BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Endah Setiyo Rini

No.ID dan Nama Wahana RS. Bhayangkara Jitra Tk-III Polda Bengkulu

Topik Kasus Bedah

Tanggal (kasus) 15 April 2018
Nama Pasien Tn. F No.RM 11.22.90
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Mariatul aini
dr. Debby
Tempat Presentasi RS. Bhayangkara Jitra Tk-III Polda Bengkulu

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumi

l

Deskripsi Laki-laki, 36 tahun, Luka terbuka di tungkai bawah kiri sejak 15

menit SMRS post KLL.
Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Fraktur Terbuka Tibia
Fibula Sinistra.
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Au
dit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara dengan luka terbuka di tungkai bawah kiri sejak
30 menit SMRS. Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menggerakkan tungkainya
setelah post KLL motor vs motor. Pasien sempat terjatuh dan terpental kurang lebih 10 meter.
Pasien saat kejadian sadar dan tidak ada mengeluhkan mual dan muntah.
Riwayat Pengobatan : (-)
Riwayat Kesehatan / Penyakit : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan : Swasta

1
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Os post KLL antara motor dengan motor sekitar 30 menit
SMRS.

PEMERIKSAAN FISIK :

 KU : Compos Mentis
 Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
R : 20x/i
S : 36,50 C aksila

Primary Survey
A : Airway clear, Snoring (-) Gargling (-) Stridor (-)
B : RR = 20x/menit, suara nafas vesikuler
C : TD = 170/100mmHg, HR = 82x/menit reguler, Akral dingin, capillary refill time 3
detik
D : GCS 15 (E4M6V5)
E : Pakaian tidak dibuka dan diberikan selimut untuk mencegah hipotermi

 Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik (-) , pupil isokor, diameter 3mm/3mm,
Refleks cahaya +/+ Normal.
Leher : JVP 5-2 cmH2O
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla dan inguinal.

Thoraks
Paru : Inspeksi : Simetris
Palpasi : SF kiri = SF kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : SP: vesikuler, ST: ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur,bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : supel, Nyeri Tekan Perut Kanan Atas (+), Lien dan Hepar tidak
Teraba besar.
Auskultasi : bising usus (+) normal

2
 Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen

Status Lokalisata Ekstremitas Inferior Sinistra :

Regio Cruris sinistra : Look: tampak luka terbuka di Regio Cruris 1/3 distal sinistra
Diskontinuis tulang (+) Ruptur arteri dan tendon (+)
Feel : terdapat nyeri (+), akral dingin, pulsasi arteri (-)
Move: tungkai kaki kiri dan jari-jari sulit untuk digerakkan
Pemeriksaan Penunjang:
1. Pemeriksaan darah rutin
Hb : 10,2 gr%
Ht : 33,0%
Leukosit : 17.800/uL
Trombosit : 186000/Ul
Gula Darah Sewaktu : 192 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi

Terapi
• IVFD RL 30gtt/I makro
• Inj Asam Traneksamat 500mg/IV
• Inj Ceftriaxone 1 gram/IV

3
 • Inj Ketorolac 30mg/IV
• Inj Ranitidin 50mg\IV
• Hecting situasi
• Pemberian Tetagam
• Fiksasi eksternal (pemasangan bidai)
Lapor dr. Julian Sp. B
Daftar Pustaka :
1. Nayagam, Selvadurai. Injuries of the Knee and Leg. In Apply’s System Of Orthopaedic
and Fractures 9th edition. Hodder Arnold: London. 2010.

2. Petrisor, Brad A. Tibia And Fibula Fractures. In Rockwood And Green’s Fractures In
Adults 7th Edition volume two. Lippincott Williams And Wilkins : Philadelphia. 2010.

Hasil Pembelajaran :

1. diagnosis Fraktur Terbuka melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik

2. penentuan terapi Fraktur Terbuka
3. edukasi mengenai tatalaksana Fraktur Terbuka

SUBJEKTIF :
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara dengan luka terbuka di tungkai bawah kiri sejak 30 menit
SMRS. Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menggerakkan tungkainya setelah
post KLL motor vs motor. Pasien sempat terjatuh dan terpental kurang lebih 10 meter. Pasien saat
kejadian sadar dan tidak ada mengeluhkan mual dan muntah.
OBJEKTIF :
Dari hasil pemeriksaan didapatkan fraktur terbuka di ekstremitas sinistra. Perdarahan aktif (+), os
tidak dapat melakukan gerakan pada tungkai bawah. Nyeri (+) terutama dirasa saat digerakkan.
Pulsasi (+) melemah.

