*Recognition and First-Line Treatment of Anaphylaxis*

ICD 10 mengklasifikasikan syok anafilaksis berdasarkan gejala dan jenis anafilaksis. Menurut Institut
Nasional Alergi dan Penyakit Menular (NIAID) dan Alergi Makanan dan Jaringan Anafilaksis (FAAN)
mendefinisikan anafilaksis adalah reaksi serius yang memiliki onset cepat dan dapat menyebabkan
kematian. Ini adalah reaksi imunoglobulin E-mediasi sistemik yang dihasilkan dari pelepasan beberapa
mediator dari sel mast dan basofil. Makanan adalah pemicu yang paling umum untuk reaksi anafilaksis,
diikuti oleh obat-obatan, sengatan serangga, dan anafilaksis idiopatik (anafilaksis penyebab yang tidak
diketahui). Jika kriteria NIAID / FAAN terpenuhi dan anafilaksis didiagnosis,pemberian epinefrin adalah
wajib. Penundaan dalam administrasi epinefrin telah dikaitkan dengan kematian.
Kriteria diagnosis untuk anafilaksis
Definisi anafilaksis NIAID / FAAN telah diterjemahkan ke dalam kriteria diagnostik klinis. harus
dikonsultasikan secara detail, kriteria termasuk onset akut penyakit (menit ke jam) dan keterlibatan
sistem dermatologic, pernapasan, kardiovaskular, dan gastrointestinal. Jumlah kriteria yang diperlukan
untuk dipenuhi tergantung pada apakah paparan alergen tidak diketahui, mungkin, atau diketahui.
Kriteria NIAID / FAAN divalidasi secara khusus di departemen darurat (ED), dengan sensitivitas 96,7%
dan spesifisitas 82,4%, menunjukkan parameter yang sangat sensitif dengan spesifitas yang lebih
rendah. Dengan demikian, kriteria ini kemungkinan akan berguna dalam pengaturan ED untuk diagnosis
anafilaksis. Ketika kriteria ini terpenuhi dan diagnosis anafilaksis ditegakkan berikutnya itu wajib untuk
pemberian epinefrin.
Human anafilaksis:
 Immunologic
 Non immunologic
 Idiopatik
Manifestasi Klinis Anaphylaxis
Anafilaksis mempengaruhi banyak sistem organ yang berbeda. Manifestasi mukokutan paling sering
terjadi, diikuti oleh sistem pernapasan, kardiovaskular, gastrointestinal, dan lainnya. Tanda dan gejala
anafilaksis, diagnosis banding anafilaksis mencakup banyak kemungkinan, tetapi yang paling menonjol
termasuk syok septik, reaksi vasovagal, syok kardiogenik, dan syok hipovolemik. Reaksi anafilaksis
memiliki 3 pola dasar:
 Uniphasic
Reaksi uniphasic terjadi sebagai reaksi yang terisolasi menghasilkan tanda dan gejala biasanya
dalam waktu 30 menit paparan terhadap stimulus yang menyinggung dan menghilang secara
spontan atau dengan pengobatan, biasanya dalam 1-2 jam.
 Biphasic
Pada respon biphasic, reaksi awal diikuti oleh gelombang gejala kedua setelah resolusi (secara
spontan atau dengan perawatan) pada fase pertama. Sebagian besar reaksi biphasic terjadi
dalam 8 jam sejak gejala pertama pasien. Hingga 20% pasien mengalami reaksi bifasik; dengan
demikian, sangat penting bahwa pasien diamati di UGD atau di tempat lain setelah suatu
episode. Durasi yang lebih disukai dari periode observasi belum ditetapkan, tetapi 6-8 jam (atau
lebih) setelah suatu peristiwa masuk akal.
 Reaksi berlarut-larut
 Reaksi anaphylactic yang berlarut-larut adalah reaksi parah yang dapat berlangsung untuk
jangka waktu yang lama (misalnya, 24-32 jam), dan mungkin termasuk syok yang berlarut-larut
dan gangguan pernapasan meskipun terapi agresif dan tepat.

Anafilaksis Manajemen
Prinsip pertama manajemen adalah menghindari alergen. Selama episode akut anafilaksis, profesional
perawatan kesehatan biasanya tidak punya waktu untuk mengevaluasi penyebab potensial, sehingga
tindak lanjut diperlukan dengan perawatan primer pasien atau ahli alergi untuk mengidentifikasi
pemicu anafilaksis. Riwayat terperinci tentang paparan potensial terhadap makanan, obat-obatan,
lateks, dan serangga harus diambil. Pengujian kulit atau pemaparan ulang alergen dengan hati-hati
(dalam kasus tertentu) dapat digunakan oleh alergen terlatih. Pasien harus waspada terhadap fakta
bahwa toleransi sebelumnya tidak mengesampingkan pemicu sebagai penyebab kejadian saat ini. Pasien
dan perawat harus dididik oleh dokter dan profesional perawatan kesehatan lainnya tentang
menghindari alergen makanan di luar rumah dan alergen tersembunyi.
Epinefrin adalah satu-satunya pengobatan lini pertama anafilaksis; itu adalah satu-satunya pengobatan
yang efektif untuk reaksi akut. Penundaan dalam administrasi telah dikaitkan dengan korban jiwa.
Pernapasan jantung atau pernapasan dapat berkembang dengan cepat, terjadi dalam waktu rata-rata 5-
30 menit dalam satu penelitian. Autoinjectors epinefrin, yang tersedia dalam 0,15-mg dan 0,3-mg
kekuatan, harus dibawa dan mudah diakses jika reaksi alergi parah dan berulang.

