FORMULIR REGISTRASI CALON PESERTA

UKMPPD FK UNMAL 2018

Tulis data dengan huruf besar/kapital. Isilah data atau beri tanda centang ( Ѵ )dikotak yang sesuai
1 Periode UKMPPD : Bulan: 2018 No.Reg.: 1801-
2 NPM Profesi :
3 Nama Lengkap :
4 Jenis kelamin : laki-laki Perempuan
5 Kota Tempat Lahir : Tgl.lahir :

6 Pendidikan Sarjana di PT : Lulus Thn:

7 E-mail : HP/WA :
8 Alamat :
Propinsi : Kab. :
Kecamatan : Kel/Desa:
Jl,RT/RW :

9 Mulai Coas : Bulan : Thn: Selesai Coas Bulan : Thn:

10 RSP Utama : RSP Satelit :
11 Nama Ibu Kandung :
12 Status Peserta : First Taker ke:________ Retaker ke: _____
13 Tempat Bimbel CBT : Di FK Unmal, ke:______ Diluar, ke :______
14 PernahUKMPPD periode(bln/Thn):
15 Pilihan UKMPPD :
a. CBT : Ya,ke____ Tidak, sudah lulus periode:
b. OSCE : Ya,ke____ Tidak, sudah lulus periode:

16 Memilih ujian hari minggu krn saya bekeyakinan advent

a. CBT : Ya Tidak
b. OSCE : Ya Tidak
17 Kota Tempat Ujian CBT
Saya menyatakan bahwa, saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa
Program Profesi dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik.
Seluruh data yg saya isi adalah benar

Pas foto warna

Bandar Lampung, tgl __________________ 4 x 6 cm

Tanda Tangan/Nama
Dilarang ! : Mengisi data dengan ada tanda coretan, kecuali tanda tangan.
Dokumen syarat terlampir:
Fc warna ijazah S.Ked Fc warna SKS-KK
Fc warna identitas (KTP/SIM/Paspor Fc Surat Pernyataan UKMPPD
Pas foto warna 4 x 6 cm latar merah Fc bukti biaya bim/Srt bebas biaya
Fc warna Transkrip S.Ked Fc warna hasil UKMPPD CBT
Fc warna Transkrip Profesi Fc warna hasil UKMPPD OSCE
Diterima lengkap oleh :
Nama :
Tgl : Tanda Tangan