendaya dalam bidang Social (-)

Hendaya dalam pekerjaan (-)

Hendaya dalam waktu senggang (-)

c. Faktor Stressor Psikososial

Pasien masih belum mendapatkan pekerjaan sedangkan kedua orangtua pasien

sudah meninggal.
3. Riwayat Gangguan sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dulu

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat – obatan (-)

4. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya:

Pasien belum pernah dirawat pada bagian jiwa

5. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)

Pasien lahir normal dan cukup bulan. Lahir di Rumah dan ditolong oleh

bidan, Selama masa kehamilan, Ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien

bertumbuh dan berkembang dengan baik.

b. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Interaksi ibu dan anak baik selama masa pertumbuhan dan perkembangan

sesuai usianya.

c. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

 Pertumbuhan dan perkembangan baik seperti teman sebayanya. Tidak ada

masalah perilaku yang menonjol.

d. Riwayat masa kanak akhir (pubertas-remaja)

Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik.

e. Riwayat Masa Dewasa

1). Riwayat Pekerjaan :-

2). Riwayat Perkawinan : Belum menikah

3). Riwayat Pendidikan : S1

4). Riwayat keagamaan : Islam dan sering melaksanakan sholat lima

waktu

5). Riwayat aktivitas social : pasien dikenal dengan pribadi yang ramah,

dan mudah bergaul

6). Situasi hidup sekarang : pasien tinggal bersama 2 adiknya.

7). Riwayat Hukum : tidak ada

8). Riwayat Psikoseksual : tidak ada

9). Riwayat keluarga : Merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara

(LK,LK,LK)

Hubungan dengan keluarga baik. Orangtua

pasien sudah meninggal.

 Tidak ada keluarga yang mengalami

penyakit yang sama dengan pasien

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan : tampak seorang laki-laki memakai baju kaos abu-abu dan

celana hitam, perawakan tinggi, wajah terlihat sesuai umur ,perawatan

diri cukup.

b. Kesadaran: komposmentis, secara kualitas tidak berubah

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : keadaan pasien tenang

d. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif

2. Keadaan Afektif:

a. Mood : cemas

b. Afek : eutimia

c. Keserasian : serasi

d. Empat : dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan: Sesuai

b. Orientasi

1). Waktu : Baik

2). Tempat : Baik

3). Orang : Baik

c. Daya Ingat
 1). Jangka Panjang : Baik

2). Jangka Sedang : Baik

3). Jangka Pendek : Baik

4). Jangka Segera : Baik

d. Konsentrasi dan perhatian : Baik

e. Pikiran Abstrak : Baik

f. Bakat Kretaif :-

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri: Baik

4. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Tidak Ada

b. Ilusi : Tidak Ada

c. Depersonalisasi : Tidak Ada

d. Derealisasi : Tidak Ada

5. Pikiran

a. Arus Pikiran : relevan

b. Isi Pikiran : Waham (-), preokupasi (-)

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls : Baik

7. Daya Nilai dan Tilikan

a. Norma Sosial : Baik

b. Uji Daya Nilai : Baik

c. Penilaian Realitas : Baik

d. Tilikan
 Derajat 6 (menyadari dirinya sakit dan ada usaha untuk mengobati).

8. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya.

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,7°C

Pernapasan : 22 x/menit

Nadi : 96x/menit

Konjungtiva : Hiperemis(-), Pucat (-)

Sclera : Ikterus (-)

Status Neurologis

GCS E4M6V5(Composmentis)

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki umur 23 tahun datang ke poliklinik jiwa RSKD

Dadi pertama kali ke poli Jiwa dengan keluhan sering merasa cemas, pasien

juga merasakan sakit pada kepala dan merasakan jantung berdebar- debar,

serta berkeringat dingin, pasien juga mengeluh susah tidur. Pasien merasa

sakit kepala dan rasa berdebar tidak setiap hari.

Awal keluhan dirasakan pasien mulai sekitar 4 bulan lalu setelah

pasien melamar pekerjaan untuk ketiga kalinya tetapi tidak diterima sejak saat

itu pasien merasakan sakit kepala disertai jantung berdebar serta nyeri ulu hati

sehingga pasien dirawat di karena keluhan nyeri ulu hati di RS Faisal. Setelah
pasien dirawat keluhan nyeri ulu hati sudah berkurang tetapi sakit kepala tidak

hilang. Oleh karena pasien sering sakit kepala akhirnya pasien disarankan

keluarganya untuk berobat ke poli Jiwa .

