ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.

T
DENGAN DIAGNOSA BBLR & RDS
DI RUANG PERINATOLOGI HIGH CARE UNIT 1
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

Afifa Rachmani

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
A. Anamnesa

1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. T
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 3 November 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
No Medrek : 0001722211
Umur : 0 tahun 0 bulan 12 hari
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Tanggal pengkajian : 15 November 2018
Status : Anak ke-4 dari 4 bersaudara
Diagnosa Medis : BBLR & RDS
Tanggal Masuk RS : 03 November 2018
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah / Ibu : Tn.I/ Ny. T
Pekerjaan Ayah / Ibu : Buruh/ Ibu rumah tangga/ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah / Ibu : SMA/SMA
Alamat : Kp. Jonggol RT 01/07 Desa Sarimahi Kec.
Ciparay Kab.Bandung
3. Sumber Data : Wawancara Orang Tua, Rekam Medis &
Observasi pasien

4. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya masih terlihat sesak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada saat pengkajian, klien tampak sesak napas, napas klien tampak cepat
dan dalam, RR 64x/menit disertai adanya retraksi dada. Sesak terlihat
bertambah pada saat klien menangis dan berkurang pada saat klien tertidur
lelap. Pasien terlihat tidur, ketika dibangunkan oleh ibunya pasien tidak
merespon dengan tangisan hanya dengan sedikit gerakan. Pada saat ibu pasien
mencoba memberikan ASI melalui oral reflex menghisap pasien masih lemah
dan pasien gumoh. Napas pasien juga terlihat cepat. Saat ini pasien sedang di
ruang inkubator di ruang high care unit 1 dan terpasang OGT serta selang
oksigen.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum masuk rumah sakit, pasien lahir saat kehamilan 28 minggu
dengan spontan jam 06.30 di toilet karena ibu pasien terpeleset. Saat lahir
pasien tidak menangis dan tampak kebiruan. Ibu pasien mengatakan pasien
dicurigai ada trauma saat lahir, namun mekanismenya tidak diketahui secara
jelas. Setelah 10 menit lahir pasien langsung di bawa ke puskesmas, kemudian
penderita di rujuk ke RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat di ruangan
HCU 1 perinatologi mengatakan bahwa saat pertama kali pasien di bawa ke
IGD RSHS pasien memiliki riwayat pernapasan cuping hidung.
4. Riwayat Kesehatan Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal
Ibu pasien mengatakan tidak pernah melakukan prenatal care selama
kehamilan.
b. Natal
G0P4A0. Pasien lahir dengan persalinan normal spontan di toilet pada saat
usia kehamilan 28 minggu. Pada saat lahir berat badan pasien 1400 gram
dengan panjang badan 39 cm.
c. Post Natal
Pasien lahir spontan jam 06.30 di toilet karena ibu pasien hanya
merasakan mules ingin BAB dan tidak terpikir ingin melahirkan, serta ibu
terpeleset di kamar mandi. Saat lahir pasien tidak langsung menangis dan
tampak kebiruan. Ibu pasien mengatakan dicurigai ada trauma saat lahir,
namun mekanismenya tidak diketahui secara jelas. Setelah 10 menit lahir
pasien langsung di bawa ke puskesmas, kemudian penderita di rujuk ke
RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa saat kelahiran bayi yang pertama sampai
ketiga ia tidak mengalami hal demikian. Dari sanak saudara pun tidak ada
yang mengalami hal yang sama. Namun, ibu pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi dan jantung sejak 5 tahun terakhir.
