BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian

Tanggal : kamis, 15 November 2018

Oleh :Dian kartini

Tempat : OK 9 Instalasi bedah sentral RSD dr. SOEBANDI jember

3.2. Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 65 th

No. Register :111621

Suku/bangsa : Jawa

Agama : islam

Status : kawin

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Sidodadi, Tempurejo jember

3.3. Keluhan Utama

Klien mengatakan bahwa mata sebelah kiri tidak dapat melihat dengan jelas

1. Riwayat kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan penglihatan pada mata sebelah kiri menurun kurang
lebih satu tahun yang lalu. Keluarga membawa klien ke poli rumah sakit
dr. Subandi dan didiagnosa katarak sinilis, sehingga klien harus melakukan
operasi.
2) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tensinya kadang-kadang mencapai 150/100, klien tidak
memiliki riwayat penyakit kencing manis dan asam urat

3.4. Pola fungsi kebiasaan

1. Pola nutrisi
1) Sebelum sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk lengkap

14
 15

2) Saat sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan rumah sakit
2. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
Klien BAB 1 x sehari, BAK 4x sehari
2) Saat sakit
Klien BAB selama diruah sakit, klien BAK 3x sehari
3. Personal hygine
Klien bisa melakukan aktivitas mandi, gosok gigi secara mandiri
4. Istirahat dan tidur
Klien dapat tidur pukul 20:00 WIB dan pukul 05:00 WIB, klien mengatakan
jarang tidur siang
5. Pola aktivitas dan istirahat
Klien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
6. Pola hubungan dan peran
Klien dikenal sebagi individu yang ramah dan selalu menceritakan
masalahnya agar dapat mendapatkan solusi
7. Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan
Klien adalah perokok pasif karena klien hidup di lingkungan perokok, klien
juga tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan jarang memakan
makanan yang berkolesterol
8. Pengetahuan tentang kesehatan
Klien mengatakan khawatir terhadap penyakit yang dideritanya, dan cemas
akan operasi yang akan dijalani klien juga masih bertanya apakah setelah
operasi klien bisa sembuh.
9. Pola konsep diri
1) Citra tubuh : klien gelisah karena akan dioperasi
2) Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh
3) Peran diri : klien mengatakan sekarang tidak bisa menjadi orang tua yang
sempurna
4) Identitas diri : klien mengatakan jika sekarang dirinya sedang sakit dan ingin
sembuh
5) Harga diri : klien merasa jika tidak bisa memberikan yang terbaik untuk
keluarganya

3.5. Pemeriksaan fisik

1. Vital sign
1) Suhu : 36,8 C
2) Nadi : 80x/ menit
3) Tekanan darah : 130/90 mmHg
4) Resprasi rate : 22x/ menit
2. Kepala
Bentuk lonjong, tidak ada lesi dan benjolan, rambut beruban
 16

3. Mata
Bentuk mata normal, lensa mata mengalami kekeruhan sebagian, refleks pupil masih
positif, dan shadow test positif
4. Hidung
Bentuk mancung, tidak terdapat lesi dan benjolan
5. Mulut
Bentuk bibir tebal, mukosa basah, tidak ada lesi dan benjolan.
6. Telinga
Simetris bilateral kedua sisi, bersih tidak ada sekret yang keluar
7. Leher
Warna kulit leher kuning langsat, tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid dan tidak ada
pembesaran Vena Jugularis.
8. Thorax (dada)
Jantung Paru

Inspeksi Iktus cordir tak Simetris, tidak ada lesi

tampak
Palpasi Iktus cordis teraba Terdapat tidak ada
pada ICS 5 nyeri tekan pada dada

Perkusi Redup Sonor

Auskultasi S1, S2 tunggal Vesikuler, Ronchi -,

whezing -

9. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada benjolan maupun lesi
2) Auskultasi : Bising usus 12x/menit
3) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri tekan pada perut
4) Perkusi : timpani

