LAPORAN KASUS PSIKIATRI

ANXIETAS YTT (F41.9)

I. DATA IDENTIFIKASI
Nama : AA.D.T
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : JL Poros gowa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Menjalani Perawatan : belum pernah

Tanggal masuk : 22 Februari 2018

Tanggal pemeriksaan : 22 Februari 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
 Keluhan dan Gejala : Seorang laki-laki datang ke poli dengan
keluhan cemas sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga bercerita bahwa
pasien selalu merasa gelisah, cemas, jantung berdebar-debar,sehinga
pasien tidak bisa tidur Pasien bercerita bahwa rasa cemasnya itu tidak
berlangsung setiap hari . Pasien Tidak tahu apa yang membuat pasien

1
 cemas. Pasien ini pernah berobat sebelumnya di RS syech yusuf gowa
sekitar 1 bulan yang lalu dan diberikan obat alprazolam,amitriptilin,dan
clobazam.
Pasien ini merasakan sudah 1 minggu minum obat tersebut tidak
memberikan efek terhadap keluhannya.

Hendaya/disfungsi:
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya Waktu senggang (+)
 Faktor stressor
Tidak jelas

C. Riwayat gangguan sebelumnya

ketakutan akibat mengetahui hasil laboratoriumnya.
1. Riwayat penyakit dulu
o Infeksi (-)
o Trauma (-)
o Kejang (-)
o Demam (-)
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
o Narkotik (-)
o Alkohol (-)
o Merokok (+) baru berhenti 1 tahun lalu
o Obat-obat lain (-)
D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien pernah didiagnosa dengan cemas kira-kira 10 tahun yang lalu.

E. Riwayat kehidupan pribadi

2
 1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan (9 bulan), lahir di rumah sakit, ditolong
oleh bidan.

2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan : Sarjana
b. Riwayat Pekerjaan : wiraswasta
c. Riwayat Pernikahan : Sudah menikah
d. Riwayat Keagamaan : Pasien beragama islam
e. Riwayat aktivitas social :Pasien adalah pribadi yang mudah
bergaul.
f. Riwayat keluarga
- Merupakan anak ke lima dari 6 bersaudara (♀♂♀♀♂♂)
- Hubungan pasien dengan saudara yang lainnya baik
- Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama
g. Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama istri,anak dan cucunya
,
h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:pasien sudah merasa
sukses karena anaknya sudah berhasil semua,tetapi pasien ini sering
merasa cemas

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki masuk poli RSKD dengan menggunakan baju kemeja
putih , celana panjang coklat.perawakan gemuk Perawatan diri bagus.
Wajah sesuai umur, kulit cokelat.
Kesadaran:
Kualitas :Baik

3
 Kuantitas :E4M6V5 (Compos Mentis)
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Saat wawancara, pasien tampak tenang
3. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : cemas
2. Afek : apropriate
3. Keserasian : serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikannya (sarjana)
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
3. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka sedang :Baik
- Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : cukup
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Bakat Kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi

4
 1. Halusinasi : Tidak ditemukan
1. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
2. Derealisasai : Tidak ditemukan

E. Pikiran
1. Arus pikiran : relevan
2. Isi pikiran : tidak ada
3. Gangguan pikiran : tidak ada
F. Hendaya Berbahasa : baik
G. Pengendalian impuls :
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik
H. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realitas: baik

4. Tilikan :Derajat 6 (sadar kalau diriny sakit, sehingga

pasien selalu konsultasi).
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Status Internus
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/m
P : 22 x/m
S : 370C
Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephal
- Konjungtiva : Anemis (-/-)

5
 - Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Cor :Bunyi jantung I dan II regular, bising (-)
- Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Nyeri tekan (-)
Peristaltik (+) kesan normal

Status Neurologis :

GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil bulat isokor diameter 2,5 mm ODS. RCL
RCTL +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki datang ke poli dengan keluhan cemas sejak 10 tahun yang
lalu . Pasien juga bercerita bahwa pasien selalu merasa gelisah, cemas, jantung
berdebar-debar,sehinga pasien tidak bisa tidur Pasien bercerita bahwa rasa
cemasnya itu tidak berlangsung setiap hari . Pasien Tidak tahu apa yang
membuat pasien cemas. Pasien ini pernah berobat sebelumnya di RS syech
yusuf gowa sekitar 1 bulan yang lalu dan diberikan obat
alprazolam,amitriptilin,dan clobazam.
Pasien ini dirasakan oleh pasien sekitar 1 minggu minum obat tersebut tidak
memberikan efek terhadap keluhannya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pada saat autoanamnesis
pasien memiliki kesadaran pasien compos mentis, saat autoanamnesis pasien
terlihat cemas tetapi masih dapat menjawab pertanyaan yang diberikan.Pasien
tidak terdapat hendaya sosial,

