RSR037P

PUSAT KO-KURIKULUM
BORANG PERMOHONAN PERALATAN
NO. : 2018-00-25062

A. PENERIMA

Nama : SUSANN A/P FERNANDEZ No. Id Staff / Pelajar : D20161074911

PTJ : Fakulti Pengurusan dan Ekonomi
Jawatan : PELAJAR No. Telefon : 0163445302

Tarikh Pinjaman : 13/12/2018 01:00 pm hingga 14/12/2018 04:58 pm

Tujuan Pinjaman : Majlis menandatangani memorandum persetujuan (MOA) antara Universiti

Pendidikan Sultan Idris dengan Nestle Products Sdn. Bhd
14/12/18,
: 2.00-5.00PM
Bilik Mesyuarat Utama, blok 9 fakulti Pembangunan manusia

B. BUTIR-BUTIR PERALATAN

SENARAI PERALATAN YANG DIMOHON :

Bil Jenis Peralatan Jum. Mohon Catatan

1 WALKIE TALKIE 6 -

C. PERAKUAN

Dengan ini saya akui syarat-syarat pinjaman peralatan seperti berikut :

i) Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap keselamatan peralatan yang dipinjam.

ii) Memulangkan peralatan dengan lengkap pada tarikh dan masa yang ditetapkan.
iii) Melaporkan secara bertulis kerosakan/kehilangan peralatan kepada Ketua Pusat Tanggungjawab di mana peralatan
dipinjamkan dengan segera serta membuat laporan berdasarkan Pekeliling Bendahari Bil 1/2001 Peraturan Kewangan
dan Perakuan Berkenaan Kehilangan Wang atau Harta Universiti kepada Bahagian Perundangan dan Tatatertib,
Pejabat Pendaftar.

Tarikh : ......................... Tandatangan & Cop Rasmi : ........................................................................................

D. PENGESAHAN PERMOHONAN
DISAHKAN OLEH
Nama :

Tarikh : Tandatangan & Cop Rasmi :