ASSESSMENT :
Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh
tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam
derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persyarafan.
Fraktur cruris adalah Istilah terhadap patah tulang tibia dan fibula yang biasanya terjadi di
daerah proksimal, diafisis atau persendian pergelangan kaki. Karena hanya ditutupi jaringan

4
subkutan maka tibia sering mengalami fraktur dan lebih sering terjadi open fracture daripada
tulang panjang lain. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas 1/3 tengah dengan 1/3 distal.
Sedangkan, fraktur fibula pada batas 1/3 tengah dan 1/3 proksimal. Sehingga fraktur tidak pada
level yang sama. Fraktur tibia sering menimbulkan fraktur terbuka karena pada bagian depan
sedikit di tutupi otot.

Diagnosa
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: syok, anemia atau
perdarahan. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau
organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.
Look: bandingkan dengan bagian yang sehat, perhatikan adanya deformitas berupa
angulasi, rotasi, pemendekan. Perhatikan adanya edema, hematoma, warna kulit bagian distal.
Perhatikan adanya luka terbuka pada kulit dan jaringan lunak untuk bedakan fraktur terbuka atau
tertutup.
Feel: pada palpasi akan ditemukan adanya nyeri tekan, temperatur setempat yang
meningkat, krepitasi, pemerikasaan AVN distal. Pemeriksaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis
posterior dan pengisian kapiler. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak dilakukan lagi karena akan
menambah trauma.
Move: ketidakmampuan penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif dari sendi
distal dan proksimal daerah yang mengalami fraktur, terdapat pergerakan yang tidak sesuai
dengan sendinya dan keterbatasan pergerakan karena nyeri.
Pemeriksaan rontgen dilakukan berupa foto rontgen sinar X minimal harus 2 proyeksi yaitu AP
dan lateral. Untuk fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis dapat dibuat secara klinis
sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar
untuk tindakan selanjutnya.
Diagnosis pasien ini adalah fraktur terbuka tibia fibula sinistra 1/3 distal derajat IIIC
berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Hal ini juga sesuai
dengan teori bahwa dari anamnesis pasien berupa adanya luka terbuka di tungkai bawah kirinya,
serta nyeri dan sulit untuk digerakkan.

5
 Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan adanya luka terbuka di Regio Cruris 1/3
distal sinistra, diskontinuis tulang (+), ruptur arteri dan tendon (+). Selain itu, terdapat nyeri tekan
(+), pulsasi negatif dan sulit untuk digerakkan.

Klasifikasi Fraktur Terbuka

Klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo:
Grade I : luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang
menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak,
tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif.
Grade II : luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat
kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau
kominusi fraktur tingkat sedang.
Grade III : terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan
struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.
III A : tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara
memadai oleh jaringan lunak.
III B : terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang berat.
III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa
banyak kerusakan jaringan lunak yang lain.

Penatalaksanaan Fraktur Terbuka

Prinsip penanganan fraktur terbuka:
 Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi.
 Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa.
 Berikan antibiotika yang sesuai dan adekuat.
 Lakukan debridemen dan irigasi luka.
 Lakukan stabilisaasi fraktur.
 Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.

Tahap-Tahap Penanganan Fraktur Terbuka

 Pembersihan luka

6
 Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara
mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.
 Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)
Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan
bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak,
fascia, otot dan fragmen-fragmen yang lepas.
 Pengobatan fraktur itu sendiri
Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka
dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi
eksterna.
 Penutupan kulit
Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya
kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup.
 Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis
yang adekuat sebelum, pada saat dan sesudah tindakan operasi
 Pencegahan tetanus
Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada
penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi
yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia).

PLANT :
- Diagnosis
Fraktur Terbuka Tibia Fibula Sinistra

- Pengobatan

- Edukasi
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap

7
 agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (Sp.B) karena pasien mengalami
fraktur terbuka tibia fibula sinistra.

- Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.

KEGIATAN PERIODE HASIL YANG

DIHARAPKAN
Edukasi pasien mengenai 1 hari Dilakukan terapi causatif
penyakit dan terapi oleh SpB.
causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang
serta konsultasi SpB
Kontrol rutin setelah 1 bulan sekali atau jika Mengevaluasi hasil tindakan
tindakaan pembedahan ada keluhan pembedahan