PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN SASARAN KESELAMATAN

PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM NATALIA 2018

Jln. Teratai no. 15 Pulisen Boyolali
Telp / Fax ( 0276 ) 325 302
Email : rsunataliaboyolali@gmail.com

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM NATALIA
Nomor : 77/SK.KBJ/RSU.N/II/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Natalia selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat ;
b. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu di
Rumah Sakit Umum Natalia sangat dibutuhkan suatu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a dan b
di atas, dipandang perlu memberlakukan Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Umum Natalia
Mengingat : a. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
b. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
c. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

ii
 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/ SK/ II/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
g. Surat Keputusan Direktur Utama PT.Yohanes Berchmans
SoekarsonoNo.03/SK/Y.B.S/IX/2016tentang pengangkatan
dr. Yulika Putri Dasa Panjuis dalam jabatan Direktur RSU
Natalia masa jabatan 2016-2020.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum Natalia;
KEDUA : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab dalam mensosialisasikan Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien ke unit-unit kerja terkait dan
melaporkannya kepada Direktur Rumah Sakit Umum Natalia;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: Boyolali

Pada Tanggal: 12 Februari 2018
RSU NATALIA
Direktur

dr. Yulika Putri Dasa Panjuis

NIK. 19870710 20610 2 002

iii
 KATA PENGANTAR

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bag isetiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyaraka salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pembangunan kesehatan telah berhasil meningkatkan pelayanan kesehatan
secara lebih merata, namun peningkatan mutu baik mutu pelayanan kesehatan itu
sendiri maupun mutu sumber daya manusia masih perlu senantiasa diupayakan
dengan lebih mengembangkan dan menerapkan ilmu pengetahuan dan tehnologi
kedokteran.
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan status social ekonomi,
masyarakat cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih baik dan lebih
bermutu. Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan dituntut untuk
senantiasa member pelayanan yang baik dengan petugas yang ramah.
Untuk mendukung terlaksananya pelayanan yang bermutu dan terjaminnya
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Natalia, maka kami berupaya untuk
menyusun buku “Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Natalia. Buku pedoman ini disusun agar ada kesamaan
pengertian tentang mutu dan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanandi Rumah
Sakit Umum Natalia.
Buku pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Natalia ini diharapkan dapat bermanfaat untuk meningkatkan pemahaman
dan kemauan untuk melaksanakan pelayanan yang berkwalitas / bermutu dengan
mengedepankan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Natalia.
Boyolali, Februari 2018

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM NATALIA ................... ii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iv
DAFTAR ISI ........................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................ 1
B. TUJUAN ...................................................................................................... 2
C. RUANG LINGKUP..................................................................................... 3
BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RUMAH SAKIT ......................................................................... 4
BAB III GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM NATALIA ............. 9
A. SEJARAH BERDIRI .................................................................................. 9
B. KONDISI SAAT INI .................................................................................. 9
BAB IV VISI MISI FALSAFAH DAN TUJUAN RUMAH SAKIT ................. 12
BAB V KEBIJAKAN DAN STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU NATALIA ............................... 13
BAB VI TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RSU NATALIA ..................................................... 17
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA .............................................................. 22
BAB VIII KEGIATAN ........................................................................................ 23
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................ 23
B. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN ..................................................... 28
C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ................................................. 29
D. SASARAN ................................................................................................. 29
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN .............................. 30
BAB IX KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RSUN NATALIA ................................................................................................ 34
A. MUTU PELAYANAN ............................................................................... 34
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSU NATALIA ....... 36

v
BAB X PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN 41
BAB XI PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN .................................. 43
BAB XII PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................. 49
BAB XIII MONITORING DAN EVALUASI .................................................... 52
BAB XIV PENUTUP .......................................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 54

vi
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,
lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah
Sakit maka fungsi pelayanan RSU Natalia secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang
bersifat dinamis dan menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan
dengan hal tersebut maka tata cara kelembagaan sudah seharusnya disiapkan
dengan mengedepankan pemenuhan kebutuhan pelanggan, stake holder,
pesaing, serta kebutuhan internal rumah sakit. Panduan Pedoman
Peningkatan Mutu pelayanan kesehatan di RSU Natalia mengacu pada
Standar Akreditasi Rumah Sakit sehingga dapat meningkatkan kepuasan
pasien dan keselamatan pasien. Manajemen pembiayaan pelayanan
kesehatan dan keuangan disempurnakan agar lebih transparan, profesional
dan memiliki akuntabilitas untuk mendukung upaya efisiensi rumah sakit.
Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan
dengan mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Kementrian
Kesehatan dan telah menjadi komitmen nasional untuk mencapai semua
 2

