RT. 026 RW.

008 Kepada Kepada

Dusun III Yth. Kepala Desa Kalijati Barat RT. 026 RW.008 Yth. Kepala Desa Kalijati Barat
Di Dusun III Di
Kalijati Kalijati

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

No. ................ / ............. / 20 ..... No. ................ / ............. / 20 .....

Yang bertanda tagan di bawah ini Ketua RT.026 RW.008 Dusun III Desa Kalijati Barat, Yang bertanda tagan di bawah ini Ketua RT.026 RW.008 Dusun III Desa Kalijati Barat,
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang, menerangkan seorang laki-laki / perempuan : Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang, menerangkan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : .................................................................... Nama : ....................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia Kewarganegaraan : Indonesia
Bangsa / Agama : .................................................................... Bangsa / Agama : ....................................................................
Pekerjaan : .................................................................... Pekerjaan : ....................................................................
Status Perkawinan : .................................................................... Status Perkawinan : ....................................................................

Nama tersebut di atas akan membuat surat-surat berupa : Nama tersebut di atas akan membuat surat-surat berupa :

1. ....................................................................................................................... 1. .......................................................................................................................
2. ....................................................................................................................... 2. .......................................................................................................................
3. ....................................................................................................................... 3. .......................................................................................................................

Demikian, agar Bapak/Ibu daat memberikan surat-surat yang diperlukan oleh yang Demikian, agar Bapak/Ibu daat memberikan surat-surat yang diperlukan oleh yang
bersangkutan. bersangkutan.

Nomor : ......... / RW.008 Kalijati, ..........................20.... Nomor : ......... / RW.008 Kalijati, ..........................20....
Ketua RW. 008 Ketua RT.026 Ketua RW. 008 Ketua RT.026

( ENDANG SUDARJA ) (ATO MULYANTO) ( ENDANG SUDARJA ) (ATO MULYANTO)