MANAJEMEN KEBIDANAN KOMUNITAS TERHADAP KELUARGA

Tn. DI DESA GADINGREJO

KECAMATAN GADINGREJO
PRINGSEWU

A. Pengkajian Data Kebidanan Komunitas

Wilayah :
Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :

I. Identitas keluarga
1. Kepala Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Data Anggota Keluarga yang Hidup
NO Nama Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan
Sekarang
Keluarga

1.

2.

3.

4.

5.

1
 3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan perkawinan
: Meninggal
-------------- : Tinggal serumah

4. Data Kesehatan Keluarga

Jenis penyakit
No Nama Umur (Dalam 1 bln Perawatan/pengobatan
terakhir)

II. Kebiasaan Keluarga

1. Kebiasaan keluarga berobat :
2. Pola Penanggulangan kesehatan :
3. Jenis jaminan berobat :

2
4. Kebiasaan makan
- Makanan pokok :
- Frekuensi makan :
- Lauk pauk :
- Sayur mayur :
- Buah-buahan :
- Minum susu :
5. Pola eliminasi : BAB
BAK

6. Pola Istirahat : Siang

Malam
7. Pola Aktifitas
...............................................................................................................
...............................................................................................................
8. Pola Rekreasi dan Hiburan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
9. Pola komunikasi keluarga
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
10. Pola hubungan sosial
...............................................................................................................
...............................................................................................................
11. Pola seksual
...............................................................................................................
12. Pola Penanggulangan stress
..............................................................................................................
..............................................................................................................

3
 13. Pola nilai
...............................................................................................................
...............................................................................................................
14. Pola Penanggulangan kesehatan
...............................................................................................................
...............................................................................................................

III. Riwayat Kesehatan Lingkungan

a. Data Kehamilan (tidak ada)
1. Hamil Ke :
2. Trisemester ke :
3. Pemeriksaan Kehamilan
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :
4. Tempat periksa kehamilan :
5. KMS ibu hamil :
6. Imunisasi TT :
7. Tablet tambah darah :
8. Peminuman tablet tambah darah :
9. Pengukuran lila dan TB :
10. Keluhan selama hamil :
11. Letak bayi :
12. Gerakan janin :
13. Senam hamil :
14. Perawatan payudara :

b. Persalinan dan Nifas (dlm 1 tahun terakhir)

1. Penolong persalinan :
2. Tempat persalinan :

4
 3. Lama perawatan :
4. Kesulitan waktu persalinan :
5. Melakukan rujukan :
6. Pemeriksaan Nifas dan Neonatus :
7. BB Bayi :

c. Tumbuh Kembang Bayi dan Balita

1. Data imunisasi
- BCG :
- DPT, I,II,III :
- Polio I,II,III :
- Hepatitis I,II,III :
- Campak :
2. KMS bayi :
3. Status gizi anak :
4. Pemberian ASI ekslusif :
5. Pemberian minuman/makanan tambahan :
6. Pemberian Vit A :
7. Perkembangan anak sesuai dgn umur :
8. Status kesehatan bayi/balita saat ini :

d. PUS/ KB
1. Ibu menjadi akseptor KB :
2. Jenis KB :
3. Motivasi ber KB :
4. Tempat pelayanan KB :
5. Keluhan selama ber KB :
6. Kedisiplinan menggunakan alkon :

5
e. Kesehatan Remaja
1. Kegiatan remaja :
2. Keikutsertaan remaja :
3. Penyuluhan kesehatan remaja :
4. Status kesehatan remaja :

f. Data Kesehatan Klimakterium/Menopouse

1. Kelompok kesehatan klimakterium :
2. Tidak haid secara teratur :
3. Tidak mengalami haid :
4. Keluhan yang dirasakan :

g. Data Kesehatan Usila

1. Keikutsertaan keluarga Usila :
2. Kelompok kesehatan Usila :
3. Kelompok kegiatan Usila :
4. Status kesehatan Usila :

h. Pemeriksaan Fisik Keluarga

1. Nama :
Umur :
KU :
TD :
TB :

2. Nama :
Umur :
KU :
TD :
TB :

6
 3. Nama :
Umur: :
KU :
BB :
TB :

4. Nama :
Umur: :
KU :
BB :
TB :

IV. Data Penunjang Kesehatan

a. Peran Serta Masyarakat
1. Kegiatan PSM yang diikuti
.........................................................................................................
2. Aktif pada Kegiatan PSM
.........................................................................................................
3. Alasan
.........................................................................................................
4. Ikut serta penyuluhan kesehatan
.........................................................................................................
5. Alasan
.........................................................................................................
6. Tempat kegiatan penyuluhan
.........................................................................................................

b. Data Kesehatan Lingkungan

1. Perumahan
a) Status rumah :

7
 b) Keadaan rumah :
c) Lantai rumah :
d) Ventilasi rumah :
e) Pencahayaan :

2. Sumber Air Minum ( SAM)

a. Status kepemilikan :
b. Sumber air :
c. Keadaan air :
d. Bentuk fisik :

3. Jamban Keluarga (JAGA)

a. Status kepemilikan :
b. Bentuk fisik :
c. Kondisi :
d. Kebiasaan membersihkan :

4. Sampah
a. Kebiasaan membersihkan sampah :
b. Pemanfaatan :

5. Pembuangan akhir limbah

a. Lubang tanah tertutup :
b. Lubang tanah terbuka :
c. Tangki :
d. Got :

6. Pemanfaatan lahan pekarangan

a. Pemanfaatan :
b. Dimanfaatkan untuk :

8
 c. Data Kematian 1 tahun terakhir
1. Keluarga yang meninggal :
2. Penyebab kematian :
3. Usia saat meniggal :

V. Analisa Data
No No Data Masalah
1. 1

VI. Prioritas masalah

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

VII. PERENCANAAN
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

9
VIII. PELAKSANAAN
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

IX. EVALUASI
.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

10