PK I-V Perawat Igd

RSU NATALIA BOYOLALI
Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali

Telp./Fax (0276)325302
Email:rsunataliaboyolali@gmail.com
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK I IGD
Identitas :
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti :
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 1
Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari
1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Boyolali,
( )
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Menerima pasien dan melaksanakan administrasi sesuai dengan
1.
standar prosedurnya
2. Menjelaskan Fasilitas yang ada
3
. Mendengarkan Anamnese dan menanyakan Keluhan Pasien
Menyiapkan formulir-formulir yang dibutuhkan untuk
4.
keperluan administrasi pasien (surat ijin, surat rujukan dsb nya)
5 Mengatur rujukan pasien yang tidak dapat ditangani ke Institusi
. kesehatan lain yang lebih mampu.
Melaksanakan pertolongan pertama kepada pasien yang dalam
6 keadaan darurat/ emergency secara tepat dan benar sesuai
. prosedur tetap yang telah dibakukan dan melaporkannya
kepada dokter jaga
7. Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
8
. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
9
. Memfasilitasi pasien untuk beribadah
1
0
. Melakukan Clapping Vibrasi
1
1
. Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
1
2
. Memberikan nutrisi via NGT
1
3
. Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
1
4
. Melakukan pendokumentasian Intake Output
1
5
. Menimbang Berat Badan
1
6
. Mengukur Lingkar Lengan
1
7
. Mengukur Tinggi Badan
1 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
8
1
9
. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
2
0
. Memberi Huknah Rendah
2
1
. Memberi Huknah Tinggi
2
2
. Memberi Glycerin Spuit
2
3
. Melakukan vulva hygine
2
4
. Mencuci Tangan
2
5
. Memasang dan melepas Masker
2
6
. Memasang dan melepas sarung tangan Steril
2
7
. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
2
8
. Menyisir rambut pasien
2
9
. Mengganti Pakaian pasien
3
0
. Mengganti alat tenun
3
1
. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
3
2
. Mencuci rambut pasien di tempat tidur
3 Memotong Kuku Pasien
3
3
4
. Menjaga kebersihan lingkungan pasien
3
5
. Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
3
6
. Mengatur Posisi Sym
3
7
. Mengatur Posisi Trendelenburg
3
8
. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
3
9
. Mengatur Posisi Litotomie
4
0
. Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong
41.
dan sebaliknya
4
2 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
. sebaliknya
43. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
44.
sebaliknya
45. Mengukur suhu badan melalui axial
4
6
. Mengukur suhu badan melalui anus
4
7
. Mengukur suhu badan melalui telinga
4
8
. Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
4
9
. Mengukur tekanan darah
50. Menghitung denyut nadi / denyut jantung
51. Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
52.
Harian
5
3
. Memberi kompres hangat
5
4
. Memberi buli buli panas
5
5
. Mengoperasikan incubator
5
6
. Memberikan kompres dingin
5
7
. Memasang condom catheter
5
8
. Merawat Pasien yang akan meninggal
5
9
. Merawat pasien yang sudah meninggal
60. Menjaga kebersihan ruang dan lingkungan IGD
6
1
. Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
Mengantar pasien yang akan mondok sampai ke ruang rawat
62.
inap dan melakukan serah terima dengan petugas rawat inap
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

1. Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2
. Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3
. Pemberian Oksigen dengan simple mask
4
. Melakukan Af Infus
5
. Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7
. Memasang Catheter
8
. Memasang NGT
9
. Memasang Infus Pump
1
0
. Mengambil sample darah vena
1
1
. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
1
2
. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
1
3
. Memberi therapi obat per oral
1
4
. Memberi therapi obat per IV langsung
1
5
. Memberi therapi obat per IV tidak langsung
1
6
. Memberikan nutrisi parenteral
1
7
. Memberi therapi obat per IM
1
8
. Memberi therapi obat per SC
1
9
. Memberi therapi obat per IC
2
0
. Memberi therapi obat sublingual
2
1
. Memberikan therapi obat tetes
2 Memberikan therapi obat suppositoria
2
2
3
. Memberikan therapi obat intra vagina
2
4
. Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
2
5
. Mengambil Sample Darah Perifer
2
6
. Melakukan perawatan luka kecil
2
7
. Memberikan inhalasi
2
8
. Melakukan persiapan operasi kecil
2
9
. Melakukan persiapan operasi sedang
3
0
. Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
3
1
. Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
32. Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
REKOMENDASI MITRA BESTARI
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :
Catatan :
Daftar Mitra Bestari :
No Nama Spesialisasi Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL
Tanggal :
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
( ) ( )

Telp./Fax (0276)325302

PERAWAT KLINIK II IGD
Identitas :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Tanggal Berakhir :
Tanggal Berakhir :
Pernyataan :



Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Boyolali,
( )