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara . Kedua orang tua

pasien sudah meninggal. Pasien saat ini tinggal bersama kedua adiknya. Ayah

pasien meninggal tahun 2011 dan ibu pasien meninggal tahun 2016. Pasien

tidak mempunyai pekerjaan dan kedua adik pasien masih bersekolah, Saat ini

untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari pasien dan saudaranya hanya

menggunakan uang pensiunan almarhum ibu pasien. Pasien sudah berusaha

mencari pekerjaan tetapi belum mendapatkan pekerjaan.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan yaitu

pasien laki-laki mengenakan kaos abu-abu dan celana panjang warna hitam ,

perawakan tinggi dan perawatan diri cukup, wajah sesuai umur. Kesadaran

baik dan GCS 15. Pasien nampak cemas dan pasien kooperatif.

Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood cemas afeknya eutimia,

keserasian serasi, dan empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai

dengan tingkat pendidikannya. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya

ingat pasien juga baik. Konsentrasi dan perhatian baik. Pikiran abstrak baik

bakat kreatif bertani Kemampuan menolong diri sendiri pasien juga baik.

Tidak terdapat gangguan halusinasi. Arus pikiran pasien relevan.

Tidak terdapat gangguan isi pikir . pengendalian impuls pasien baik. Norma

sosial dan penilaian realitas baik. Tilikan derajat 6 (menyadari dirinya dan ada

usaha untuk mengobati). Dari autoanamnesis pasien dapat dipercaya.

F. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I :

Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

Berdasarkan anamnesis dan penilaian status mental ditemukan

gejala klinis yang bermakna yaitu terdapat perubahan pola tingkah laku yaitu

pasien sering sakit kepala dan rasa berdebar pada dada. Pasien juga sulit tidur.

Keadaan ini menimbulkan distress pada pasien walaupun tidak ada hendaya

sosial,pekerjaan dan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa

pasien mengalami gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya

dalam menilai realita sehingga digolongkan sabagai gangguan jiwa non

psikotik . Dari Pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan organobiologik sehingga kemungkinan gangguan mental

organic dapat disingkirkan dan pasien dikategorikan sebagai gangguan jiwa

non organik.

Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental tidak didapatkan

adanya gangguan persepsi serta ganguan isi pikir Selain itu, terdapat

gambaran gejala selalu cemas. Ketika merasa cemas terjadi overaktivitas

otonomik seperti jantung berdebar . DSM-IV-TR, maka gejala-gejala yang

ditunjukkan diatas oleh pasien masuk dalam kategori Gangguan Anxietas

YTT (F41.9)

Aksis II
 Dari informasi yang di dapatkan, tidak cukup data untuk mengarahkan kesalah

satu ciri kepribadian.

Aksis III

Tidak ada Diagnosis

Aksis IV

Pasien belum mendapatkan pekerjaan sedangkan kedua orangtua pasien sudah

meninggal.

Aksis V

GAF Scale 90-81: Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih

dari masalah harian yang biasa

G. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini adalah Dubia ad bonam Faktor

pendukung :

✓ Keluarga mendukung kesembuhan pasien

✓ Tidak Terdapat riwayat gangguan yang sama dalam keluarga

✓ Stressor Psikososial diketahui

✓ Usia pasien saat onset

Faktor penghambat :

✓ Saat ini pasien masih belum mendapatkan pekerjaan.

H. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Dapat diberikan obat antienaxietas golongan benzodiasepin :

Clobazam 10 mg 0 – ½ - 1/2

Psikoterapi

• Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

isi hati dan kenginannya sehingga pasien merasa lega.

• Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara

menghadapinya serta memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur.

• Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta

dukungan 13ocial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu

proses penyembuhan pasien.

I. DISKUSI PEMBAHASAN

Anxietas adalah suatu keadaan khawatir yang mengeluhkan bahwa

sesuatu yang buruk akan segera terjadi Adanya gejala anxietas karena kegiatan

berlebihan dari susunan saraf autonomik. Anxietas dapat terjadi pada keadaan

normal bila secara tiba-tiba berhadapan dengan keadaan bahaya, menghadapi

ujian/tantangan dan kadang-kadang terjadi bila bertemu dengan orang yang

ditakuti.

Gangguan anxietas ditandai dengan gejala fisik seperti kecemasan

(khawatir akan nasib buruk), sulit konsentrasi, ketegangan motorik (gelisah,

sakit kepala, gemetar, tidak dapat santai), overaktivitas otonomik (berkeringat,

jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut

kering dsb).

Dari hasil anamnesis didapatkan gejala anxietas seperti perasaan

khawatir dan overaktivitas otonomik seperti jantung berdebar- debar dan sakit

kepala. Berdasarkan PPDGJ III, pada kasus ini dapat digolongkan sebagai

gangguan anxietas. Berikut beberapa pedoman diagnostic anxietas :

AGORAFOBIA

Semua kriteria ini hrs dipenuhi utk :

a. Gejala psikologis/otonomik yg timbul hrs mrpk manifestasi primer dr
anxietas & bkn mrpk gejala lain yg sekunder seperti waham atau pikiran
obsesif.
b. Anxietas yg timbul hrs terutama terjadi dlm sekurang2nya dua dari situasi
berikut :
• Banyak orang
• Tempat-tempat umum
• Bepergian keluar rumah
• Bepergian sendiri
c. Menghindari situasi fobik hrs/sdh mrpk gambaran yg menonjol
FOBIA SOSIAL

Semua kriteria dibwh ini hrs dipenuhi utk :

• Gejala - gejala psikologis, perilaku /otonomik hrs mrpk manifestasi primer
dari anxietas dan bukan sekundari gejala lain spt waham / pikiran obsesif
• Anxietas hrs hanya terbatas / menonjol pada situasi sosial tertentu saja
• Penghindaran dari situasi fobik hrs mrpk gambaran yang menonjol
FOBIA KHAS (TERISOLASI)
Semua kriteria yg dibawah ini utk DX :
a. Gejala psikologis atau otonomik hrs mrpk manifestasi primer dari
anxietas, dan bkn sekunder dari gejala2 lain seperti waham atau pikiran
obsesif
b. Anxietas hrs terbatas ps adanya objek situasi fobik tertentu
c. Situasi fobik tsb sedapat mungkin dihindarinya
Termasuk :
– Akrofobia
– Fobia binatang
– Klaustrofobia
– Fobia ujian
– Fobia sederhana
GANGGUAN PANIK

Untuk Diagnosis beberapa serangan anxietas berat diserta gejala otonomik

harus terjadi dlm periode kira2 1 bln tdk berbahaya :

a. Pada keadaan2 yg sebenarnya scr objektiv tdk ada bahaya

b. Tdk terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat
diduga sebelumnya
c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas dalam periode
antara serangan2 panik (meskipun lazim terjadi anxietasantisipatorik)
GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Hrs menunjukkan gejala primer anxietas hampir setiap hari selama bbrp
minggu  bulan
a. Kecemasan ttg masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah
seperti diujung tanduk, sulit berkonsentrasi)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tdk dpt santai)
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, tahikardi,
keluhan epigastorik, pusing kepala, mulut kering, dsb)

REAKSI STRES AKUT

a. Gambaran gejala campuran yg biasanya berubah

• Depresif
• Keadaan terpaku/bengong
• Anxietas
• Kemarahan
• Kekecewaan
• Overaktif
• Penarikan diri

b. Kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkup stresornya  gejalanya dpt

menghilang dengan cepat (beberapa jam). Bila stres berkelanjutan/tak dapat
dialihkan  gejala mereda seletah 1-3 hari

GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

• Timbulnya dlm waktu 6 bln, disebabkan oleh suatu peristiwa traumatik yg

luar biasa berat
• Onset > 6 bln dgn manifest klinis khas seperti yg telah disebutkan
Pada pasien ini tidak bisa digolongkan dalam beberapa anxitas

berdasarkan pedoman diagnostic PPDGJ III dan gejala yang dirasakan pasien

tidak sepenjang hari dan setiap hari jadi digolongkan ke gangguan anxietas

YTT (F41.9).
 Pada pasien ini obat yang digunakan adalah clobazam. Obat yang

digunakan untuk pengobatan anxietas ialah sedatif, atau obat-obatan yang

secara umum memiliki sifat yang sama dengan sedatif. Antianxietas yang

terutama adalah golongan benzodiazepine. Clobazam merupakan derivat

benzodiazepin yang telah lama beredar sebagai anxiolitik; potensinya sebagai

antikonvulsan mulai diketahui dari percobaan binatang. Dibandingkan dengan

benzodiazepin lain, clobazam rnempunyai efek antikonvulsan yang lebih

spesifik dengan efek sedasi yang minimal .

 AUTOANAMNESIS 10 Desember 2018

DOKTER MUDA (DM), PASIEN (P)

DM :Assalamu’alaikum. Selamat pagi pak

P : Wa’alaikumsalam, selamat pagi.

