Provinsi : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Form 5. Form Isian Blangko Ijazah

Jenis
Provinsi Kab/Kota NPSN Nama SMA
Kurikulum
Papua Mamberamo Raya 69956487 SMA Negeri 1 Mamberamo Tengah K06

Jenis Kurikulum Jenis Kurikulum Jenis Kurikulum

1. Kurikulum 2013 (K11. Kurikulum 2013 (K11. Kurikulum 2013 (K13)
- Matematika dan Ilmu - Matematika dan Ilmu - Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
- Ilmu Pengetahuan Sosi- Ilmu Pengetahuan Sosi- Ilmu Pengetahuan Sosial
- Bahasa dan Budaya - Bahasa dan Budaya - Bahasa dan Budaya

Nomor Seri Ijazah Nomor Seri Ijazah Nomor Seri Ijazah

Contoh: Contoh: Contoh:
DN-Ma/13 22 1234567

Keterangan: Keterangan: Keterangan:

- DN - DN - DN : Dalam Negeri
- Ma - Ma - Ma : Sekolah Menengah Atas
- 22 - 22 - 22 : Kode Provinsi
- 1234567 - 1234567 - 1234567 : Nomor Seri
 Nomor Seri Ijazah NISN Nomor peserta UN Nama Siswa

DN-Ma/06 250014444 9998484381 3-18-25-21-004-001-8 Bartolomeus Towoli

2. Kurikulum 2006 (K06) 3. SPK

- IPA - IPA
- IPS - IPS
- Bahasa
Tempat, Tanggal Lahir Nama orang tua/wali Peminatan / Program Studi

Bareri, 28 Mei 1999 Pit Towoli IPS

Penandatangan Ijazah Tanggal Penerbitan Ijazah

Ruben Airei 03 Mei 2018