1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri

PK I
2
.
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3
. Mengantar pasien yang akan mondok sampai ke ruang rawat
inap dan melakukan serah terima dengan petugas rawat inap
4
.
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
5
.
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
6
.
Mengantar pasien ke ICU/NICU/PICU
7
.
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
8
.
Membuat Resume Keperawatan
9
.
Melakukan Edukasi pasien
1
0
.
Menghitung Balance Cairan
1
1
.
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
1
2
.
Menilai tanda – tanda Dehidrasi
1
3
.
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
1
4
.
Melakukan pemeriksaan Dalam
1
5
.
Melakukan penkes pada pasien


Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
1.
PK I
2. Melakukan analisa hasil CTG
3
. Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
4
. Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
5
. Memberikan Oksigen dengan masker venturi
6
. Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
7
. Menyiapkan pasien operasi besar
8
. Menyiapkan pasien Operasi Khusus
9
. Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
1
0
. Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
1
1
. Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
1
2
. Mengoperasikan perekaman EKG
1
3
. Memasang Dower Catheter
1
4
. Memasang slang lambung/NGT
1
5
. Memasang Infus
1
6
. Memasang Syringe Pump
1
7
. Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
1
8
. Memberi Transfusi Darah
1
9
. Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
2
0
. Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
2
1
. Mengambil Darah Arteri
2
2
. Melatih ROM
2
3
. Mengoperasikan alat oxymetri
2
4
. Mengoperasikan BPM
2
5
. Melakukan perawatan Luka Sedang
2
6
. Melakukan Perawatan Luka Besar
2
7
. Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
2
8
. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
2
9
. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
3
0
. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
3
1
. Melakukan angkat Jahitan
32. Melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan papsmear
33. Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amnioinfusi
34. Melakukan persiapan instrument untuk tindakan amniosintesis
35. Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
36. Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
37.
Rujuk pasien
38. Merekam Spirometri
3
9
. Merekam Audiometri
4
0
. Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
4
1
. Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
4
2
. Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
4
3
. Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
4
4
. Mendampingi dokter Visite
4
5
. Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi
46.
Nasokomial
47. Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
4
8
. Melakukan Penggantian prosedur invasif
4
9
. Memasang Bidai
5
0
. Memasang Neck Coler
5
1
. Melakukan Kumbah Lambung
5
2
. Memberikan Therapi Obat Sedatif
5 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
5
4
. Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
5
5
. Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
5
6
. Menyiapkan Alat Vena Sectie
Tanggal :
Catatan :

Tanggal :
Catatan :
( ) ( )

Telp./Fax (0276)325302

PERAWAT KLINIK III IGD
Identitas :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Tanggal Berakhir :
Tanggal Berakhir :
Pernyataan :



Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Boyolali,
( )
PERAWAT KLINIK III IGD
No Dimint Rekomenda
. Asuhan Keperawatan a si
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK
1
I dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

1.
PK I dan PK II
2. Memberikan Therapi Obat Narkotika
3
. Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
4. Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
5. Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
6. Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
Tanggal :
Catatan :
Tanggal :
Catatan :
( ) ( )

Telp./Fax (0276)325302

PERAWAT KLINIK IV IGD
Identitas :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Tanggal Berakhir :
Tanggal Berakhir :
Pernyataan :



Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Boyolali,
( )
PERAWAT KLINIK IV KEBIDANAN
No Dimint Rekomenda

1
I , PK II dan PK III

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
1
I, PK II dan PK III

Tanggal :
Catatan :
Tanggal :
Catatan :
( ) ( )

Telp./Fax (0276)325302
PERAWAT KLINIK V IGD
Identitas :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Tanggal Berakhir :
Tanggal Berakhir :
Pernyataan :


14. Memerlukan Supervisi
15. Tidak Kompeten 14. Disetujui Dibawah Supervisi
15. Tidak Disetujui Karena Tidak

Kompeten atau Bukan
Kewenangannya
Boyolali,
( )
PERAWAT KLINIK V IGD
No Asuhan Keperawatan Dimint Rekomenda

. a si
1
I , PK II , PK III dan PK V
No Dimint Rekomenda
1
PK I, PK II , PK III dan PK V

Tanggal :
Catatan :
Tanggal :
Catatan :
( ) ( )

PK I-V Perawat Igd

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PK I-V Perawat Igd

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSU NATALIA BOYOLALI

Jl.Teratai No.15 Pulisen Boyolali

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I IGD

STR Tanggal Terbit :

SIP Tanggal Terbit :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak

PERAWAT KLINIK I IGD

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

PERAWAT KLINIK I IGD

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

RSU NATALIA BOYOLALI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 9

PERAWAT KLINIK II IGD

STR Tanggal Terbit :

SIP Tanggal Terbit :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 10

4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak

PERAWAT KLINIK II IGD

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 11

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 13

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 17

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

RSU NATALIA BOYOLALI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 18

STR Tanggal Terbit :

SIP Tanggal Terbit :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSU NATALIA BOYOLALI 19

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak

PERAWAT KLINIK III IGD

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri