Anda di halaman 1dari 32

CASE REPORT

ANASTESI REGIONAL PADA SECTIO CESARIA

PEMBIMBING :
AKBP (POL) Dr. Riza, Sp.An

PENYUSUN :
Aditya Surya Pratama (1102013009)
Fega Arabela (1102013111)
Haya Harareed (1102013125)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANASTESI


RS POLRI RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 6 AGUSTUS – 8 SEPTEMBER 2018
BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. LA

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

No RM : 965805

Alamat : Jl. Kerja Bakti 1 RT 10/4 Jakarta Timur

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Diagnosa : G1P0A0 gravida 40 minggu dengan KPD 17 jam

Operasi : Sectio Caesarea

Tgl masuk RS : 20 Agustus 2018

B. PENGKAJIAN PRA ANESTESI

Subjektif

Berat Badan : 74 kg

Tinggi Badan : 161 cm

Anamnesis :

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2018 pukul 16.00 WIB.

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar air-air melalui vagina sejak semalam
SMRS
Keluhan tambahan : Seorang pasien wanita usia 25 tahun G1P0A0 datang ke IGD RS
Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dengan keluhan keluar air-air dari vagina sejak semalam SMRS
disertai dengan mulas. Keluar lendir darah (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Saat ini pasien
sedang hamil anak pertama dengan usia kandungan 40 minggu. BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu:


• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:


• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal

Pemeriksaan Fisik:

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Compos mentis
 GCS :E4M6V5
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 75x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36,4 C
 Pemakaian gigi palsu : Disangkal
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung : pernapasan cuping hidung (-/-)
 Mulut : sianosis per oral (-/-)
 Leher : tiroid : t.a.k ; KGB : t.a.k
 Cor :
o I : iktus kordis tidak terlihat
o P : iktus kordis teraba di 2 jari lateral linea midclavicula sinistra ICS 5
o P : batas jantung kanan linea parasternalis dextra ICS 5
batas jantung kiri 2 jari lateral linea midclavicula sinistra ICS 6
pinggang jantung linea parasternalis sinistra ICS 2
o A : S1 S2 Regular mur-mur (-) gallop (+)

 Thorax
o I : datar simetris di kedua lapang paru
o P : fremitus taktil dan vocal simetris
o P : sonor di seluruh lapang paru
o A : VBS kiri = kanan, rhonki basah halus (+/+), wheezing (-/-)
 Abdomen
o I : cembung lembut
o A : BU (+)
o P :Defans muscular (-), ps/pp (-/-), nyeri tekan (-)
o P : NT (-), NL (-)

 Ekstremitas
o Atas : edema (-/-)
o Bawah : edema (-/-) ; varises (-/-)

STATUS OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


Inspeksi : Perut buncit asimetris, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
hiperpigmentasi
Palpasi : fundus uteri 28 cm, punggung kanan, presentasi kepala
Auskultasi : DJJ 140x/menit
Inspekulo : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
HPHT : 27 Oktober 2017

2. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 20 Agustus 2018

Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Referensi Satuan
Hemoglobin 12,2 12 – 14 g/dl
Leukosit 10.000 5.000 – 10.000 l
Hematokrit 35 40 – 48 %
Trombosit 245.000 150.000 – 400.000 l

Assesment
Setuju anestesi : ASA II
Rencana

A. Teknik anestesi : Regional Anestesi (Spinal)


B. Persediaan darah :-
C. Teknik khusus :-

D. Monitoring : SpO2, NIBP, Arteri line


E. Perawatan Pasca Op : Ruang Cempaka 2
C. LAPORAN ANESTESI
Tanggal Operasi : 20 Agustus 2018
Diagnosis Pra Bedah : G1P0AO H 40 minggu KPD 17 jam
Jenis Pembedahan : Sectio Cesarea
Diagnosis pasca bedah : P1A0 Bsc1x
Persiapan anestesi : Informed consent, obat anestesi, tatalaksana jalan nafas, mesin
anestesi, monitoring, obat emergensi, suction
Penilaian Pra Induksi
Jam : 17.00 WIB
Kesadaran : E4V4M6, Composmentis
Airway : Tidak terintubasi
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 75 kali/menit, regular, adekuat
Respirasi : Spontan, 21 kali/menit, O2 2 L/menit, SpO2 100%
Teeth : Gigi goyang (-), gigi palsu (-)
Tounge : Lidah tidak besar
TMJ : kaku (-)
Tonsil : Hipertrofi (-)
Torticolis : Tidak ada
Thyroid notch : Jarak antara tiroid dan simfisis mandibula >3 jari dengan
ekstensi kepala yang maksimal
Trachea : Deviasi (-)
Tumor : Tumor atau polip pada faring atau laring (-)

Laporan Anestesi Durante Operatif


 Anestesiologi : dr. Naufal Sp.An,
 Jenis anestesi : Regional anestesi
 Teknik anestesi : Spinal (Subarachnoid)
 Obat : Bupivacaine HCl
 Lama anestesi : 1 jam 15 menit
 Lama operasi : 1 jam 5 menit
 Ahli Bedah : dr. Fredrico Patria Sp.OG
 Posisi anestesi : Lateral decubitus
 Infus : Tangan kiri

 Obat-obatan yang diberikan :


Obat premedikasi : -
Obat induksi : Propofol 100 mg
Relaksasi otot : -
 Maintenance anestesi :
- Inh. O2 4 lpm
Obat durante operatif :
- Epedrin 10 mg
- Oxytocin 20 IU
- Metergin 0,2 mg
- Asam tranexamat 500 mg
- Tramadol 100 mg
- Piralen 10 mg

- Tabel. Tanda-tanda vital selama operasi


Menit ke- Sistole (mmHg) Diastole (mmHg) Pulse (x/m)
0 (22.00) 170 110 82
5 (22.05) 170 110 80
10 (22.10) 170 100 95
15 (22.15) 170 100 96
20 (22.20) 170 100 103
25 (22.25) 204 128 115
30 (22.30) 208 132 128
35 (22.35) 172 95 131
40 (22.45) 153 81 128

45 (22.50) 131 74 122

50 (22.55) 109 41 114

55 (23.00) 107 58 109

60 (23.05) 103 41 108

65 (23.10) 100 58 123

70 (23.15) 111 65 120

Pemberian Cairan
a. Cairan masuk:
 Pre operatif : Kristaloid RL : 500 cc
 Durante operatif :Kristaloid RL : 500 cc
 Total input cairan : 1000 cc

b. Cairan keluar:
Durante operatif: Urin : ±100 cc;
Perdarahan : ± 200 cc

PERHITUNGAN CAIRAN
a. Estimated Blood Volume (EBV) = 65 cc/kgBB x 65 kg = 4.810cc
b. Input yang diperlukan selama operasi
1. Cairan Maintanance = 35 ml/kgBB/24 jam
= 35 ml x 74 kg
= 2590 ml
24 jam
= 107,9 ml/jam
2. Cairan defisit pengganti puasa (PP):
Lama puasa × maintenance = 3 jam × 107,9 ml = 323,7 ml
Jadi kebutuhan pengganti puasa 323,7 ml selama 3 jam
3. Cairan defisit urin dan darah = urin + darah =
100 ml + 1000 ml = 1100 m
c. Stress Operasi
Besar 8 ml ×KgBB = 8 x 74 = 592 ml/jam
d. Perhitungan cairan pengganti darah:
Jumlah perdarahan : ± 200 ml
% perdarahan = 200 x 100 % = 23%
4810
Kristaloid 3 x 1000 ml = 3000 ml

POST OPERATIF
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 75 kali/menit
 RR : 21 kali/menit
 Temperatur : 36,4 ºC
 VAS : 2/10
 Observasi tiap : 15 menit

 Pengelolaan mual muntah : Ondancentron

 Pasien masuk ke recovery room dalam keadaan :


 Keadaan Umum : Compos mentis
 Tekanan Darah : 116/74 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Pasien di observasi selama 30 menit, kemudian pindah ke ruangan.

 Aldrete Score
Yang dinilai Nilai Interpretasi
Warna 2 Merah muda
Pernafasan 2 Dapat bernafas dalam dan
batuk bebas
Sirkulasi 2 TD menyimpang < 20% dari
normal
Kesadaran 2 Sadar, Siaga dan orientasi
Aktifitas 2 Seluruh ekstremitas dapat
digerakan
Total 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANESTESI SPINAL
A. DEFINISI

Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan
anestesi dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah
vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari
vertebra thorakal 4.2,3
Gambar 1. Lokasi Anestesi Spinal
B. INDIKASI

Untuk pembedahan, daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah (daerah papila
mammae ke bawah ). Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama, maksimal 2-3 jam
sehingga cocok dilakukan untuk pembedahan sebagai berikut:
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anestesi umum ringan

C. KONTRA INDIKASI
Kontra indikasi pada teknik anestesi subarakhnoid blok terbagi menjadi dua yaitu kontra
indikasi absolut dan relatif.
Kontra indikasi absolut :
 Infeksi pada tempat suntikan: infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa menyebabkan
penyebaran kuman ke dalam rongga subdural.
 Hipovolemia berat karena dehidrasi, perdarahan, muntah ataupun diare: karena pada
anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia.
 Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan.
 Tekanan intrakranial meningkat: dengan memasukkan obat ke dalam rongga
subarakhnoid, maka dapat semakin menambah tinggi tekanan intrakranial dan dapat
menimbulkan komplikasi neurologis
 Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim: pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total, reaksi alergi dan lain-lain, maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya.
 Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi: hal ini dapat menyebabkan
kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis, keterampilan dokter
anestesi sangat penting.
 Pasien menolak.
Kontra indikasi relatif :
 Infeksi sistemik: jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah diperlukan
pemberian antibiotik. Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran infeksi.
 Infeksi sekitar tempat suntikan: bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa dipilih
lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal.
 Kelainan neurologis: perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan defisit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya.
 Kelainan psikis
 Bedah lama: masa kerja obat anestesi lokal adalah kurang lebih 90-120 menit, bisa
ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150 menit.
 Penyakit jantung: perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi ke arah jantung
akibat efek obat anestesi lokal.
 Hipovolemia ringan: sesuai prinsip obat anestesi, memantau terjadinya hipovolemia
bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan.
 Nyeri punggung kronik: kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan. Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang, dapat
membuat pasien tidak nyaman.2,3

D. PERSIAPAN ANESTESI SPINAL


Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana
dibanding melakukan anestesi umum, namun selama operasi wajib diperhatikan karena
terkadang jika operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama,
maka sewaktu-waktu prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum.
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah ;
 Informed consent: Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi, kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosis, atau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba.
 Pemeriksaan laboratorium anjuran: Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit, Hb , masa protrombin (PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah. 2,3,5,7

Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan. Peralatan dan obat yang digunakan adalah :
1. Satu set monitor untuk memantau tekanan darah, pulse oximetri, EKG.
2. Peralatan resusitasi / anestesia umum.
3. Jarum spinal. Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing, quincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare), dipersiapkan
dua ukuran. Dewasa 26G atau 27G.
4. Betadine, alkohol untuk antiseptik.
5. Kapas/ kasa steril dan plester.
6. Obat-obatan anestetik lokal.
7. Spuit 3 ml dan 5 ml.
8. Infus set. 2,3,5

Gambar 2 : Jenis Jarum Spinal 7

E. OBAT-OBATAN PADA ANESTESI SPINAL

Penggolongan Obat Anesthesi Regional


Ada dua golongan besar obat anesthesi regional berdasarkan ikatan kimia, yaitu
golongan ester dan golongan amide. Derivat ester contohnya kokain, benzokain,
oksibuprokain, ametokain, prokain, tetrakain, klorprokain. Sedangkan derivat amide
contohnya lidokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain,
levobupikain. . Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda
pada struktur ikatan kimianya. Mekanisme kerja anestesi lokal ini adalah menghamba t
pembentukan atau penghantaran impuls saraf. Tempat utama kerja obat anestesi lokal
adalah di membran sel. Kerjanya adalah mengubah permeabilitas membran pada kanal
Na+ sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan dihantarkan ke pusat
nyeri.8

Tabel 1. Perbedaan obat anesthesi regional golongan ester dan amide.


ESTER AMIDE
Dihidrolisis di dalam plasma Dihidrolisis di hepar

Hidrolisis cepat Hidrolisis lambat

Durasi singkat Durasi lama

Alergi >> (hasil metabolit : PABA) Alergi <<

Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipnya merupakan obat anestesi lokal.
Anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan pada jaringan saraf
dengan kadar cukup. Paralisis pada sel saraf akibat anestesi lokal bersifat reversible. Obat
anestesi lokal yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan terhadap jaringan saraf. Batas keamanan
harus lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan masa kerja harus cukup lama. Zat
anestesi lokal ini juga harus larut dalam air.

Tabel 2. Penggolongan obat anesthesi regional berdasarkan potensi dan durasi kerja

POTENSI RENDAH DAN POTENSI DAN DURASI POTENSI TINGGI DAN


DURASI SINGKAT SEDANG DURASI PANJANG
Prokain Mepivakain Tetrakain
(60 – 90 mnt) (120 – 240 mnt) (180 – 600 mnt)
Klorprokain Prilokain Bupivakain
(30 – 60 mnt) (120 – 240 mnt) (180 – 600 mnt)
Lidokain Etidokain
-
(90 – 200 mnt) (180 – 600 mnt)

Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik
lokal dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric. Anastetik lokal dengan berat jenis
lebih besar dari LCS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari LCS
disebut hipobarik.
1. Isobarik  digunakan untuk infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, blok plexus dan blok
epidural.
2. Hipobarik  digunakan untuk analgesik regional intravena. Konsentrasi obat dibuat separuh
dari konsentrasi isobarik.
3. Hiperbarik  digunakan khusus untuk injeksi intrathecal atau blok subarachnoid.
Konsentrasi obat dibuat lebih tinggi
Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur
anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh
dengan mencampur dengan air injeksi. 8

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:


1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-
100mg (2-5ml)
2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat
hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-
20mg (1-4ml)
4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat
hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

a. Lidokain
Lidokain (durasi pendek – intermediate spinal anestesia) dengan dosis 20 – 100 mg
seringkali dipilih untuk kasus-kasus yang diperkirakan memakan waktu 75 menit atau
kurang. Lidokain umumnya dipakai sebagai larutan 5 % dalam 7,5 % dektrose meskipun
1,5 dan 2 % lidokain juga berguna.
Penambahan epinephrine 0,2 mg memanjangkan anestesia 15 – 40 menit, tergantung
dosis anestesi lokal yang dipakai, tetapi berhubungan dengan blok motoris yang
memanjang secara signifikan dan miksi yang terlambat.
Fentanyl 15 – 25 gr adalah aditif lain yang berguna. Menimbulkan reduksi substansial
pada dosis lidokain (untuk menimbulkan recovery lebih cepat dan insiden transient
neurologic simpton yang lebih rendah) dan efektif memblok nyeri torniquet pada
ekstremitas bawah.

 Onset cepat.
 Tidak iritatif (tidak menyebabkan iritasi lokal) terhadap jaringan walaupun diberikan
dalam konsentrasi larutan 88 %.
 Sangat mudah larut dalam air dan sangat stabil.
 Sebagian dimetabolisme di hepar, sebagian disekresi melalui urine dalam bentuk yang
tidak berbuah.
 Toksisitas dua kali lebih tinggi dari pada prokain.
 Konsentrasi injeksi 0,5 – 2 %. Untuk topikal 4 %.
 Bebas dari reaksi alergi dan sering digunakan sebagai penghilang nyeri sebelum injeksi
propofol.
 Dosis maksimal 3 mg/Kg BB (tanpa adrenalin), 7 mg/Kg BB (dengan adrenalin).

Gambar 3. Sediaan Lidokain HCL

b. Bupivakain HCl
 Lebih kuat dan lama kerjanya 2 – 3 x lebih lama dibanding lidokain atau mepivakain.
 Onset anesthesi lebih lambat dibanding lidokain.
 Ikatan dengan HCl mudah larut dalam air.
 Pada konsentrasi rendah blok motorik kurang adekuat. Sifat hambatan sensoris lebih
dominan dibandingkan dengan hambatan motorisnya.
 Ekskresi melalui ginjal sebagian kecil dalam bentuk utuh, dan sebagian besar dalam
bentuk metabolitnya.
 Konsentrasi 0,25 – 0,75 %. Dosis 1 – 2 mg/Kg BB.
 Dosis maksimal untuk satu kali pemberian 200 – 500 mg.
Untuk operasi abdominal diperlukan konsentrasi 0,75 %. Bupivacaine (durasi
intermediate spinal anestesia) dengan dosis 5 – 15 mg adalah sesuai untuk pembedahan
selama 50 – 150 menit, meskipun durasi dari bupivakain tampaknya memiliki deviasi
yang lebih lebar daripada standar, bila dibandingkan dengan lidokain.
Spinal anestesia umumnya dilakukan dengan 0,75% bupivacaine dalam 8,25 % dekstrosa.
Larutan bupivakain 0,5 % tanpa dekstrosa adalah isobarik atau sedikit hipobarik dan
umumnya dipakai untuk pembedahan ekstremitas bawah. Epinephrine memanjangkan
blok sensoris dan motoris kira-kira 30 – 45 menit saat ditambahkan pada bupivakain
dosis kecil (7,5 mg).
Fentanyl juga dipakai sebagai adjuvant untuk mengurangi dosis bupivakain (sehingga
hipotensi lebih sedikit) dan meningkatkan analgesia.

c. Tetrakaine
Tetrakaine (durasi panjang spinal anestesia) dengan dosis 4 – 12 mg dipakai untuk
pembedahan dengan durasi 3 – 4 jam. Tetracaine merupakan salah satu dari agen spinal
anestesi tertua. Tersedia dalam sediaan komersial sebagai kristal niphanoid (20 mg) atau
larutan 1 %. Tetracaine kurang stabil pada bentuk larutan cair (daripada lidokain) dan
menghasilkan tetracaine ampul dengan potensi rendah karena sebagian obat didegradasi
selama penyimpanan. Tetracaine adalah unik diantara agen spinal anestesi lainnya,
karena keberhasilan untuk memblok sangat tergantung dengan co-administration
epinephrine.
Kegagalan blok hampir 35 % pada plain tetracaine. Tetracaine & epinephrine adalah
spinal anestetic agent paling lama, menghasilkan anestesia pada abdomen bawah kira-
kira 4 jam dan ekstremitas bawah 5 – 6 jam.

2.4 Toksisitas Obat Anesthesi Regional


Obat anesthesi regional bila diberikan dengan dosis yang tepat dan pada lokasi yang tepat
merupakan obat yang cukup aman. Intoksikasi akan terjadi bila secara tidak sengaja masuk
kedalam intravaskuler atau melebihi dosis maksimal.
Apabila obat anesthesi masuk ke dalam intravaskuler, gejala intoksikasi akan timbul < 5
menit, sedangkan pada pemberian infiltrasi atau epidural gejala akan timbul dalam 20 menit.

Gejala intoksikasi dapat berupa :


1. Gejala Sistemik
a. Sistem Saraf Pusat : eksitasi dan depresi
b. Sistem Kardiovaskuler : hipotensi, hipertensi, syok, bahkan cardiac arrest
2. Gejala Lokal
a. Kerusakan saraf
b. Gangguan otot
3. Gejala Lain
a. Alergi
b. Methemoglobinemia
c. Adiksi

Obat anestesi lokal memiliki efek tertentu di setiap sistem tubuh manusia. Berikut
adalah beberapa pengaruh pada sistem tubuh yang nantinya harus diperhatikan saat
melakukan anestesia spinal.
1. Sistem saraf: Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi lokal,
menghambat terjadinya potensial aksi. Maka pada sistem saraf akan terjadi paresis
sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme.
2. Sistem respirasi: Jika obat anestesi lokal berinteraksi dengan saraf yang bertanggung
jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus, maka bisa menyebabkan gangguan
nafas karena kelumpuhan otot nafas.
3. Sistem kardiovaskular: Obat anestesi lokal dapat menghambat impuls saraf. Jika
impuls pada sistem saraf otonom terhambat pada dosis tertentu, maka bisa terjadi
henti jantung. Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia. Jika dosis yang
masuk pembuluh darah cukup banyak, dapat terjadi aritmia, hipotensi, hingga henti
jantung. Maka sangat penting diperhatikan untuk melakukan aspirasi saat
menyuntikkan obat anestesi local agar tidak masuk ke pembuluh darah.
4. Sistem imun: Karena anestesi lokal memiliki gugus amin, maka memungkinkan
terjadi reaksi alergi. Penting untuk mengetahui riwayat alergi pasien. Pada reaksi
lokal dapat terjadi reaksi pelepasan histamin seperti gatal, edema, eritema. Apabila
tidak sengaja masuk ke pembuluh darah, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik.
5. Sistem muskular: obat anestetik lokal bersifat miotoksik. Apabila disuntikkan
langsung ke dalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi yang tidak teratur, bisa
menyebabkan nekrosis otot.
6. Sistem hematologi: obat anestetik dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah.
Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan yang lebih lama saat
menggunakan obat anestesi lokal.3,8,9

Dalam penggunaan obat anestesi lokal, dapat ditambahkan dengan zat lain atau
adjuvant. Zat tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi lokal khususnya pada
anestesi spinal. Tambahan yang sering dipakai adalah :

1. Vasokonstriktor: Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat


berfungsi sebagai penambah durasi. Hal ini didasari oleh mekanisme kerja obat
anestesi lokal di ruang subaraknoid. Obat anestesi lokal dimetabolisme lambat di
dalam rongga subarakhnoid. Dan proses pengeluarannya sangat bergantung kepada
pengeluaran oleh vena dan saluran limfe. Penambahan obat vasokonstriktor
bertujuan memperlambat clearance obat dari rongga subarakhnoid sehingga masa
kerja obat menjadi lebih lama.5,7,8
2. Obat Analgesik Opioid: digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat onset
terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal. Analgesik opioid misalnya fentanyl
adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak. Hal ini sejalan dengan struktur
pembentuk saraf adalah lemak. Sehingga penyerapan obat anestesi lokal menjadi
semakin cepat. Penelitian juga menyatakan bahwa penambahan analgesik opioid
pada anestesi spinal menambah efek anestesi post-operasi.10,11
3. Klonidin: Pemberian klonidin sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
menambah durasi pada anestesi. Namun perlu diperhatikan karena klonidin adalah
obat golongan Alfa 2 Agonis, maka harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat
vasodilatasi dan penurunan heart rate.11

Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi spinal
terdapat pada table dibawah ini.
Tabel 4 : Dosis Obat Untuk Anestesi Spinal 9

F. TEKNIK ANESTESI SPINAL

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.

1. Pasang IV line. Berikan Infus Dextrosa/NaCl/RL sebanyak 500 - 1500 ml (pre-


loading).
2. Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 L/menit
3. Setelah dipasang alat monitor, pasien diposisikan dengan baik. Dapat menggunakan 2
jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral.
4. Raba krista. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka
dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5.
5. Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen interspinous.
6. Cari ruang interspinous cocok. Pada pasien obesitas anda mungkin harus menekan
cukup keras untuk merasakan proses spinosus.
7. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
8. Beri anestesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml
9. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G
atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G
dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa
yaitu jarum suntik biasa 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum
supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, epidural, duramater,
subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabut, cairan serebrospinal akan
menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan obat analgesik ke dalam ruang arakhnoid
tersebut.3,5,7

Gambar 4 & 5 : Posisi Lateral pada Spinal Anestesi & Posisi Duduk pada Spinal
Anestesi7

Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedian. Pada teknik medial, penusukan dilakukan tepat di garis tengah dari sumbu
tulang belakang. Pada tusukan paramedial, tusukan dilakukan 1,5cm lateral dari garis
tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke kaudal.7
Gambar 6 : Tusukan Medial dan Paramedial7

Setelah melakukan penusukan, tindakan berikutnya adalah melakukan


monitoring. Tinggi anestesi dapat dinilai dengan memberikan rangsang pada
dermatom di kulit. Penilaian berikutnya yang sangat bermakna adalah fungsi motorik
pasien dimana pasien merasa kakinya tidak bisa digerakkan, kaki terasa hangat,
kesemutan, dan tidak terasa saat diberikan rangsang. Hal yang perlu diperhatikan lagi
adalah pernapasan, tekanan darah dan denyut nadi. Tekanan darah bisa turun drastis
akibat spinal anestesi, terutama terjadi pada orang tua yang belum diberikan loading
cairan. Hal itu dapat kita sadari dengan melihat monitor dan keadaan umum pasien.
Tekanan darah pasien akan turun, kulit menjadi pucat, pusing, mual, berkeringat.7

G. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ANESTESI SPINAL

Anestesia spinal dipengaruhi oleh beberapa faktor. Diantaranya adalah:


 Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia
 Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia
 Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah
analgetik.
 Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
 Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat
batas analgesia bertambah tinggi.
 Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke
kaudal (saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.
 Berat jenis larutan: hiperbarik, isobarik atau hipobarik.
 Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia
yang lebih tinggi.
 Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis
yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)
 Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya larutan analgetik sudah
menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.3
 Lama kerja anestetik lokal tergantung:
1. Jenis anestetik lokal
2. Besarnya dosis
3. Ada tidaknya vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik lokal

H. MASALAH KLINIS PADA ANESTESI SPINAL

Pada praktik sehari-hari dapat ditemukan masalah saat melakukan anestesi spinal,
berikut adalah pendekatan dari beberapa masalah yang lazim ditemukan saat melakukan
anestesi spinal:

1. Jarum terasa sudah menembus bagian yang seharusnya tetapi belum ada cairan yang
keluar: Saat menemukan situasi seperti ini, tunggu kurang lebih 30 detik, kemudian
coba putar 90 derajat jarum tersebut. Jika masih belum didapatkan LCS, dapat
dilakukan injeksi udara 1cc untuk mendorong jika ada sumbatan pada jarum.
2. Terdapat darah yang keluar melalui jarum: tunggu sesaat, jika perdarahan berhenti,
lanjutkan prosedur. Jika darah terus menetes, kemungkinan saat penusukan mengenai
vena epidural. Jarum harus digerakkan lebih kedalam, atau diarahkan sedikit lebih
medial.
3. Pasien merasa nyeri tajam di kaki: kemungkinan jarum mengenai radiks saraf. Segera
cabut jarum dan ulang tusukan dengan arah lebih ke medial dari tempat tusukan awal.
4. Jarum terasa menusuk tulang: perhatikan kembali posisi pasien apakah saat dilakukan
penusukan, pasien kurang melakukan fleksi tubuh sehingga celah menjadi sempit.
Perlu juga menenangkan pasien karena umumnya pasien melakukan ekstensi saat
menahan nyeri tusukan saat awal jarum mengenai kulit.7

I. KOMPLIKASI TINDAKAN ANESTESI SPINAL


 Komplikasi tindakan anestesi spinal :
1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.
2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T-2
3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total

 Komplikasi pasca tindakan


1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine
5. Meningitis

SECTIO CAESAREA
Sectio caesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut
dan dinding uterus. Berdasarkan insisi atau teknik yang dilakukan, terdapat beberapa jenis sectio
caesarea:1,2,4

1. Sectio caesarea klasik: incisi abdomen longitudinalis di garis median.


2. Sectio segmen uterus bawah: incisi transversal diatas vesika urinaria.
3. Sectio caesarea tidak direncanakan: dilakukan ketika persalinan telah dimulai, tetapi
menemui komplikasi.
4. Sectio caesarea emergensi: ketika terjadi komplikasi persalinan secara mendadak pada
saat persalinan dan dibutuhkan tindakan segera untuk mencegah kematian ibu atau janin.
5. Sectio caesarea terencana: dijadwalkan sedekat mungkin dengan HPL, karena alasan
medis.
6. Histerektomi Caesarea: sectio caesarea yang diikuti dengan pengangkatan uterus.
7. Sectio caesarea extraperitoneal atau porro.

Syarat-syarat dilakukan tindakan sectio caesarea, diantaranya uterus dalam keadaan utuh
(karena pada sectio caesarea, uterus akan diinsisi) dan berat janin di atas 500 gram. Indikasi
dilakukan tindakan sectio caesarea dapat ditinjau dari dua sisi, dari sisi ibu diantaranya yaitu
panggul sempit absolut, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks
atau vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat, hipertensi
maternal, takikardia maternal, induksi persalinan yang gagal, kegagalan persalinan dengan alat,
STD, preeklamsia,uterus bicornuate, ibu telah meninggal dan pelvis kontraktur. Sedangkan
ditinjau dari sisi janin diantaranya kelainan letak, gawat janin, kelainan plasenta, gemelli,
presentasi janin abnormal, makrosomia, abnormalitas tali pusat. Selain itu dilakukan sectio
caesarea jika persalinan terlalu lama, persalinan tak maju, ataupun persalinan macet.2,4

Teknik Anastesi Pada Secio Sesaria


Penentuan teknik anestesi antara anestesi umum dan regional sangat tergantung keadaan
ibu dan janin serta kemampuan anestesiolog, oleh karena itu seorang ahli anestesi diharapkan
dapat memilih teknik anestesi yang aman, tepat dan aman bagi ibu.2
Pada anestesi regional sebaiknya dihindari blok subaraknoid/spinal anestesi karena
perubahan tekanan darah akan terjadi dengan cepat dan dapat mengganggu perfusi plasenta,
kecuali jika telah dipersiapkan terapi preoperatif dengan baik (cairan dan vasodilator). Secara
umum dapat dikatakan bahwa ada gangguan koagulasi merupakan kontra indikasi untuk regional
anestesi, karena dapat terjadi hematom epidural yang akan menekan medula spinalis.6
Anestesi umum memberikan beberapa keuntungan antara lain: induksi anestesi yang
cepat, lebih mudah dalam mengontrol jalan nafas dan ventilasi serta memperkecil kejadian
hipotensi dan gangguan kardiovaskuler selama persalinan.
Teknik anestesi ini diperlukan selama bedah sesar terutama pada beberapa kondisi
tertentu seperti terjadinya gangguan hemodinamik pada ibu, koagulopati, gawat janin yang tidak
dapat diatasi dengan anestesi regional atau atas permintaan ibunya sendiri. Selain itu selama
periode anestesi, faktor tindakan anestesi dan pembedahan dapat menyebabkan gangguan
kardiovaskuler antara lain pada periode induksi anestesi dimana fluktuasi tekanan darah dan
denyut jantung dapat terjadi berlebihan, mendadak, dan cepat. Keadaan ini juga terjadi pada saat
penghentian obat anestesi sehingga perlu perhatian dan pengawasan yang lebih ketat.

Teknik anestesi pada pasie SC da 2 yaitu:


 anastesi lokal (spinal atau epidural)
Pada teknik anestesi ini, memungkinkan sang ibu untuk tetap sadar selama proses
pembedahan dan untuk menghindari bayi dari pembiusan.

 anastesi umum atau General Anestesi


Teknik anestesi ini sudah jarang dilaukan, umum dilakukan apabila terjadi kasus-kasus
berisiko tinggi atau kasus darurat.8

Anestesi spinal pada penderita-penderita yang akan dioperasi sectio caesarea


dengan pemikiran bahwa :

 Analgesi epidural lebih banyak membutuhkan waktu dan ketrampilan, juga adanya
stimulasi alat-alat dalam yang menimbulkan perasaan tidak enak pada waktu
manipulasi (terutama manipulasi segmen bawah uterus) serta adanya kegagalan-
kegagalan walaupun dilakukan oleh seorang ahli.
 Sedangkan anestesi spinal lebih mudah dilakukan, onset lebih cepat, blokade sarafnya
meyakinkan, kemungkinan toksisitas tidak ada karena dosis yang rendah, dan
karenaadanya blokade saraf sakral yang sempurna, perasaan tidak enak seperti pada
anestesi epidural tidak ada.
 Dengan anestesi regional ibu masih dalam keadaan sadar, refleks protektif masih ada,
sehingga kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung kecil sekali. Ibu tidak
menerima banyak macam obat dan perdarahannya lebih sedikit. Dari segi janin,
anestesi regional ini bebas daripada obat-obat yang mempunyai efek depresi terhadap
janin.2
Teknik apapun yang dipakai, agar keadaan ibu dan anak tetap baik. Usahakan:

 mempertahankan kestabilan sistim kardiovaskuler


 oksigenisasi yang cukup
 mempertahankan perfusi plasenta yang cukup.
 Pemberian cairan pre-operatif, pencegahan aortacaval
 compression (tilting, uterine displacement), oksigenisasi dan pemberian efedrin
merupakan hal-hal yang penting sekali dilakukan.8

Anestesi Spinal (Sub Arachnoid Nerve Block)

Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakan-tindakan
bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik ini baik
sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai kelainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit
hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolisme dan
ekskresi dari obat-obatan. Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap blokade ini
dan yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan saraf otonom paling mudah terblokir dan
paling belakang berfungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua dermatome lebih
tinggi daripada sensoris, sedangkan untuk motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara
anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada
medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar
dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan
menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal
merupakan processus spinosus L4 atau L4—5 interspace.13

Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :

a. Ligamentum supraspinosus
b. Ligamentum interspinosus
c. Ligamentum flavum

Teknik Anestesi Spinal :

a. Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml.


b. Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt.
c. Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita.
d. Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tangan memegang
kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perut penderita.
e. L3 - 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edema jaringan.
f. Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
g. Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
h. Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa
introducer dengan bevel menghadap ke atas.
i. Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 -
1,5 cc.
j. Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut
penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg.
k. Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai.
l. Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnya tiap 15
menit.
m. Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHg dibanding
semula, efedrin diberikan 10 – 15 mgl.V.
n. Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga tidak perlu
diberikan metergin IV oleh karena sering menimbulkan mual dan muntah-muntah
yang mengganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip.
o. Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa ke ruangan, dapat diberikan
sedatif atau hipnotika.
INDUKSI PERSALINAN

