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FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU SDN KALAMJAYA


TAHUN PELAJARAN 20... / 20...

1. Nama Peserta Didik : ............................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

4. Agama : ............................................................................................

5. Pendidikan Sebelumnya : ............................................................................................

6. Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

7. Nama Orang Tua/Wali :

a. Nama Ayah : ............................................................................................

b. Nama Ibu : ............................................................................................

c. Pendidikan Ayah : ............................................................................................

d. Pendidikan Ibu : ............................................................................................

e. Pekerjaan Ayah : ............................................................................................

f. Pekerjaan Ibu : ............................................................................................

g. Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

h. No. HP : ............................................................................................

8. Berat Badan : .............. cm

9. Tinggi Badan : .............. cm

Ciwaru, ..................................20....
Orang Tua/Wali

Foto
3x4

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