indikatornya saling berkaitan dan banyak variasinya. Untuk melakukan

pengukuran diperlukan kerja keras, keuletan, kerja sama yang harmonis di
semua lini kegiatan sehingga hasil yang dicapai dapat menggambarkan mutu
pelayanan RSU Natalia.
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memiliki
kompleksitas yang tinggi serta tuntutan masyarakat terhadap mutu
pelayanan yang baik maka perlu disusun Panduan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien di RSU Natalia. Pedoman ini dapat digunakan sebagai
acuan bagi semua unit pelayanan di rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RSU Natalia. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan
program peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia, yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola RSU Natalia dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang
prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai panduan mutu dan keselamatan pasien bagi seluruh staf
dalam melaksanakan kegiatan mutu pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Tujuan Khusus :
a. Semua karyawan dapat mengetahui panduan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan mutu
dan keselamatan pasien di semua unit kerja.
c. Semua unit kerja dapat menggunakan cara/langkah yang benar
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua
unit kerja.

2
 d. Agar dapat melakukan pelaporan sesuai kegiatan mutu yang telah
ditentukan oleh rumah sakit di semua unit kerja.

C. RUANG LINGKUP
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memiliki
kompleksitas yang tinggi serta tuntutan masyarakat terhadap mutu
pelayanan yang baik maka perlu disusun Panduan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien di RSU Natalia. Pedoman ini dapat digunakan sebagai
acuan bagi semua unit pelayanan di rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RSU Natalia. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan
program peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia, yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola RSU Natalia dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang
prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.

3
 4

BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal

yang baru.Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital
should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk,
karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu
terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit.Untuk itu perlu
ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan
pembedahan.Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan
masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.Program
standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan
mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu
pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas
agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision
on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan
mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit,
namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang
setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada.Untuk memenuhi tuntutan
yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali,
selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”.Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit
menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang
tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu
yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat
diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara
bagian.Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih
agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan
secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-
masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal
tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa

5
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri
Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983
di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah
mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk
Eropa. Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun
pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa
secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih
pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu
dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak
menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang
menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-
masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan
pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah
Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas

6
C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur
kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan
konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan
kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS
Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas
derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984
melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat
penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.
Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi
nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah
Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan
Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit
lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan
mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu
yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru

7
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat
diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara
bagian.Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih
agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan
secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-
masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal
tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri
Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983
di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah
mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk
Eropa.

8
 9

BAB III
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM NATALIA

A. Sejarah Berdiri
Rumah Sakit Umum Natalia ( RSU Natalia ) merupakan rumah sakit
yang berdiri dibawah naungan PT.Yohanes Breachman Soekarsono
berstatus swasta murni yang diprakarsai dan didirikan oleh dr. L.Budiadi,
SpOG, MMKes, MPd, Msi.
Diawali dengan pendirian RB.Natalia pada tahun 1995 di jalan
Anggrek 2001 yang merupakan embrio RSB Natalia yang diresmikan pada
1 Januari 2001 di Jl.Teratai No.15 Boyolali. Selanjutnya dinaikan statusnya
menjadi Rumah Sakit Umum pada September 2017.
Gambar lokasi RSU Natalia

B. Kondisi Saat ini

Saat ini rumah sakit Natalia adalah rumah sakit umum berstatus tipe
D. RSU Natalia telah dilengkapi dengan perijinan-perijinan yang terkait
dengan penyelenggaraan dan pengelolaan Rumah Sakit dari pihak yang
berwenang, sehingga telah memenuhi standar sebuah Rumah Sakit
sebagaimana yang ditentukan oleh Undang – Undang Rumah Sakit
(Presiden RI, 2009) yang berbunyi:
“Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat.”
Rumah Sakit Umum Natalia terdiri dari unit- unit di bawah ini :
1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan
3. Ruang bersalin
4. Ruang operasi
5. Ruang Perinatologi
6. Ruang Radiologi
7. Ruang HCU
8. Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Farmasi
10. Instalasi Rekam Medis
11. Instalasi Londry
12. Instalasi gizi
13. Unit Ambulance
14. Unit keamanan
15. Unit Pemulasaraan Jenazah
16. Unit Pengelolaan Limbah
17. Unit Sterilisasi
18. Bagian personalia
19. Bagian Keuangan / Administrasi
20. Bagian Teknologi informasi
21. Tim PPI
22. Tim Clinical Pathway

10
 Selanjutnya, RSU Natalia juga diberi amanah sebagai RS yang akan
melaksanakan penilaian standar akreditasi versi snars edisi 2018.
Perkembangan yang cukup baik serta tantangan yang terus diberikan ini
tentu diperlukan upaya – upaya yang lebih komprehensif agar bisa
dipertahankan dan menjawab tantangan tersebut. Bagi RSU Natalia,
tantangan diatas membulatkan tekad bagi manajemen untuk menjadikan
RSU Natalia sebagai Rumah Sakit yang maju, mandiri dan berdaya saing
tinggi.

11
 12

BAB IV
VISI MISI FALSAFAH DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

A. VISI
Menjadi pusat pelayanan kesehatan pilihan keluarga wilayah Boyolali dan
sekitarnya

B. MISI
1. Memberikan pelayanan yang profesional
2. Menjunjung tinggi etika, melengkapi pelayanan dan prasarana sesuai
dengan perkembangan teknologi kedokteran terkini
3. Menjalin komunikasi yang terbuka dengan pasien dan keluarganya

C. TUJUAN
1. Untuk mengembangkan pusat pelayanan rujukan medis yang
berkualitas sehingga bisa menjadi pusat rujukan pilihan keluarga
wilayah Boyolali dan sekitarnya
2. Untuk memberikan layanan pada masyarakat, terutama masyarakat
ekonomi rendah, dengan fasilitas kesehatan lebih mudah diakses dan
pelayanan medis yang sigap cepat tanggap

D. MOTTO
Memberikan pelayanan yang terbaik dan bermutu adalah kewajiban kami
 13

BAB V
KEBIJAKAN DAN STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU NATALIA

A. KEBIJAKAN
Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengacu Pada Keputusan Direktur Rsu Natalia Nomor :
87/SK.KBJ/RSU.N/II/2018 Tentang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Natalia.
1. Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Direktur Rumah Sakit membentuk TIM Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) untuk mengelola kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
3. Direktur dan segenap karyawan RSU Natalia bertekad untuk
meningkatkan mutu pelayanan medis dan non medis, terutama
kecepatan pelayanan, harga kompetitif dengan menjunjung tinggi
kode etik profesi, untuk menjamin keselamatan pasien, harapan
pelanggan dan perundang-undangan yang berlaku.
4. Direktur menetapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam bentuk SK Pengesahan dan Pemberlakuan Pedoman
PMKP
5. Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme pengawasan
dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Direktur menetapkan pelayanan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
dalam peningkatan mutu rumah sakit
7. Direktur menetapkan Pedoman Praktik Klinik/ alur asuhan klinis
(critical care pathway).
8. Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit.
9. Direktur menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian nyaris
cedera, kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel
10. Direktur menetapkan identifikasi dan pengelolaan kejadian nyaris
cedera, kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel.
11. Direktur RSU Natalia akan memberikan dukungan sistem manajemen
data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi menggunakan Sistem Informasi Manajemen
(SIM).
12. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis,
perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus mengikuti pelatihan secara rutin untuk meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan dalam program baik secara ekstern
maupun intern Rumah Sakit
13. Pelaporan insiden terpisah dengan pelaporan indikator yang lain.
14. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disosialisasikan
dan berlaku di seluruh rumah sakit
15. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ditetapkan oleh Direktur dan Komite PMKP
16. Penetapan indikator berdasarkan pada kegiatan high volume, high
risk, high cost, problem prone
17. Setiap unit di RSU Natalia memiliki indikator mutu unit yang yang
disusun melalui manajemen risiko dengan memperhatikan hal-hal
berikut :
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di RS.
b. Focus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
c. Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi
penerapan PPK dan evaluasi menggunakan indicator mutu
18. Pencapaian indikator mutu masing-masing unit harus dilaporkan
kepada Komite PMKP setiap bulan
19. Laporan hasil pencapaian indikator mutu unit disertai analisa dengan
membandingkan :

14
 a. Dengan capaian sebelumnya
b. Dengan RS lain
c. Dengan standar yang ditetapkan oleh peraturan perundangan
d. Dengan PPK
20. TIM PMKP melakukan validasi terhadap data peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kategori sebagai berikut :
a. Data indikator area klinis baru atau mengalami perubahan data
b. Data yang akan dipublikasikan
21. Data yang akan dipublikasikan harus mendapatkan persetujuan dari
Direktur
22. Publikasi data pencapaian mutu dan keselamatan pasien melalui papan
info RS.
23. Setiap insiden keselamatan pasien yang terjadi harus dilaporkan
kepada TIM PMKP
24. Direktur bersama TIM PMKP melakukan pengukuran budaya
keselamatan
25. Direktur melaporkan hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) kepada direktur PT YOHANES
BREACHMAN SOEKARSONO secara berkala setiap triwulan.
26. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus disampaikan kepada seluruh staf melalui
rapat staf
27. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan melalui
proses PDCA (Plan Do Check Action).
28. Komite PMKP menetapkan definisi Insiden Keselamatan Pasien
menjadi KTD, KNC, KPC dan KTC serta melakukan grading terhadap
laporan insiden dari unit.
29. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan
upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
30. Direktur RS Natalia menjamin kerahasiaan data rekam medis dalam
pengambilan data oleh Komite PMKP

15
 31. Secara berkala Pedoman PMKP harus direvisi dan ditinjau ulang
meliputi standar pencapaian dan indikator mutu yang hendak
dibangun di setiap instalasi / unit.
32. Komite PMKP melakukan evaluasi Program PMKP setiap akhir tahun
dan dilaporkan ke Direktur

B. PENGORGANISASIAN
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Natalia
diselenggarakan secara terorganisir dan integral dengan mengikutsertakan
secara aktif seluruh unit kerja dan melibatkan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Natalia dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Direktur RSU Natalia bertanggung jawab menetapkan kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Direktur RSU Natalia bertanggung jawab dalam mendelegasikan
pelaksanaan kebijakan.
2. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung
jawab atas seluruh pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien secara berkelanjutan.

DIREKTUR

KETUA
TIM PMKP

SEKRETARIS

KOORDINATOR KOORDINATOR
MUTU KESELAMATAN
PASIEN

16
 17

BAB VI
TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN RSU NATALIA

Ketua :
1. Mengkoordinasi kegiatan dalam rangka penyusunan kebijakan dan
strategi manajemen mutu dan keselamatan pasien
2. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal dan keselamatan pasien
5. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
7. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu dan keselamatan
pasien
8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu dan
keselamatan pasien
9. Menfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10. Memfasilitasi koordinasi tentang program Patient Safety dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
11. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
12. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit terkait
13. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen
 14. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
Sekretaris :
1. Membantu kelancaran program peningkatan mutu pelayanan dalam
bidang kesekretariatan dan administrasi pada umumnya
2. Menyusun usulan rencana program kerja bersama dengan semua Tim
PMKP
3. Sebagai penggerak untuk terselenggaranya kepanitian mutu
pelayanan serta berfungsi sebagai sumber informasi yang terkait
dengan peningkatan mutu
Koordinator Mutu :
1. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan clinical pathways
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
klinik, manajerial dan sasaran keselamtan pasien
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan clinical pathways
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan clinical pathways
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathways
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
pelaksanaan clinical pathways
8. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta rumah sakit yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu dan pelksanaan clinical pathways

18
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu klinik dan pelaksanaan clinikal pathways ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari
unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan pelaksanaan clinical
pathways kepada unit kerja di lingkungan RSU Natalia dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu baik internal maupun eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit kerja
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data
unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
21. Berkoordinasi dengan bagian promkes dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical pathways
22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
gugus kendali mutu
24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali
mutu
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu
internal setiap tahun
26. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal

19
 27. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
28. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen
Koordinator Keselamatan pasien :
1. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik
yang terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien
untuk menjamin keselamatan pasien serta penurunan resiko pelayanan
selama berada dan mendapat layanan di RSU Natalia
2. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
3. Menyusun alat ukur dan pemantauan indikator keselamatan pasien
4. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
5. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
6. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko
7. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko
8. Menyebarluaskan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
9. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari
unit terkait
10. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko kepada unit kerja di lingkungan RSU
Natalia dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
11. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

20
12. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko baik internal atau eksternal rumah sakit
13. Memimpin upaya – upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan
non fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien
14. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembentukan RCA dan FMEA
15. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient safety
16. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana
fisik sesuai standar keamanan berkenaan menjaga keselamatan pasien
dan meminimalkan resiko
17. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi
untuk menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko
pelayanan
18. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas kejadian nyaris cidera (KNC), kejadian tidak cidera (KTC),
kejadian potensial cidera (KPC), kejadian tidak diinginkan (KTD) dan
kejadian sentinel
19. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai
dengan SPO dalam memberikan layanan kepada pasien
20. Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa dalam rangka
mengantisipasi risiko keamanan dan menjaga keselamatan pasien

21
 22

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur PT

Direktur RS

PMKP

Unit
 23

BAB VIII
KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok :
a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah
sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator. (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 2)
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit;
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan;
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien;
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf;
 j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
2. Rincian Kegiatan
a. Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Dasar Pemilihan Prioritas
1) Misi dan tujuan strategis RS; Sebagai contoh : suatu RS
menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur RS akan
meningkatkan mutu pelayanan RS sehingga mampu
menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.
2) Data-data permasalahan yang ada di RS Misalnya
komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
3) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak.
4) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari
perbaikan dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem
manajemen obat di RS
5) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan
merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
Untuk indikator mutu unit ditentukan berdasarkan
musyawarah tim PMKP berdasarkan permasalahan yang ada di
unit dengan perhitungan scoring melalui penilaian high cost,
high risk, high volume.
Berdasarkan penghitungan tersebut ditemukan area
prioritas dan indikator mutu unit untuk kegiatan PMKP dan
dicantumkan dalam bentuk SK penetapan pelayanan prioritas.
b. Implementasi PPK – CP di area prioritas
Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis

24
 dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah
sakit (Firmanda D, 2008).
Penyusunan Lima Clinical Pathway dipilih berdasarkan
tingkat resiko penyakit, prevalensi dan banyaknya sumber daya
yang dihabiskan. Penyususnan PPK dan CP dilaksanakan oleh
seluruh wakil dari Rumah Sakit berdasarkan bukti-bukti ilmiah
terkini. Evaluasi dan perbaikan dari Clinical Pathway tersebut
dilakukan minimal tiap 6 bulan dengan audit oleh tim CP.
c. Indikator mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien, Unit Kerja, Surveilance PPI)
Indikator area klinis adalah suatu variable yang digunakan
untuk menilai perubahan dalam bidang klinis. Indikator area
manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen. Indikator sasaran
keselamatan pasien merujuk pada enam sasaran keselamatan
pasien yang berhubungan dengan pengembangan yang
dilakukan rumah sakit.
Penyusunan profil dan kamus dari seluruh indikator mutu
yang ada, kemudian menetapkan personalia pengumpul dan
pengolah data. Pengumpulan data indikator ditentukan setiap
bulannya paling lambat tanggal 10 untuk selanjutnya dilakukan
analisa data.
d. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
Indikator keselamatan pasien adalah suatu variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien.
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan
pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam
mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). IKP yang terjadi di
setiap unit harus dilaporkan kepada Direktur setiap bulannya.

25
 Risk Manajemen/ Manajemen Resiko adalah suatu
pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif
yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan
menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap
pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap
institusi RS itu sendiri.
Failure Mode and Effect Analysis (selanjutnya disebut
FMEA) adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat
dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.
e. Penilaian kinerja
Penyusunan panduan penilaian kinerja dan program
penilaian kinerja. Program penilaian kinerja meliputi RS,
Direktur RS, unit kerja, para pimpinan RS, staf medis, perawat
dan tenaga profesional lainnya, serta program penilaian kinerja
staf. Selanjutnya dilakukan monitoring program penilaian
kinerja di RS.
f. Program diklat PMKP
Sasaran pelaksanaan diklat PMKP adalah Direksi, para
pimpinan RS, Komite mutu dan keselamatan pasien RS, PIC/PJ
pengumpul data di unit kerja. Pelaksanaan diklat PMKP
meliputi:
1) Penjelasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit
2) Pelaksanaan program PMKP
3) Cara monitoring evaluasi program PMKP
4) Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

26
 5) Dalam pelaksanaan menyesuaikan dengan jadwal
pertemuan yang disusun Rumah Sakit.
g. Program PMKP di unit kerja
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan
dievaluasi secara oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut
dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP RS. Program unit
kerja meliputi:
1) Sasaran mutu dan indikator mutu unit kerja, didalamnya
termasuk pencatatan dan pelaporan.
2) Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
3) Penilaian kinerja individu dan unit.
h. Monitoring dan evaluasi hasil kegiatan PMKP
Monitoring evaluasi dilaksanakan secara berkala yaitu
harian, mingguan, bulanan, tribulan, semester dan tahunan.
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi
adalah laporan langsung dari unit ke Tim PMKP setiap tiga
bulan sekali.dikumpulakan maksimal pada tanggal 10 bulan
berikutnya.Setelah itu diteruskan ke Direktur (secara teratur dan
insidentil ) dan melalui rapat kerja maupun rapat koordinasi.
i. Monitoring PPI
Monitoring Pencegahan Pengendalian Infeksi dikerjakan
bersama dengan Tim PPI RSU Natalia dengan penilaian
indikator PPI (infeksi nosokomial rumah sakit dan kepatuhan
cuci tangan).Untuk memonitoring penilaian indikator surveilans
PPI,juga dilaksanakan secara berkala yaitu harian, mingguan,
bulanan, tribulan, semester dan tahunan.Sarana yang
dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah laporan
langsung dari unit ke Tim PMKP setiap tiga bulan
sekali.dikumpulkan maksimal pada tanggal 10 bulan
berikutnya.Setelah itu diteruskan ke Direktur (secara teratur dan
insidentil ) dan melalui rapat kerja maupun rapat koordinasi

27
B. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
menggunakan pemantauan indikator mutu, peningkatan SDM dan audit.
Rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk pemantauan indikator mutu
adalah:
1. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait, yang sudah ditunjuk sebagai PJ (Penanggung
Jawab);
2. Pencatatan tersebut kemudian direkapitulasi oleh Kepala Ruangan
atau Kepala Unit Pelayanan masing-masing;
3. PIC pengumpul data bertugas mengkoordinir data yang sudah
terkumpul dan dilakukan analisa pada akhir bulan;
4. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur RSU Natalia menyangkut langkah-
langkah untuk menjamin mutu pelayanan;
5. Audit medik dilakukan tiap SMF yang dilakukan bergantian setiap 3
bulan sekali;
6. Peningkatan mutu SDM meliputi orientasi pegawai baru, pelatihan
internal dan eksternal pegawai;
7. Pemantauan keselamatan pasien dilakukan secara survey dan audit.