6. Riwayat Pemberian Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi hepatitis
7. Riwayat Pemberian Obat
Pasien sudah diberikan vitamin K dan salep mata
8. Data psiko-sosio-spiritual keluarga
a. Sosial keluarga
Saat ini Ny. T sudah pulih dan sudah tidak di rawat lagi di rumah sakit,
namun Ny. T sering datang ke RSHS 1 minggu 3 kali untuk menjenguk
bayinya, memberikan ASI, memberikan pampers, serta membantu
merawat anaknya. Tn. I juga ikut serta datang menemani istrinya.
b. Psikologis keluarga
Pasien adalah anak bungsu dari 4 bersaudara. Awalnya ibu merasa
sedih dan khawatir dengan kondisi anak ke 4 nya yang berbeda dengan
kelahiran anak pertama sampai anak ketiganya.
c. Spiritual keluarga
Ibu pasien mengatakan percaya akan kekuasaan Allah dan selalu
berdoa kepada Allah agar anaknya cepat sembuh. Ibu pasien mengatakan
tetap bersyukur atas kelahiran anaknya terutama dengan cara melahirkan
normal.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Keadaan umum
pasien tampak tenang,napas pasien terlihat cepat, dan nampak
terlihat retraksi dada
- Tanda-tanda Vital
Suhu : 37,2 °C (Normal : 36,5°C - 37,5°C)
Nadi : 154x/menit (Normal 0 – 1 tahun : 100 – 190 x/ menit)
RR : 64 x/menit (Normal 0 – 1 tahun : 30 – 60 x/ menit)
TD : Tidak terkaji
RR pasien terlihat tinggi dan cepat
- Antropometri : BB 1,8 kg, PB 39 cm
b. Kepala
Inspeksi : ukuran simetris, tampak bersih, lesi (-).
Palpasi : massa (-)
 - Rambut
Inspeksi : rambut tipis dan halus, warna hitam
- Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, lapang pandang tidak terkaji,
pupil isokor , alis dan kelopak mata baik, sclera kanan sclera kiri
berwarna putih, iris berwarna coklat tua.
Fungsi penglihatan : tidak terkaji
- Telinga
Inspeksi : posisi simetris, tidak ada penumpukan serumen, dan
tidak ada cairan
Palpasi : tekstur telinga normal (tidak adanya luka), nyeri (tidak
terkaji), bengkak (-), pada prosesus mastoideus nyeri (tidak terkaji)
dan massa (-).
- Hidung
Inspeksi : lesi (-), secret (-), mukosa lembab, alat bantu pernapasan
(terpasang nasal canul). Tidak terdapat pergerakan cuping hidung.
Palpasi : nyeri (tidak terkaji), massa (-)
- Mulut
Inspeksi : Bibir dan mukosa lembab, sianosis (-), lesi (-).Warna
gusi merah pucat, edema (-), pendarahan (-), lesi (-), OGT (+),
refleks menelan (lemah),ada bekas kotoran gumor di mulut
c. Leher
Inspeksi : leher simetris, massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid tidak terkaji
d. Dada
Inspeksi : bentuk simetris, frekuensi napas tidak teratur, retraksi dada
(+)
Palpasi : benjolan (-)
Auskultasi : bunyi paru-paru kanan bronkovesikuler dan bunyi jantung
regular, nadi kuat.
e. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, lesi (-), massa (-) stoma (-), tali pusat (kering)
 Auskultasi : Bising usus 7x/menit
Palpasi : nyeri tekan (tidak terkaji), penegangan abdomen (-), massa (-)
Fungsi Pencernaan : Muntah (-)
f. Ekstremitas
Inspeksi : Kuku pndek.
Palpasi : edema (-)
- Ekstremitas Atas : Simetris, CRT <2 detik, akral teraba
hangat.
- Ekstremitas Bawah : Simetris, CRT <2 detik, akral teraba
hangat.
g. Genitalia
Baik dan bersih.
h. Rektum dan Anus
Kemerahan pada area rectum dan anus.
i. Kulit
Kulit berwarna ikterik.

4. Kebutuhan Dasar
No. Jenis Kegiatan Activity Daily Living (ADL)

1. Pola Nutrisi dan Cairan

Makan dan Minum

Jenis Makanan Direncanakan pemberian susu Formula matur

yang diberikan oleh rumah sakit.

Frekuensi Per 3 jam/8 kali per hari

Jumlah porsi 10 ml

Kebutuhan kalori 80 – 95 kkal/ kgBB = 80 – 95 x 1,8 = 144 – 171

kkal/kgBB

Kebutuhan cairan 30-100 ml x 1,8 kg = 54 – 180 ml/ kgBB

2. Pola Eliminasi

BAK

Frekuensi Pampers diganti setiap 3 jam sekali

 Warna Kuning jernih (BAK) kuning pekat (BAB)

Jumlah ± 79 gr berat pampers

Konsistensi Lembek (BAB)

3. Pola istirahat tidur

Siang dan Malam kesehariannya hanya tidur, tidak menangis

4. Personal Hygiene

Mandi Pasien mandi 1 kali/hari (diseka)

Sikat Gigi Belum dilakukan karena gigi belum tumbuh

Keramas 1 kali sehari

Potong kuku Kuku pendek

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 12 November
2018 pada pukul 14.50 dengan hasil

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi

HEMATOLOGI
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 12,5 12,5-20,5 g/dL Normal

Hematokrit 37,4 39,0 – 63,0 % Rendah

Leukosit 14,61 9,4 – 34,0 10̂ 3/Ul Normal

Eritrosit 3,66 3,6 – 6,2 juta/uL Normal

Trombosit 492 150 – 450 ribu/uL Tinggi

Index eritrosit
MCV 102,2 86 – 124 fL Normal
MCH 34,2 28 – 40 Pg Normal
MCHC 33,4 28 - 38 % Normal
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0–1 % Normal
Eosinofil 2 0–4 % Normal
Neutrofil Batang 0 3–5 % Rendah
Neutrofil
54 20 – 48 % Tinggi
Segmen
Limfosit 31 40 – 85 % Rendah
Monosit 13 3–8 % Tinggi
Kimia
CRP Kuantitatif 4,87 < 0,3 mg/dL Tinggi
Glukosa Sewaktu 90 70 - 140 mg/dL Normal

6. Pengkajian Lainnya
- Skrining Resiko Jatuh (Humpty Dumpty)
Parameter Kriteria Nilai
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – Laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (maslah 3
sal. Nafas, anemia), dehidrasi,
anoreksi, sakit kepala, sinkop/pusing,
dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3

Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4
– anak
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
tempat tidur bayi/pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam/ tidak ada 1
anastesi
Penggunaan obat Bermacam – macam obat digunakan : 3
obat sedative (di luar pasien ICU yang
sedang mengalami sedasi dan paralisis),
hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor Total 16
Kesimpulan : berdasarkan hasil pengkajian risiko jatuh tersebut didapatkan
hasil skor ≥ 12, maka pasien beresiko tinggi jatuh

- Skrining Resiko Dekubitus (Braden Score)

Parameter Temuan Skor
Persepsi 1.Tidak 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada 4
sensori merasakan sensori sensori gangguan
atau pada bagian ½ pada 1 atau 2 sensori,
respon permukaan ekstremitas atau berespon
terhadap tubuh berespon pada penuh
stimulus atau perintah verbal terhadap
nyeri, hanya tapi perintah
kesadaran berespon pada tidak selalu verbal.
menurun stimuli nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1. Selalu 2. Sangat 3. Kadang 4. Kulit 4

terpapar lembab lembab kering
oleh keringat
atau
urine basah

Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat 1

ditempat tidur berjalan dengan berjalan
atau tanpa sekitar
bantuan Ruangan

. 1. Tidak 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat 3

Mobilitas mampu merubah posisi membuat merubah
bergerak secara tepat dan perubahan posisi posisi tanpa
teratur tubuh atau bantuan
ekstremitas
dengan mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat 2

menghabiskan mampu menghabiskan menghabis
1/3 porsi menghabiskan lebih dari ½ kan porsi
makannya, ½ porsi Makannya,
porsi makannya
sedikit makanannya tidak
minum, puasa atau memerlukan
atau minum intake cairan suplementasi
air putih, kurang dari nutrisi.
atau jumlah
mendapat optimum
infus lebih
dari 5 hari

Gesekan 1. Tidak 2.Membutuhkan 3. 2

mampu bantuan Tidak
mengangkat minimal membutuhkan
badannya mengangkat bantuan
 sendiri, atau tubuhnya mengangkat
spastik, tubuhnya
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR 16
Kesimpulan : 15 – 18 = beresiko
- Kebutuhan Gizi
Kebutuhan anak usia 11 hari dengan berat badan 1,8 kg (<10kg)
Kebutuhan protein = 2 – 3 gr/ kgBB
= 3,6 – 5,4 gram

Kebutuhan lemak = 25 – 40 % dari BB

= 0,45 – 0,72 gram

Kebutuhan karbohidrat = 1 gr = 3.4 kkal

= 1800 x 3.4
= 6.120 gram
7. Terapi
Nama Dosis Rute
Pemberian Tujuan Pemberian
Ampisilin 2x80 mg IV Obat ini berfungsi mengatasi infeksi akibat
bakteri, contohnya infeksi saluran pernapasan,
infeksi saluran kemih, dan infeksi telinga.
Oksigen 0,5 liter Nasal Terapi oksigen untuk mencapai tekanan
canul oksigen (PO2) 40 – 80 mmHg dan atau
tingkat saturasi oksigen (SpO2) 88 – 92 %.
Gentamicin 1 x 7mg IV Menangani infeksi akibat bakteri dengan cara
membunuh sekaligus mencegah pertumbuhan
bakteri.

8. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Bayi lahir prematur Gangguan Pola Napas
1. Ibu pasien
mengatakan pasien produksi surfaktan sedikit
lahir saat
kehamilan 28 compliance paru
minggu dengan
spontan jam 06.30 Alveolus kolaps
di toilet karena ibu
 pasien terpeleset. peningkatan usaha &
frekuensi pernapasan, serta
2. Ibu pasien
penggunaan otot bantu
mengatakan saat pernapasan
lahir pasien tidak
menangis dan
Ventilasi
tampak kebiruan
dan pasien
dicurigai ada
Gangguan pola napas
trauma saat lahir,
namun
mekanismenya
tidak diketahui
secara jelas.
3. Ibu pasien
mengatakan setelah
10 menit lahir
pasien langsung di
bawa ke
puskesmas,
kemudian pasien di
rujuk ke RSHS
untuk tatalaksana
lebih lanjut.
4. Perawat di ruangan
HCU 1
perinatologi
mengatakan bahwa
saat pertama kali
pasien di bawa ke
IGD RSHS pasien
memiliki riwayat
pernapasan cuping
 hidung
5. Ibu pasien
mengatakan tidak
pernah melakukan
prenatal care
selama kehamilan
6. Ibu pasien
memiliki riwayat
penyakit hipertensi
dan jantung sejak 5
tahun terakhir.
DO :
1. Pasien terlihat
tidur, ketika
dibangunkan oleh
ibunya pasien
tidak merespon
dengan tangisan
hanya dengan
sedikit gerakan.
2. Napas pasien
terlihat cepat.
3. Pasien sedang di
ruang inkubator di
ruang high care
unit 1 dan
terpasang OGT
serta nasal canul
0,3 liter.
4. Berat badan pasien
saat lahir 1400
gram dengan
 panjang badan 39
cm.
5. Berat badan saat ini
1,8 kg dengan
PB 39 cm
6. RR : 64 x/menit,
HR : 154x/menit
7. Pasien nampak
terlihat retraksi
dada
8.Bunyi paru-paru
kanan
bronkovesikuler
DS : Bayi lahir prematur Ketidakseimbangan
1. Ibu pasien nutrisi kurang dari
mengatakan pada Inadekuat surfaktan kebutuhan tubuh
saat ibu pasien
mencoba Alveolus kolaps
memberikan ASI
melalui oral reflex Ventilasi
menghisap pasien
masih lemah dan Peningkatan usaha bernapas
pasien gumoh
DO : Takhipnea
1. Pasien sedang di
ruang inkubator di Metabolisme meningkat
ruang high care
unit 1 dan Mortilitas usus menurun dan
terpasang OGT penyerapan berkurang &
2. Refleks menelan gangguan feeding
(lemah),ada bekas
kotoran gumor di
 mulut Ketidakseimbangan
Nutrisi
3. Bising usus
7x/menit
4. Berat badan pasien
saat lahir 1400
gram dengan
panjang badan 39
cm.
5. Berat badan saat ini
1,8 kg dengan PB
39 cm
DS : BBLR Risiko Infeksi
1. Ibu pasien
mengatakan bahwa
pasien lahir di usia
kehamilan 28 minggu Fungsi imun belum optimal
dengan lahir spontan
di toilet.
2. Ibu pasien Resiko infeksi
mengatakan bahwa
pada saat lahir pasien
dicurigai ada trauma,
namun tidak diketahui
mekanismenya.