Induksi persalinan merupakan salah satu prosedur yang dilaksanakan untuk impending
postterm pregnancy atau kehamilan yang terancam post-term, yaitu pada usia kehamilan lebih
dari 40 minggu, tetapi sebelum 42 minggu. Jika melebihi 42 minggu, maka termasuk kehamilan
post-term, dan sebelum 40 minggu termasuk kehamilan aterm (38-40minggu) atau preterm (20-
37 minggu).3

Penatalaksanaan kehamilan yang terancam akan post-term ada 3 jenis penanganan, yaitu 1)
Induksi kehamilan, 2) Tunggu hingga 42 minggu, dan 3) uji antenatal. Sebaiknya kehamilan
diakhiri sebelum minggu ke 42, karena resiko kematian janin dan ibu lebih tinggi pada
kehamilan post-term.3 Metode yang terpilih untuk digunakan pada pasien adalah induksi
persalinan. Ada dua metode induksi persalinan, yaitu 1) Secara kimiawi dengan menggunakan
PGE2 (misoprostol, dinoprostone cervival atau vaginal insert) atau oksitocin, 2) Secara mekanik
dengan menggunakan kateter foley pada cervix, infus saline extra-amniotik, dan laminaria. Pada
pasien, metode yang terpilih digunakan adalah drip oksitosin ditambah dengan pemasangan
kateter foley pada cervix dengan pengulangan satu kali setelah yang pertama gagal. Ketika
pengulangannya itu gagal, maka dilakukan sectio caesarea.
BAB III
KESIMPULAN

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul,
dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi
urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetri, dan bedah anak.
Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi.

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal,
bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intrakranial.
Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan praoperasi
golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin, novalgin, parasetamol), heparin
subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil.

Prinsip yang digunakan adalah menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat
hantaran saraf sensorik untuk sementara (reversible). Fungsi motorik juga terhambat sebagian.
Dan pada teknik anestesi ini, pasien tetap sadar.

Seluruh persiapan wajib dicermati mulai dari persiapan pasien, alat, obat anestesi lokal,
obat emergensi yang harus disediakan jika terjadi komplikasi, hingga kemungkinan untuk
mengganti prosedur menjadi anestesi umum seketika prosedur anestesi spinal tidak berjalan
dengan baik. Saat penusukan diperlukan ketelitian untuk menentukan lokasi suntikan, kemudian
memperhatikan pendekatan untuk melakukan penusukan serta memperhatikan faktor yang
mempengaruhi anestesi.

Prosedur ini merupakan sebuah alternatif pada operasi dengan durasi singkat. Pilihan ini
menyediakan opsi yang memiliki komplikasi yang lebih sedikit ketimbang melakukan prosedur
anestesi umum diantaranya adalah waktu pemulihan pasca-dilakukan posedur anestesi.
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, Said. 2009. Analgesia Regional. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi II.
Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.
2. Medscape Reference [Internet] Subarachnoid Spinal Block [Updated on Aug, 5, 2013]
Available at http://emedicine.medscape.com/article/2000841-overview
3. S, Kristanto, Anestesia Regional; Anestesiologi.- Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Jakarta : CV. Infomedika, 2004;
125-8.
4. Netter, H Franks, Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book], Vertebral Column,
Section. Icon Learning System, Rochester : Section #146.
5. NYSORA – New York School of Regional Anesthesia, [Internet] Subarachnoidal Block
[Last Update Oct 4 2013], Available at http://www.nysora.com/techniques/neuraxial-and-
perineuraxial-techniques/landmark-based/spinal-epidural-cse/3423-spinal-anesthesia.html
6. Netter, H Franks, Interactive Digital Atlas Anatomy [Digital E-Book], Vertebral Column,
Section. Icon Learning System, Rochester : Section #154A
7. University of Pittsburgh Online Reference [Internet] Subarachnoid spinal block
anesthesia. [Last Update Jan 2013]. Available at
http://www.pitt.edu/~regional/Spinal/Spinal.html
8. Gan Gunawan, Sulistya et al. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi
dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta; Balai Penerbit FKUI,
259-72.
9. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia; Appleton
and Lange, 2005. California: McGraw-Hill Publishing.
10. Khangure, Nicole in TOTW Anesthesia.- World Federation of Societies of
Anesthesiologist [Internet Journal] Neuraxial Anesthesia Adjuvant [Last Update on July
4 2011] Available at http://totw.anaesthesiologists.org/wp-content/uploads/2011/07/230-
Neuraxial-adjuvants.pdf
11. Christiansson, Lennart in Periodicum Biologorum; Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi; UDC 57:61, CODEN PDBIAD, 2009, VOL. 111, No 2, 161–70.