Diphenhydramine adalah obat yang paling umum diberikan di UGD, meskipun membutuhkan hingga 80
menit untuk 50% penindasan flare histamin dan hanya mempengaruhi mediator histamin anafilaksis.
Kortikosteroid adalah obat kedua yang paling sering diberikan dalam situasi darurat, tetapi mereka juga
bekerja dengan lambat. Epinefrin adalah pengobatan pilihan sebagai respon pertama karena bertindak
pada beberapa reseptor dan memiliki efek farmakodinamik maksimal dalam 10 menit pemberian
intramuskular (IM) ke paha. Beberapa kelompok, termasuk NIAID, WAO, Kolaborasi Internasional dalam
Asma dan Alergi, dan Satuan Tugas Gabungan pada Parameter Praktik (mewakili beberapa organisasi
alergi / asma profesional) menyatakan bahwa epinefrin adalah pengobatan esensial untuk anafilaksis.

Sumber
Phillip L. Lieberman, MD, FAAAAI, FACAAI. Recognition and First-Line Treatment of Anaphylaxis. The
American Journal of Medicine, Vol 127, No 1A, January 2014
*Fluid resuscitation of trauma patients: How much fluid is enough to determine the patient's
response?*

Topik resusitasi kontrol kerusakan semakin populer selama beberapa tahun terakhir. Topik ini
melibatkan beberapa konsep kunci yang mencakup hipotensi permisif (resusitasi cairan restriktif), yang
merupakan strategi membatasi penggunaan cairan sebelum perdarahan dikendalikan untuk
menghindari kehilangan darah yang berlebihan. Namun, studi terkait terutama mengevaluasi pasien
dengan cedera penetrasi dan dalam pengaturan pra-rumah sakit. Pasien dengan hipotensi harus cepat
stabil dengan infus cairan sedang untuk mempertahankan perfusi jaringan. Oleh karena itu, program
pelatihan Advanced Trauma Life Support dari American College of Surgeon menekankan pendekatan
“ballance” untuk memastikan perfusi jaringan yang adekuat dan meminimalkan risiko perdarahan ulang
dengan menghindari pemberian cairan yang tidak adekuat atau berlebihan.

The Advanced Trauma Life Support dan Jepang Advanced Trauma Evaluation and Care guidelines
keduanya merekomendasikan infus cairan awal segera (1−2 L) sebagai prosedur diagnostik untuk pasien
yang mengalami trauma atau perdarahan. Namun, volume infus cairan yang tepat belum didefinisikan
secara jelas, meskipun tanggapan pasien terhadap resusitasi cairan awal sangat penting untuk memilih
strategi terapi yang tepat. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menentukan volume cairan
infus yang optimal selama resusitasi awal pasien yang pernah mengalami trauma dan hipotensi.

Metode
Penelitian ini merupakan prospektif deskriptif selama 3 tahun (2008-2011) pada pasien berusia ≥ 16
tahun dengan trauma tumpul dan tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg. Kriteria eksklusi adalah pasien
yang mendapat terapi cairan sebelum masuk ke rumah sakit, contohnya adalah pasien yang merupakan
rujukan dari rumah sakit lain. Prosedur resusitasi standar digunakan untuk semua perawatan. Parameter
hemodinamik pasien dicatat setelah diberikan 1 L dan 2 L resusitasi cairan. Non-respon (hemodinamik
tidak stabil) digambarkan sebagai hipotensi (SBP ≤ 90 mmHg) atau prolong takikardi (Heart rate > 120
bpm) setelah diberikan 1 L dan 2 L resusitasi cairan. Semua prosedur pembedahan atau radiologi
intervensi untuk mengontrol perdarahan dilihat dan di evaluasi. Kami juga mengevaluasi kemampuan
non-respons dan SBP setelah 1 L dan 2 L resusitasi cairan untuk memprediksi kebutuhan untuk
melakukan intervensi segera menggunakan penerima operasi analisis kurva karakteristik. Semua data
disajikan sebagai rata-rata ± standar deviasi.