6
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

a. Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu pasien gelisah,
jantung berdebar-debar,nafas pendek dan Keadaan ini menimbulkan
pasien sulit tidur,pada pasien ini tidak menimbulkan hendaya berat.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami GANGGUAN
JIWA NON PSIKOTIK.
 Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan . sehingga kemungkinan ada gangguan mental
organic dapat di singkirkan sehingga digolongkan ke dalam Gangguan
Jiwa Non Psikotik Non Organik.
 Dari autoanamnesis didapatkan adanya kecemasan, keringat dingin,
dan jantung berdebar-debar. sehingga pasien ini memenuhi kriteria
gejala Anxietas (F40). Dan memenuhi pedoman penggolongan
diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III), diagnosis pasien diarahkan pada
Anxietas YTT (F41.9) karena gejala yang didapatkan dari
autoanamnesis masuk dalam diagnosis anxietas YTT
b. Aksis II
Tidak terdapat ganggguan kepribadian dan ciri kepribadian tidak khas.
Tidak ada diagnosis pada aksis II (Z 03.2).

c. Aksis III
Tidak terdapat gangguan yang berhubungan dengan fisik pada pasien
d. Aksis IV
Pasien tidak mengetahui apa yang membuatnya cemas
e. Aksis V

7
 GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan & menetap,disibilitas ringan
dalam fungsi,secara umum masih baik

VI. PROGNOSIS
Baik. Karena pasien sadar dirinya sakit sehingga pasien ingin sembuh.

Faktor Pendukung

Keluarga mendukung kesembuhan pasien

Faktor Penghambat

1. Pasien selalu takut untuk keluar sendiri sehingga memungkinkan pasien

takut untuk berobat jika sendiri.

VII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :
- R/ alprazolam 0,5 mg ( 0-1/2-1)
- R/fluxentine 10 mg
2. Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan
memberikan dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan keteraturan
pasien dalam meminum obat.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan
pasien serta melakukan kunjungan berkala.
VIII. DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan PPDGJ III, pada umumnya anxietas ditandai oleh adanya
situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya

8
 pada saat kejadian ini tidak membahayakan. Sebagai akibatnya , objek atau
situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa terancam.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis anxietas YTT maka
manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas pada situasi
lingkungan tertentu saja. Dapat disertai gejala-gejala dan obsesif, bahkan juga
beberapa unsur dari anxietas , asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.

AUTOANAMNESIS
Berikut kutipan hasil anamnesis antara Dokter Muda (DM) dan Pasien (P):
DM : Selamat pagi
P : Selamat pagi dok
DM : Saya Dokter Muda yang bertugas disini, nama saya Ais. Siapa nama
ta?
P : . : AA.D.T
DM : berapa umur ta?
P : 65 Tahun
DM : Dimanaki tinggal?
P : tinggal di Gowa
DM : Sama siapaki kesini?
P : sendiri
DM : apa keluhan ta ?
P : akhir-akhir ini saya merasa cemas dan sulit tidur
DM : sejak kapan dirasakan ?
P : sejak 1minggu lalu .
DM : apakah cemasnya selalu di rasakan ?
P : akhir-akhir ini saya selalu merasa cemas,tidak setiap hari
DM : apakah ada yang di pikirkan akhir-akhir ini pak ?
P : saya tidak berfikir apa-apa

9
DM : jadi apa yang membuat bapak cemas?
P : saya tidak taahu apa yang membuat saya seperti ini
DM : apakah ini mengganggu aktifitasnya bapak ?
P : iya. Saya selama menderita seperti ini saya sulit untuk tidur karena
gelisah,jantung berdebar-debar
DM : apakah anda pernah memperingan keluhan tersebut ?
P : setiap kali serangan cemas , saya biasa beristirahat dan menarik nafas
dalam-dalam.
DM : apakah anda pernah mengalami hal ini sebelumnya ?
P : saya sudah pernah mengalami ini sejak 10 tahun yang lalu, tetapi
saya masih bisa mengatasinya dan memperingan gejalanya.
DM : bisa di ceritakan awal mula anda mengalami cemas ?
P :saya tidak tahu apa yang membuat saya cemas
DM : apakah anda pernah mengkonsumsi obat ?
P :saya pernah berobat di RS seyech yusuf gowa dan diberikan obat
alprazolam,amitriptilin,dan clobazam,tapi tidak memberikan efek.

DM : oh iya pak, wawancaranya saya akhiri ya pak. Ada yang ingin di

tambahkan ?
P : tidak ada dok.
DM : makasih pak.

10