DM : Perkenalkan nama saya Khaula dokter muda yang bertugas di sini,

Bapak namanya siapa?

P : Tn. A dok

DM : Bapak umurnya berapa?

P : 23 tahun dok.

DM : kenapaki datang berobat disini Tn. A?

P : ini dok sering merasa cemas , sakit kepala,keringat dingin, sama rasa

berdebar dada.

DM : sejak kapan kita rasakan seperti ini pak?

P : sejak 4 bulan yang lalu dok.

DM : Mungkin bisa kita ceritakan, bagaimana yang kita rasakan waktu itu?

P : waktu itu awalnya saya rasakan sakit ulu hati sama sakit kepala dan

sempatka dirawat waktu itu karena sakit ulu hati di RS Faisal setelah dirawat

sembuh sakit ulu hatiku tapi sakit kepalaku tidak hilang sama berdebar –debar

juga jantungku kurasa.

DM : Setelah itu bagaimana kita bisa berobat ke Poli Jiwa ?

P : Begini dok, awalnya karena sakit kepalaku tidak sembuh saya disarankan

keluargaku berobat ke poli jiwa.

DM : mungkin bisa diceritakan apakah ada lagi gejala lain yang kita rasakan ?

P : itu ji saja sakit kepalaku bagian belakang sama berdebar dadaku kurasa.

DM : Bagaimana kalau munculki keluhanta biasa kita rasa berat sekali yang

kadang seperti perasaan mau mati?

P : ituji saja kurasa dok sakit kepala ji sama berdebar dadaku kurasa, tidak

seperti ji mau mati

DM : ini biasa rasa cemasta kita rasakan sepanjang hari dan setiap hari?

P : tidak ji dok, kadang –kadang ji muncul.

DM : bagaimana tidurta dan nafsu makan ta?

P : kadang susahka tidur, makan baikji ia

DM : tidak adaji lagi yang kita rasakan?

P : ituji saja dokter

DM : tidak adaji suara-suara kita dengar atau lihat bayangan?

P : tidak adaji dokter

DM : Berapaki bersaudara dan anak keberapaki?

P : anak ke satu dari tiga bersaudara

DM : Tinggal sama siapaki ?

P : Bertiga sama adik.

DM : Orangtuata mana ?

P : Meninggalmi dua-duanya dok. Ibu meninggal waktu tahun 2016.

DM : Kodong, jadi sekarang apa kita kerja ?

P : Belum kerjaka , sementara ini cari pekerjaan . Karena sudah ada beban

untuk bekerja karena saya anaka pertama baru adikku masih sekolah sementara

orangtua sudah meninggal.

DM : Tabe sebelumnya, jadi sekarang bagaimana kita cukupi kebutuhan sehari-

harita sementara belumpaki kerja ?

P : Pake uang pensiunan PNSnya ibu.

DM : bagaimana dengan aktivitas sehari-hari ta tidak tergangguji?

P : tidak ji dok

DM : Bisa kita ceritakan sebenarnya apa yang paling mengganggu pikiranta

selama ini , apakah karena tidak dierimaki kerja atau karena seidhki meninggal

orangtuata ?

P : Sebenarnya dua-duanya dok, awalnya saya sedih karena meninggalki

orangtuaku nah ditambah lagi belumka terima kerja baru berapa kalmia melamar

sementara saya harus punya pekerjaan karena tidak adami orangtuaku dan adikku

masih sekolah.
DM : bagaimana hubungan dengan keluarga dan tetangga-tetanggata?

P : baik ji dok tidak adaji masalah.

DM : tidak adaji riwayat penyakit ta pak atau pernah ki dirawat dirumah sakit

atau pernahki jatuh pak?

P : tidak ji dok

DM : masih kita ingat dimanaki SD?

P : iye masih ji dok.

DM: siapa yang kita temani kesini?

P : sendirika

DM : naik apa ki tadi kesini?

P : naik motor

DM : bagaimana menurutta dengan bola?

P : bulat bentuknya.

DM : oh iye makasih pak di nanti dikasi obat semoga cepatki sembuh

P : iye sama-sama dokter.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Pedoman dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa

(PPDGJ) III.FK Unita. Jakarta.2003

2. Annisa DF. Ifdil. Konsep kecemasan (anxiety). Vol.5. no.3. Juni.2016. P

1-7

3. Asrori A. Terapi kognitif perilaku untuk mengatasi gangguan kecemasan.

Vol. 3. No.1. 2015.1-19