C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan
menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan Plan (perencanaan),
Do (pelaksanaan kegiatan), Study ( pembuatan laporan kegiatan dan analisa
laporan), Action (upaya perbaikan berdasarkan analisa data based)
1. Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data
2. Edukasi dan pelatihan – pelatihan
3. Melakukan monitoring kegiatan dengan ronde / site visite keruangan /
unit kerja.

28
D. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dicapai adalah sebagai berikut;
1. Pelaksanaan pengumpulan dan analisa data dari semua unit 100%
2. Audit Clinical Pathway 100%
3. Penilaian kinerja 100%
4. Pelaksanaan pembuatan RCA untuk setiap insiden KTD /KNC yang
berulang 100%

29
 INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 RSU NATALIA TAHUN 2018

PELAYANAN PRIORITAS TAHUN 2018 :

“PELAYANAN KANDUNGAN ( OBSGYN )”

CLINICAL PATHWAYS 2018 :

1. Hyper Emesis Gravidarum ( HEG )
2. Primi dengan letak sungsang
3. Abortus incomplete
4. Abortus complete
5. Partus normal

A. INDIKATOR AREA KLINIS

N STANDAR
O AREA JUDUL INDIKATOR
1 Assesmen Pasien Kelengkapan assesmen neonatus < 100%
2 jam
2 Pelayanan Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium
3 Prosedur bedah Tidak adanya kejadian 100%
tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
4 Penggunaan 100%
Pemberian antibotika profilaksis
antibiotika dan obat
pada tindakan operasi SC
lainnya
5 Kesalahan medis 100%
(medication error) dan Tidak ada Kejadian kesalahan
Kejadian Nyaris pemberian obat di Kamar Bersalin
Cidera (KNC)

30
 6 Anestesi dan Kelengkapan assesmen pre anestesi 100%
penggunaan sedasi pada tindakan operasi SC
7 Penggunaan darah dan Angka kejadian reaksi tranfusi pada 0
produk darah ibu hamil dan melahirkan
8 Ketersediaan isi dan Kelengkapan informed concent 100%
penggunaan rekam setelah mendapatkan informasi
medis pasien yang jelas
9 Pencegahan dan Tidak ada Kejadian terpaparnya 100%
pengendalian infeksi, petugas penolong persalinan
surveilans dan dengan darah pasien pada
pelaporan persalinan normal

B. INDIKATOR AREA MANAGERIAL

AREA STANDAR
NO
MANAJEMEN JUDUL INDIKATOR
1 Pengadaan rutin Tersedianya APD 100%
peralatan kesehatan
dan obat untuk
memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan aktivitas Ketepatan waktu pelaporan mutu 100 %
yang diwajibkan dari unit ( maximal tanggal 10
perundang-undangan bulan berikutnya )
3 Angka kepatuhan cuci tangan 100%
Manajemen risiko petugas sebelum melakukan
tindakan di Kamar Bersalin

31
C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Prioritas
NO AREA JUDUL INDIKATOR STANDAR
Ketepatan Identifikasi Kejadian terpasangnya gelang
1 100%
Pasien identitas pada bayi baru lahir
Kelengkapan form transfer pasien
2 Komunikasi Efektif dari kamar bersalin ke ruang 100%
perawatan
High Alert Insiden Keamanan Obat yang perlu
3 0
Medication diwaspadai di Ruang Rawat Inap
Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Pencegahan Risiko
4 Petugas sebelum melakukan 100%
Infeksi
Tindakan Medikasi Luka SC
Pencegahan Risiko Kelengkapan Assesment Risiko
5 100%
Jatuh Jatuh pada Pasien Post SC
Kelengkapan Surgical Angka kelengkapan pengisisan
6 100%
Safety Ceklist form Surgical Safety Ceklist

Indikator sasaran Keselamatan Pasien Rumah sakit

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR
NO

Kepatuhan terpasang gelang identitas pasien dengan

1
benar 100%
Dilakukannya Verifikasi Hasil Laporan pasien baru via 100%
2 telepon dengan menggunakan tehnik komunikasi SBAR
dan readback
Kepatuhan pelaksanan penyimpanan obat yang perlu
3
diwaspadai diruang rawat inap 100%
Terlaksananya tepat lokasi,tepat pasien,tepat prosedur
4
(pengisian form surgical safety checklist) 100%

32
 5 Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan pada petugas 100%
Terpasangnya kode/lambang pasien resiko jatuh selama
6
perawatan di rawat inap 100%