DO :
1. CRP Kuantitatif :
4,87 (N : <0,3)
2. Leukosit : 14.610
3. Neutrofil Segmen :
54 (20 – 48)
4. Monosit : 13 (3 –
8)

9. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan Pola Napas berhubungan dengan defisiensi surfaktan
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan fungsi penyerapan menurun dan gangguan feeding
c. Resiko infeksi berhubungan dengan belum optimal fungsi imun
10. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : By. Ny. T Ruangan : Perinatologi
No Medrek : 0001722211 Nama Mahasiswa : Afifa Rachmani

DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan 2 1. Monitor atau observasi 1. Deteksi dini status pernafasan dan
Napas x 24 jam pola napas pasien perubahan status pernafasan pengenalan diri perubahan
berhubungan tidak terganggu, dengan perjalanan penyakit.
dengan defisiensi kriteria : 2. Berikan O2 tidak lebih dari 2. Mencegah turunnya kosentrasi O2
surfaktan 1. Mempertahankan pola 40% hangatkan dan dan menurunkan kebutuhan-
nafas efektif lembabkan dengan krap. kebutuhan air
2. Irama nafas, kedalaman
nafas normal 3. Observasi apnea dan cyanosis 3. Deteksi dini status pernafasan dan
3. Oksigenasi adekuat mempertahankan gas darah optimal
4. Tidak ada retraksi dada 4. Bantu posisi anak untuk 4. Memberikan rasa nyaman dan agar
5. Suara nafas vesikuler ekspansi paru maksimal. ada upaya untuk bernafas
6. CRT < 3 detik 5. Observasi respon anak untuk 5.Mencegah turunnya kosentrasi
7. RR : 25 – 60 x/menit ekspansi paru maksimal mekanik dan kemungkinan-
kemungkinan terjadi komplikasi.

2 Ketidaksemibangan Setelah dilakukan tindakan 2 1. Timbang BB tiap hari 1. Mendeteksi adanya penurunan dan
nutrisi kurang dari x 24 jam kebutuhan nutrisi peningkatan berat badan
kebutuhan tubuh terpenuhi dengan kriteria : 2. Pasang OGT, jika diperlukan 2. Diperlukan untuk membantu
berhubungan 1. Mencapai status nutrisi pemberian nutrisi
dengan reflek hisap normal dengan berat 3. Berikan makanan cair melalui 3. Makanan cair akan lebih mudah
menurun,. badan yang sesuai OGT dicerna oleh GI, sehingga kerja
2. Mencapai keseimbangan metabolisme tubuh tidak terlalu
intake dan output berat.
3. Bebas dari adanya
 DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
komplikasi GI : 4. Monitor adanya komplikasi 4. Mempertahankan nutrisi cukup
GI : Distress, Konstipasi / energi dan keseimbangan intake dan
diare, Frekuensi muntah output

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan 1. Cuci tangan 6 langkah, 5 1. Cuci tangan mencegah terjadinya
berhubunga selama 2 x 24 jam, tidak moment infeksi nosokomial.
dengan fungsi imun terjadi infeksi dengan kriteria 2. Anjurkan kepada keluarga 2. Mencegah masuknya
belum optimal : untuk melakukan cuci mikroorganisme dari luar
tangan 6 langkah sebelum
1) Tidak terdapat tanda-tanda dan setelah dari klien
infeksi, seperti rubor, 3. Bersihkan lingkungan sekitar 3. Mencegah masuknya
calor, dolor, tumor, dan pasien mikroorganisme dari luar dan infeksi
fungsiolaesa. nosokomial
2) Tanda-tanda vital dalam
batas normal. 4. Pantau adanya tanda-tanda 4. Untuk mengetahui komplikasi lebih
infeksi : rubor, calor, dolor, lanjut sehingga dapat dilakukan
tumor, dan fungsio laesa tiap tindakan yang tepat dan cepat.
shift.
5. Pantau TTV setiap shift 5. Peningkatan suhu tubuh
menggambarkan terjadinya proses
inflamasi
11. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : By. Ny. T
Ruangan : Perinatologi
No Medrek : 0001722211
Nama Mahasiswa : Afifa Rachmani

TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI

15/ 11/ 18 1
09.00 1. Memonitor atau observasi S : -
perubahan status pernafasan
O:
09.30 2. Memberikan O2 0,3 %
 HR: 144x/menit, RR: 62x/menit, S:
09.35 3. Mengobservasi apnea dan 36,8OC
cyanosis
 Klien masih tampak sesak
09.40 4. Membantu posisi anak untuk
ekspansi paru maksimal.  Retraksi dada (+)
09.45 5. Mengobservasi respon anak
untuk ekspansi paru maksimal A : masalah belum teratasi
09.50 6. Melakukan pemeriksaan TTV P : Lanjutkan intervensi

06.00 2 1. Penimbangan BB S : perawat dinas malam mengatakan

(perawat
bahwa BB pasien saat ini masih
dinas malam
sama, yaitu 1800 gr
O : pasien masih memiliki gangguan
08.00 2. Mengganti selang OGT
feeding, reflek menelan pasien masih
08.30 3. Memberikan makanan cair (susu)
buruk, pasien diberikan makanan
melalui OGT
melalui OGT dan muntah 1x
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI
07.00 3 1. Mencuci tangan 6 langkah, 5 S : ibu pasien mengatakan mengerti
moment
cara melakukan cuci tangan 6
07.15 2. Menganjurkan kepada keluarga
untuk melakukan cuci tangan 6 langkah
langkah sebelum dan setelah
O:
dari klien
07.20 3. Membersihkan lingkungan  HR: 144x/menit, RR: 62x/menit, S:
sekitar pasien
36,8OC
07.35 4. Memantau adanya tanda-tanda
infeksi : rubor, calor, dolor,  Tidak terlihat tanda – tanda infeksi
tumor, dan fungsio plasenta tiap
shift. pada pasien
07.40 5. Memantau TTV  Lingkungan tempat tidur pasien
nampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi

TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI

19/11/ 18 1
09.30 1. Memonitor atau observasi S : -
perubahan status pernafasan
O:
09.50 2. Memberikan O2 0,5 %
 HR: 140x/menit, RR: 55 x/menit,
09.55 3. Mengobservasi apnea dan S: 36,7OC
cyanosis
 Klien sudah terlihat tidak sesak
10.00 4. Membantu posisi anak untuk
ekspansi paru maksimal.  Retraksi dada (-)
10.05 5. Mengobservasi respon anak
untuk ekspansi paru maksimal A : masalah teratasi sebagian, pasien
10.50 6. Melakukan pemeriksaan TTV direncanakan pulang
P : Lanjutkan intervensi
TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI
07.00 2 1. Penimbangan BB S : perawat dinas malam mengatakan
bahwa BB pasien saat ini masih
08.00 sama, yaitu 1850 gr
O : pasien masih memiliki gangguan
08.30 2. Mengganti selang OGT
feeding, reflek menelan pasien masih
3. Memberikan makanan cair (susu)
buruk, pasien diberikan makanan
melalui OGT
melalui OGT dan tidak muntah.
A : masalah teratasi sebagian, pasien
direncanakan pulang
P : Lanjutkan intervensi
07.15 3 1. Mencuci tangan 6 langkah, 5 S : ibu pasien mengatakan mengerti
moment
cara melakukan cuci tangan 6
07.20 2. Menganjurkan kepada keluarga
untuk melakukan cuci tangan 6 langkah
langkah sebelum dan setelah
O:
dari klien
07.25 3. Membersihkan lingkungan  HR: 140x/menit, RR: 60x/menit, S:
sekitar pasien
36,7OC
07.30 4. Memantau adanya tanda-tanda
infeksi : rubor, calor, dolor,  Tidak terlihat tanda – tanda infeksi
tumor, dan fungsio plasenta tiap
shift. pada pasien
07.35 5. Memantau TTV  Lingkungan tempat tidur pasien
nampak bersih
A : masalah teratasi sebagian,
direncanakan pulang
P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL DP CATATAN PARAF

19/11/18 Gangguan Pola S : ibu pasien mengatakan anaknya Afifa
napas terlihat masih ada sesak napas
berhubungan O:
dengan  HR: 144x/menit, RR: 62x/menit, S:
defisiensi 36,8OC
surfaktan  Klien masih tampak sesak
 Retraksi dada (+)
A:
Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan defisiensi surfaktan
P : lanjut intervensi
I:
 Mengobservasi TTV
 Monitor keefektifan pemakaian
nasal kanul
 Memonitor atau mengobservasi
perubahan status pernafasan
 Mengobservasi adanya apneu dan
sianosis
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi

19/11/18 Ketidakseimban S : perawat dinas malam mengatakan Afifa

gan nutrisi bahwa BB pasien saat ini masih sama,
kurang dari yaitu 1850 gr
kebutuhan tubuh O : pasien masih memiliki gangguan
berhubungan feeding, reflek menelan pasien masih
dengan fungsi buruk, pasien diberikan makanan
penyerapan melalui OGT dan tidak muntah.
menurun A : Ketidakseimbangan nutrisi
P : Lanjutkan intervensi

I:
 TGL DP CATATAN PARAF
 Menimbang BB tiap hari
 Memberikan glukosa 10% yang
tergabung didalam nutrisi yang
parenteral
 Memonitor adanya hipoglikemi
 Memonitor adanya komplikasi GI :
Distress, Konstipasi / diare,
Frekuensi muntah
E : masalah teratasi sebagian, pasien
direncanakan pulang
R : lanjutkan intervensi
15/11/18 Resiko infeksi S : ibu pasien mengatakan mengerti cara Afifa
berhubungan
melakukan cuci tangan 6 langkah
dengan belum
optimal O:
 HR: 144x/menit, RR: 62x/menit, S:
36,8OC
 Tidak terlihat tanda – tanda infeksi
pada pasien
 Lingkungan tempat tidur pasien
nampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi
I:
 Mengobservasi TTV
 Melakukan hand hygiene
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi
 TGL DP CATATAN PARAF
19/11/18 Gangguan Pola S:- Afifa
napas O:
berhubungan  HR: 140x/menit, RR: 55 x/menit, S:
dengan 36,7OC
defisiensi  Klien sudah terlihat tidak sesak
surfaktan  Retraksi dada (-)
A : Gangguan pola napas
P : Lanjutkan intervensi
I:
 Mengobservasi TTV
 Monitor keefektifan pemakaian
nasal kanul
 Memonitor atau mengobservasi
perubahan status pernafasan
 Mengobservasi adanya apneu dan
sianosis
E : masalah teratasi sebagian, pasien
direncanakan pulang
R : lanjutkan intervensi

19/11/18 Ketidakseimban S : perawat dinas malam mengatakan Afifa

gan nutrisi bahwa BB pasien saat ini masih sama,
kurang dari yaitu 1800 gr
kebutuhan tubuh O : pasien masih memiliki gangguan
berhubungan feeding, reflek menelan pasien masih
dengan fungsi buruk, pasien diberikan makanan
penyerapan melalui OGT dan muntah 1x
menurun A: Ketidaseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan fungsi penyerapan menurun
P : lanjut intervensi

I:
 Menimbang BB tiap hari
 TGL DP CATATAN PARAF
 Memberikan glukosa 10% yang
tergabung didalam nutrisi yang
parenteral
 Memonitor adanya hipoglikemi
 Memonitor adanya komplikasi GI :
Distress, Konstipasi / diare,
Frekuensi muntah
E : masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi
19/11/18 Resiko infeksi S : ibu pasien mengatakan mengerti cara Afifa
berhubungan
melakukan cuci tangan 6 langkah
dengan belum
optimal O:
 HR: 140x/menit, RR: 60x/menit, S:
36,7OC
 Tidak terlihat tanda – tanda infeksi
pada pasien
 Lingkungan tempat tidur pasien
nampak bersih
A : Risiko Infeksi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Mengobservasi TTV
 Melakukan hand hygiene
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
E : masalah teratasi sebagian, pasien
direncanakan pulang
R : lanjutkan intervensi

12. Daftar Pustaka

Kadaristiana, Agustina. Tanda-tanda Vital Bayi dan Anak. Publikasi November 2015.
Diakses pada tanggal 19 Mei 2017
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1995/MENKES/SK/XII/2011 Tentang Standar
Antropometri Penilaian Status Gizi Anak.
Moorehead S., Johnson M., Maas M. L., Swanson E., 2012. Nursing Interventions
Classification (NIC). Philladephia: Mosby Elsevier.
Nanda International. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification.
Philadelphia: Wiley Blackwell.