Hasil
Terdapat 69 pasien dengan usia rata – rata 50,3 ± 20,7 tahun dan nilai rata – rata keparahan luka 29,9 ±
13,9. Tiga puluh sembilan pasien memerlukan intervensi dan 30 pasien tidak memerlukan intervensi
untuk kontrol perdarahan. Lokasi perdarahan pada pasien yang memerlukan intervensi antara lain
perdarahan pleural (n=3), perdarahan peritoneal (n=12), perdarahan retroperitoneal (n=19), dan lokasi
lainnya (n=9). Angka mortalitas keseluruhan adalah 23,2%. Tiga belas pasien pada kelompok IV
meninggal dikarenakan syok hemoragik. Lokasi perdarahan pada pasien yang meninggal antara lain
pleura (n=3), peritoneum (n=4), dan retroperitoneum (n=6). Semua lokasi perdarahan dilakukan
intervensi pembedahan. Terdapat 3 pasien yang meninggal pada kelompok IV yang disebabkan oleh
kerusakan otak. Kelompok yang memerlukan intervensi tidak memiliki perbedaan signifikan pada nilai
keparahan luka dibandingkan dengan pasien yang tidak memerlukan intervensi.
Dari 69 pasien, terdapat 27 pasien yang tetap mengalami hemodinamik tidak stabil setelah diberikan 1 L
resusitasi cairan, dan 23 pasien dari 27 pasien tersebut memerlukan intervensi segera. Setelah 1 L
resusitasi, kelompok yang dilakukan intervensi menunjukkan frekuensi takikardi yang lebih tinggi dan
SBP yang menurun (Gambar 1, 2). Rata – rata cairan untuk resusitasi 1 L adalah 64 ± 28 mL/min. Empat
puluh dua pasien memiliki hemodinamik stabil setelah pemberian 1 L resusitasi cairan, 17 pasien di
antaranya memerlukan intervensi untuk perdarahan, dan 25 pasien di antaranya tidak memerlukan
intervensi.

Diskusi
Prinsip dasar manajemen trauma adalah menghentikan pendarahan dan ganti volume yang hilang.
Dengan demikian, resusitasi cairan dapat digunakan untuk menilai respons pasien dan memberikan
bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang adekuat. Dalam konteks ini, respon pasien diamati selama
awal pemberian cairan, dan terapeutik lebih lanjut dan keputusan diagnostik didasarkan pada respons
ini. Ada tiga jenis respons yang diterima secara umum resusitasi cairan (cepat respon, respon
sementara, dan non-respon), dan non-responden jangan lakukan perbaikan hemodinamik setelah
pemberian cairan, karena perdarahan yang sedang berlangsung. Oleh karena itu, non-respon terhadap
kristaloid dan pemberian darah menunjukkan kebutuhan akan segera dan intervensi definitif (alih-alih
penggantian volume sederhana) ke mengontrol perdarahan dan penundaan dalam menerapkan
manajemen definitif dapat mematikan.
Semakin banyak bukti baru-baru ini mengungkapkan bahwa pemberian cairan intravena tidak
meningkatkan kelangsungan hidup dalam kasus trauma, dan sebenarnya bisa berbahaya dalam kasus-
kasus tertentu. Hal ini karena resusitasi cairan dan penghindaran peningkatan tekanan darah berpotensi
menggantikan pembekuan yang sudah terbentuk dan menyebabkan kekambuhan pendarahan. Dengan
demikian, ada argumen kuat bahwa pemberian cairan berlebihan dapat memperburuk kegagalan organ,
dan bahwa cairan tambahan tidak boleh diberikan kecuali untuk memperbaiki hipotensi. Namun
demikian, sebagian besar studi tentang resusitasi cairan yang terbatas mengevaluasi kasus-kasus dengan
luka tembus, dan mudah untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan pada kasus-kasus ini. Dengan
demikian, mungkin lebih sulit untuk mengidentifikasi kasus trauma tumpul yang memerlukan intervensi
bedah berdasarkan tanda-tanda vital saat masuk, dan respon pasien terhadap resusitasi cairan sangat
penting untuk menentukan terapi berikutnya. Selain itu, dalam penelitian ini, 30 dari 69 pasien (43%)
yang mengalami trauma dan hipotensi tidak memerlukan intervensi untuk perdarahan.
Hasil kami menunjukkan bahwa non-respon setelah 1 L resusitasi cairan memberikan kemampuan yang
lebih baik untuk memprediksi kebutuhan intervensi, dibandingkan dengan non-respon setelah 2 L
resusitasi cairan. Selanjutnya, kurva karakteristik penerima operasi untuk SBP menghasilkan nilai
tertinggi setelah 1 L resusitasi cairan (vs. saat masuk atau setelah 2 L resusitasi cairan). Oleh karena itu,
mungkin lebih tepat untuk mengevaluasi respon pasien setelah 1 L pemberian cairan (vs. setelah 2L)
untuk menilai kebutuhan akan intervensi untuk menghentikan perdarahan.

Kesimpulan
Temuan kami menunjukkan bahwa peningkatan volume administrasi cairan tidak memberikan
kemampuan yang lebih baik untuk memprediksi perlunya intervensi. Resusitasi cairan sedang harus
dipertimbangkan untuk menentukan respon pasien terhadap resusitasi cairan awal pada pasien trauma.
Sumber
Yasuaki Mizushima, Shota Nakao, Koji Idoguchi, Tetsuya Matsuoka. Fluid resuscitation of
trauma patients: How much fluid is enough to determine the patient's response?. American
Journal of Emergency Medicine