D. INDIKATOR MUTU UNIT

NO UNIT JUDUL INDIKATOR STANDAR
Instalasi Gawat Waktu Tanggap pelayanan
1
Darurat dokter di gawat darurat ≤ 5 menit
2 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
Ketepatan jam visite dokter 100%
3 Instalasi Rawat Inap
Angket Kepuasan Pelanggan > 90 %
Pelaksanaan Menejemen nyeri 100%
Pertolongan persalinan melalui
SC ≤ 20 %
Kamar Bersalin
4 Kejadian dilakukannya Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) pada bayi
baru lahir 100%
5 Instalasi Bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
6 Tim Clinical Pathway Kepatuhan penggunaan CP >80%
Kepatuhan cuci tangan petugas 100%
Angka infeksi luka infus (ILI) 1%0
Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%0
7 Tim PPI
Infeksi saluran Kencing (ISK) ≤4,7%0
Angka Kejadian pajanan benda
tajam dan cairan tubuh 0
Waktu tanggap (response time)
8 Pemulasaraan Jenasah
pelayanan pemulasaraan jenazah < 2jam
Sisa makanan yang tidak ≤ 20%
9 Instalasi Gizi termakan
Ketepatan waktu pemberian ≥80%

33
 makanan kepada pasien
Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 30 menit
Farmasi jadi
Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 45 menit
10
racikan
Penulisan resep/permintaan obat 100%
sesuai formularium
Instalasi Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan ≤140 menit
laborat kimia klinik, darah rutin
11
Insiden kesalahan transfusi 0
darah
Waktu Lapor Hasil Test Kritis
Laboratorium
12 Instalasi Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan > 80%
foto toraks rutin < 3 jam (pada
jam kerja / shift pagi)
Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam 100%
13 medis 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
IPSRS Kecepatan waktu menanggapi ≤ 80%
14
kerusakan alat
Pengelolaan Limbah Kebutuhan dan baku mutu air 100%
15 bersih terpenuhi (pemeriksaan
setiap 4 bulan sekali)
Pelayanan Satpam Ketentuan anak-anak <12 tahun <30%
16 (bukan pasien) tidak masuk
ruangan rawat inap
Transportasi Kecepatan memberikan <230 menit
17 pelayanan ambulance di rumah
sakit

34
18 Keuangan Cost recovery ≥ 40 %
Indikator Mutu Ketersediaan Cloud Storage 100 %
19
Teknologi Informasi
Personalia Kepuasan karyawan (dihitung >80%
20 pada bulan desember)
Verifikasi ijasah nakes 100%
Instalasi Laundry Tidak adanya kejadian linen 100%
21
yang hilang
Sterilisasi Tercapainya pelayanan sterilisasi 100%
22
maksimal 1 hari

35
 36

BAB IX
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RSU NATALIA

Agar upaya peningkatan mutu di RSU Natalia dapat dilaksanakan secara

efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar
upaya penigkatan mutu pelayanan.

A. MUTU PELAYANAN
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan
(commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan RSU Natalia
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSU Natalia untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSU
Natalia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSU Natalia
dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RSU Natalia
d. Karyawan RSU Natalia
 e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang
dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 variabel, yaitu :
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat,
fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan
lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan
dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan
interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel
penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit
kerja/rumah sakit.

37
 d. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan
perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat),
termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
RSU Natalia adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di RSU Natalia menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSU Natalia
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSU
Natalia harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSU Natalia diawali dengan
penilaian akreditasi RSU Natalia yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini RSU Natalia harus
menetapkan standar input, proses, output, dan outcome, serta membakukan
seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RSU Natalia dipacu untuk
dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan RSU Natalia yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSU Natalia
tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator RSU Natalia disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu RSU Natalia secara nyata.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RSU NATALIA

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan RSU Natalia, memecahkan masalah-

38
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan
RSU Natalia akan menjadi lebih baik.
Di RSU Natalia upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia akan sangat berarti
dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari
dari setiap unsur di RSU Natalia termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak
berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau
mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari
upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia.
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Natalia
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di RSU Natalia
berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Natalia
Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan RSU Natalia secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSU Natalia melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.

39
 b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh
dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu RSU Natalia meliputi indikator klinik, indikator yang
berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada
efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety)
dan kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSU Natalia maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar
dan prinsip mutu pelayanan RSU Natalia sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RSU Natalia serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di RSU Natalia, termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RSU Natalia dengan
pendekatan PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini
adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian
sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan
menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :

40
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada
terdapat penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa

dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa
tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali
apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih
tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai
tahap pertama.
Selain istilah tersebut dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien masih ada beberapa istilah yang harus dipahami
dan diketahui diantaranya adalah :
a. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu system dimana RS
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
b. Clinical Pathway adalah kesepakatan tata aturan pengobatan
yang termasuk semua elemen dari asuhan / pelayanan ( JCI )
c. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien
d. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien

41
e. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
f. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden
g. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
h. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi
akar masalah dari suatu KTD, dengan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali atau metode
proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi factor – factor yang menyebabkan kejadian
tidak diharapkan ( KTD )
i. FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu procedure
secara rinci dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu procedure, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan disain/procedure

42
 43

BAB X
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RSU Natalia
Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain,
baik di dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

44
 45

BAB XI
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram

sebab akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat
untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram
tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk
menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro,
2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2.

Gambar 1. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:
1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang
ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas
kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RSU Natalia
Boyolali .
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action”
(P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A
ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh
Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus
Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut,
P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus
menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

46
 Peningkatan

Pemecahan masalah
dan peningkatan
A P
C D

Standar
A P
Pemecahan masalah
C D dan peningkatan

Standar

Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas
berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 3.

Plan D Chek
Acti
o
on

Follow-
Correctiv up
e Action
Action

Improvent
improImpro
vement

Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

47
 (1) Plan
Action Menentukan
(6) Tujuan dan
n Mengambil sasaran (2)
tindakan Menetapkan
yang tepat Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
Check (4)
pelaksanaan (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar 4. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
1. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan
yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS
atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.

48
3. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar
kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program
pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.
4. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.
5. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas
dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

49
 Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem
yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam
sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran
tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi
semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses.
Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

50
 51

BAB XII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

RSU Natalia telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh semua
unit. Indikator tersebut terdiri dari Pelayanan Prioritas dan Indikator mutu unit.
Pencatatan dan pelaporan wajib dilakukan guna mengevaluasi keberhasilan
program kegiatan yang telah ditentukan.
Pengumpulan data dan evaluasi indikator Mutu dan Keselamatan Pasien :
Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator kinerja
manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit.
1. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator kinerja
manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
2. Seluruh unit rumah sakit membuat laporan bulanan dan melaporkan hasil
pencatatan tersebut kepada Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap tiga
bulan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Natalia melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur Rumah Sakit secara berkala.
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu
dikumpulkan di Panitia PMKP dengan dilengkapi tindak lanjut dari setiap unit
kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak mencapai target yang telah
ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang
untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak. Hasil
pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja. Data
yang dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan
dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput dan
mengolah menjadi informasi yang berguna. Panitia PMKP selanjutnya akan
memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.
 Laporan pelaksanaan kegiatan mutu di Rumah Sakit mengacu pada
mekanisme atau prosedur sebagai berikut :
1. Satuan kerja dan tim – tim mutu yang terkait dengan pelayanan yang telah
distandarkan dengan indikator tersebut melakukan pencatatan dan
monitoring secara terus menerus dan berkesinambungan terhadap kejadian
yang terkait dengan indikator tersebut.
2. Data yang telah terekap dilaporkan kepada Tim Mutu. Laporan disusun dan
dikirim setiap bulan (laporan kegiatan), 3 bulan (berisi kegiatan dan
analisis), 6 bulan (kegiatan, analisis dan rekomendasi) dan tahunan disertai
usulan program tahun yang akan datang.
3. Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien apabila
terdapat:
a. Indikator atau proses yang baru diberlakukan
b. Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan
indikator
c. Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator
d. Data yang dianggap meragukan
e. Secara berkala (3bulan sekali) dilakukan terhadap semua data
indicator dan dilaporkan dalam laporan triwulan panitia PMKP
f. Secara berkala (1bulan sekali) pada indikator kunci

Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat

bagaimana data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan
pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda
1. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Natalia melakukan analisa
terhadap kegiatan pemenuhan indikator,dengan cara membandingkan secara
internal, yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan standar yang telah
ditetapkan
2 Tim Mutu akan merekap semua hasil pengamatan, pemantauan, hasil
pengukuran serta analisis indikator standar tersebut kemudian disampaikan
kepada Direktur.

52
3. Laporan pelaksanaan kegiatan mutu merupakan bahan penyusunan laporan
akuntabilitas yang draf penyusunannya dilaksanakan oleh Tim Mutu RSU
Natalia dengan melibatkan seluruh Satuan Kerja yang terkait, yang
selanjutnya akan dikirim ke Direktur

53
 54

BAB XIII
MONITORING DAN EVALUASI

Sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan organisasi maka standar yang

sudah ditetapkan dalam peningkatan mutu di RSU Natalia. Ini akan dilakukan
evaluasi secara terus menerus dan berkesinambungan serta dilakukan
penyempurnaan berdasarkan kemampuan dan fisibilitas pengukurannya
Seluruh jajaran manajemen RSU Natalia secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Natalia Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Natalia secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan
di RSU Natalia serta melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat
tindak lanjutnya.
 55

BAB XIV
PENUTUP

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tidak bisa

diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi
dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator
yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu
adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai
dengan standar.
 56

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes RI, 1994

2. Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, Kemenkes
RI, 2011
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Depkes RI, 2008
4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI, 2008
5. Out The Crisis, Deming, W. Edwards, 1986
6. Library of Measures, JCI, 2011