10. Tulang belakang

Tidak ada kelainan pada tulang belakang.
11. Ekstrimitas
Akral tubuh hangat, terpasang infus ditangan kanan
12. kekuatan otot
5555/5555
Kulit hangat, CRT >2
13. Genetalia dan anus
Genetalia tidak terpasang kateter, tidak memiliki riwayat hemoroid
14. Pemeriksaan neurologis
GCS 4 5 6
 17

3.6. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
1) Gula darah :126 mg/dL (<200 mg/dL)
2) Kreatinin serum : 0,9 mg/dL (0,5 - 1,1 mg/dL)
3) BUN : 14 mg/dL (6 – 20 mg/dL)
4) Urea : 29 mg/dL (12-43 mg/dL)

3.7. Persiapan operasi

Pada tanggal 15 november 2018

1. Mengakan selimut pada klien

2. Pemeriksaan vital sign
3. Pemberian premedikasi dengan injeksi stesolid 1 cc IM
4. Pemeberian anastesi topical yaitu antocain 0,5% sebanyak 2 tetes dalam 1 kali
pemberian
5. Pemeberian vasodilator lens yaitu cendo mydriatil 1% sebanyak 2 tetes hingga
pupil berdilatasi (mydriasil)
6. Pemeberisan regulasi tekanan darah yaitu sublingual captopril 12,5 mg
7. Mempersiapkan alat habis pakai untuk keperluan operasi, yang terdiri dari :
1) Handscoon steril = 3 buah
2) Povidone iodine 10 % = 1 botol
3) Spuit 1 cc = 2 buah
4) Spuit 3 cc = 2 buah
5) Spuit 5 cc = 2 buah
6) Lidocain 2 % = 2 ampul
7) Kasa steril = 20 kassa
8) Kassa bulat basah = 10 kassa
9) Lidi wootten = 5 buah
10) Silet tatra = 1 buah
11) Viscos = 1 buah
12) Selang transfusi set = 1 buah
13) Benang sintetik 3-0 = 1 buah
14) Benang sintetik suture 10-0 = 1 buah
15) I.O.L ukuran 20 dioptri = 1 buah
16) Myostat = 1 buah
17) Criscent bevel up = 1 buah
18) Criscent corneal knifel = 1 buah
 18

3.8. Asuhan keperawatan

1. Analisa data

TGL/ KEMUNGKINAN
PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
JAM PENYEBEB
15/11 DS : klien mengatakan mata Gangguan sensori Proses penyakit
/2018 pandangan matanya kabur penglihatan
08:00
DO :

- Visus 1/- untuk mata

sebelah kiri
- lensa warna putih
kekuningan
- TTV:
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 36,5 C
- Nadi : 80 x/m
- RR : 22 x/m
15/11 DS: klien mengatakan cemas ansietas Kurang pengetahuan
/2018 terhadap operasi yang akan tentang tindakan operasi
08:00 dilakukan

DO:
- Klien sering bertanya
tentang lama operasi dan
rasa operasi
- Ekspresi wajah tampak
gelisah
- TTV:
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 36,5 C
- Nadi : 80 x/m
- RR : 22 x/m

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan sensori penglihatan yang berhubungan dengan proses penyakit yang
ditandai dengan penglihatan kabur
2) Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan
operasi yang ditandai dengan klien tampak gelisah.
 19

3. Perencanaan

DIAGNOSA
TGL/ KEPERAWATAN/ TUJUAN DAN
JAM MASALAH KRITERIA
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KOLABORATIF
15/11 DX 1 Tujuan umum : 1. mengkaji kebutuhan akan pelayanan 1. mengidentifikasi masalah dan
/2018 - klien sudah kesehatan dan kebutuhan peralatan memudahkan intervensi
08:00 bisa melihat operasi
dengan
normal 2. tentukan tingkat motivasi klien dalam 2. Mempengaruhi penilaian terhadap
setelah melakukan aktivitas kemampuan aktivitas klien
dilakukan
operasi 3. mengajarkan dan memberikan 3. menilai kemampuan maksimal klien
dukungan dalam kehidupan sehari-
KH: hari
- Lensa mata
tidak keruh 4. kolaborasi dengan tim bedah untuk 4. dengan dilakukan operasi diharapkan klien
- klien dapat melakukan tindakan operasi dapat melihat secara normal
melihat
dengan jelas
- klien dapat
beraktivitas
dengan baik
 20

DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
TGL/JAM
MASALAH
TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KOLABORATIF
15/11/2018 DX 2 Tujuan umum : 1. Bina hubungan saling 1. memberikan rasa nyaman
08:00 - klien sudah tidak merasa percaya kepada klien dan petugas
cemas sebelum kesehatan
dilakukan tindakan 2. observasi Tanda-tanda vital 2. mengetahui kondisi klien
operasi klien
KH : 3. dengan informasi yang
- klien tampak tenang 3. memberikan informasi cukup diharapkan klien
- klien kooperative tentang prosedur operasi lebih kooperative terhadap
terhadap tindakan yang akan dilakukan tindakan yang akan
petugas kesehatan dilakukan
- klien mengerti tentang 4. mengajarkan gerakan bola
prosedur yang akan mata saat operasi 4. dengan mengetahui tehnik
dilakukan menggerakan bola mata
5. kolaborasi dngan dokter dapat menghasilkan
dalam pemberian stesolid, tindakan yang optimal dan
tetes mata pantocain cendo hasil yang maksimal
mydriatil dan sublingual
captopril 5. stesolid merupakan
antidepresan, pantocain
merupakan anastesi topical
dan cendo mydriatil
merupakan vasodilator
pada pupil dan regulasi TD
 21

4. Pelaksanaan

MASALAH KEP/
TGL/JAM TINDAKAN
KOLABORATIF
DX 1,2 08:00 1. membina hubungan saling percaya
R/ klien terbuka dengan tenaga medis

DX 1 08:05 2. melakukan pengkajian kebutuhan akan

pelayanan kesehatan dan kebutuhan peralatan
operasi
R/ klien mengatakan masih belum mengerti
secara jelas tentang tindakan yang akan
dikerjakan

DX 1 08:07 3. menentukan tingkat motivasi klien dalam

melakukan aktivitas
R/ klien mengatakan butuh didampingi saat
operasi

DX 1,2 08:10 4. observasi Tanda-tanda vital klien

R/ TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 36,5 C
- Nadi : 80 x/m
- RR : 22 x/m

DX 1,2 08:15 5. memberikan informasi tentang prosedur

operasi yang akan dilakukan
R/ klien mengerti dan dapat mengulang kembali
yang diajarkan tim medis
DX 1 08:15
6. mengajarkan dan memberikan dukungan
dalam kehidupan sehari-hari
R/ klien kooperative terhadap motivasi yang
diajarkan petugas kesehatan

DX 2 08:15 7. mengajarkan gerakan bola mata saat operasi

R/ klien kooperative

8. kolaborasi dngan dokter dalam pemberian

DX 1,2 08:20 stesolid, tetes mata pantocain cendo mydriatil
dan sublingual captopril
R/ klien kooperative terhadap tindakan yang
dilakukan tim medis
 22

5. Evaluasi

MASALAH KEP/
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
KOLABORATIF
DX 1 08:25 S : klien mengatakan mampu mempertahankan
mobilitas optimal yang dapat ditoleransi
O: klien memerlukan bantuan dari orang lain untuk
pengawasan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
DX 2 08:25 S: klien mengatakan sudah tidak cemas terhadap
tindakan yang akan dikerjakan
O:
- klien tampak rileks
- klien mengatakan sudah siap untuk melakukan
operasi
Klien mengerti tantang operasi yang dilakukan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi