FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Karang Setra A 091

Kabupaten /Kota : Bandung Bulan : Januari
Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2018

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9)

1/2/2018 mirawati 46 thn 4 Tdk a.akita 3X1

1 b oralit 3X1
c zink 1X1
d Antasid 3X1
1/3/2018 onda 60 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
2 b zink 1X1
c.Akita 3X1
d.Antasida 3X1
1/4/2018 ajeng 20 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
3 b.Akita 3X1
c.Antasida 3X1
d Zink 1X1
1/5/2018 amran 64 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
4 b akita 3X1
c zink 1X1
d.antasida 3X1
1/6/2017 eti 40 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
5 b Zink 1X1
c Antasida 3X1
d norit 3X1
1/8/2018 epon 60 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
6 b akita 3X1
c Zink 1X1
d.Antasida 3X1
2-Dec 3 X 1/2
1/9/2018 kahlil 11 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
7 b..antasida 2X1
c akita 3X1
d Zink 1X1
1/10/2018 dedeh 34 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
8 b akita 3x1
c.Antasida 3X1
d Zink 1X1
1/11/2018 karwati 25 thn 4 tdk a.Oralit 1X1
9 b.Antasida 3X1
c.Akita 3X1
d Zink 1X1
1/12/2018 karwati 25 thn 4 tdk a.Oralit 1X1
10 b.Antasida 3X1
c.Akita 3X1
d Zink 1X1
1/13/2018 mutia 20 thn 4 Tdk a.Akita 3X1
11 b Zink 1X1
c.Antasida 3X1
d.oralit 1X1
1/15/2018 linda 47 thn 4 Tdk a.Oralit 1X1
12 b Zink 3X1
c.Akita 3X1
d.Antasida 3X1
1/16/2018 aira 17 thn 4 tdk a.Oralit 1X1
b.Akita 3 X 1/4
13
 Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9)

13
c Zink 1X1
d.antasida 3 X 1/4
1/17/2018 azka 20 thn 4 Tdk a.Akita 3X1
b.Oralit 1X1
14
c Zink 1X1
d.antasida 3X1
1/18/2018 nizam 20 thn 4 tdk a Zink 1X1
b.akita 3 X 1/4
15
c.Antasida 3 X 1 Cth
d.oralit 1X1
1/19/2018 hendi 40 thn 4 tdk a.Oralit 1X1
b.Akita 3X1
16
c.Antasida 3X1
d ZiNK 1X1
1/20/2018 aila 5 thn 4 tdk a.Oralit 1X1
b nink 1X1
17
c.Akita 3 X 1/2
d antasid 3 X 1/2
1/22/2018 maya 20 thn 4 Tdk a.akita 3X1
b Zing 3X1
18
c.Antasida 3X1
d.oralit 1X1
1/23/2018 indra 11 thn 4 Tdk a.Akita 3X1
b Zink 1X1
19
c.oralit 1X1
d.antasida 3X1
1/24/2018 wina 20 thn 4 Tkd a Zink 1X1
b akita 3X1
20
c Antasida 3X1
d oralit 1X1
1/25/2018 nasrul 30 thn 4 Tkd a Zink 1X1
b akita 3 X 1/4
21
c Antasida 3 X 1 cth
d oralit 1X1
1/26/2018 feri 19 thn 4 Tkd a Zink 1X1
b akita 3 X 1/4
22
c Antasida 3 X 1/2 cth
d oralit 1X1
Total Item
Obat A 88
N= (Jlh Rerata Item
Lembar 22 Obat/ Lembar A/N/4%
Resep) Resep
Persentase B / N x 100 %
AB

Penanggung jawab PKM karang Setra Petugas,

dr Anton Hilman Wati Suryati

NIP. 198804252012121 001 NIP.19640315 199103 2 006
 FORM-POR. 2
NON SPESIFIK

A 091
Bulan : Januari
Tahun : 2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
( 10 ) ( 11 )

3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
( 10 ) ( 11 )

3 Ya
3 ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

5 199103 2 006
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Karang Setra J.06
Kabupaten /Kota : Bandung Bulan : Januari
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2018

Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1/2/2018 raga 2 thn 3 Tdk a ambroxol 3 X 1 Cth

1 b. Pct syr 3 X 1 Cth
c Ctm 1 X 1 Cth
1/3/2018 rasya 2 thn 3 Tdk a ambroxol syr 3 X 1 Cth
2 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c Ctm 3 X 1/3
1/4/2018 ajeng 2 thn 3 Tdk a ctm 3 X 1/4
3 b. Bcom 3 X 1/4
c Ambroxol syr 3 X 1 Cth
1/5/2018 rafa 2 thn 3 Tdk a OBP 3 X 1 Cth
4 b. Pct syr 3 x 1 Cth
c . Vitamin syr 1 X 1 Cth
1/6/2018 mirza 2 thn 3 Tdk a. Ambroksol 3 X 1 Cth
5 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c Ctm 2 X 1/2
1/8/2018 dean 3 thn 3 Tdk a. GG 2 X 1/2
6 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c Ctm 2 X 1/2
1/9/2018 kenza 13 bulan 3 Tdk a.Ambroxol syr 3 X 1 syr
7 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c vitamin syr 1 X 1 cth
1/10/2018 akbar 6 bulan 3 Tdk a. OB syr 3 X 1/2 cth
8 b.pct syr 3 X 1 cth
c vitamin syr 1 X 1 cth
1/11/2018 khairah 2 thn 3 Tdk a. OBP syr 3 X 1 Cth
9 b. Pct syr 3 X 1 cth
c. vitamin syr 1 X 1 cth
1/12/2018 nana 2 thn 3 Tdk a.GG 3 X1/2
10 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c Ctm 3 X 1/2
1/13/2018 safna 2 thn 3 Tdk a ctm 2 X 1/2
11 b.pct syr 2 X 1/2 Cth
c b com 2 X 1/2
1/15/2018 riska 1 tahun 6 bulan 3 Tdk a. amroxol syr 3 X 1 Cth
12 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c ctm 2 X 1/2
1/16/2018 marselo 1 thn 3 Tdk a.ctm 3 X 1/4 CTH
13 b.B com 3 X 1 Cth
c GG 3 X 1/4 Cth
1/17/2018 rita 1 thn 3 Tdk a.Ambroxol syr 3 x 1/2 Cth
14 b.Pct syr 3 X 1 Cth
1/12/2017 c Ctm 3 X 1/2
1/18/2018 nita 2 thn 3 Tdk a. guafenesin 3 X 1/2
15 b.Pct syr 2 X 1/4 Cth
c Ctm 2 X 1/4 cth
1/19/2018 ali 3 thn 3 Tdk a.Guaifenesin 3X1
16 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c Ctm 3 X 1/2
1/20/2018 ryu 6 bulan 3 Tdk a .GG 3 X 1/4
17 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c ctm 2 X 1/4
1/22/2018 mili 1,8 thn 3 Tdk a.Pct syr 3 X 1 cth
18 b.vit syr 1 X 1 Cth
c Ctm 3 X 1/4
 Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1/23/2018 sintia 10 bln 3 Tdk a. Gg 3 X 1/4

19 b.Pct syr 3 X 1 Cth
c ctm 3 x 1/4
1/24/2018 navara 2 thn Tdk a. OBP 3 X 1/2 cth
20 3 b Pct 3 X1 Cth
c Bcom 2 X 1 /2
1/25/2018 hadina 2 thn 3 Tdk a. amroxol syr 2 X 1/2
21 b ctm 2 X1/4
c Pct 3 X 1 cth
1/26/2018 ilham 2 thn 3 Tdk a. Pct syr 3X1
22 b BC 2 X1/4
c Ambroxol syr 2X1
N= (Jlh Total Item Obat
Lembar A 66 BO
Resep) 22

A/N/3%
Rerata item obat

B / N x 100 %
presentase injeksi

keterangan :
Penanggung jawab Pkm karang setra petugas,

dr Anton Hilman Wati Suryati

NIP ; 198804252012121 001 NIP. 196403151991032006

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
PNEUMONIA

an : Januari
un : 2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 ya
3 Ya
3 Ya
3 ya
3 Ya
3 Ya
3 ya

P. 196403151991032006

mbar resep

hari, misal 3 x1
cu pada standar pengobatan
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan: ………………………

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: ..............................
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : :

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada Antibiotik pada
Injeksi pada Rata-
ISPA Non- Diare Non ISPA Diare Myalgia
Myalgia rata
Pneumonia Spesifik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneum
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesi
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneu
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spes
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus se
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 FORM-POR. 4

………………………
...........................

a diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

a diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
a diagnosis Myalgia (Form.3)
da diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
da diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
da diagnosis Myalgia (Form.3)
s yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL 2013

No Nama Puskesmas Jan Febr Mart Apr Mei Jun

1 Sukajadi Ö Ö Ö Ö Ö
Sukawarna Ö Ö Ö Ö Ö
2 Sukarasa Ö Ö Ö Ö Ö
Ledeng Ö Ö
Karangsetra Ö Ö Ö Ö Ö
Sarijadi Ö Ö
3 Garuda
Babatan
4 Pasirkaliki
5 Ciumbuleuit
Cipaku Ö Ö Ö Ö
6 Salam Ö Ö Ö Ö Ö
Tamansari
7 Tamblong Ö Ö Ö Ö
Balaikota Ö
8 Neglasari
9 Puter Ö Ö Ö Ö Ö
Cikutra Lama
Dago
Sekeloa Ö Ö Ö Ö Ö
10 Padasuka Ö Ö
Pasirlayung
11 Arcamanik
Rusunawa
12 Grita Anatapani Ö Ö
Antapani Lama
Jajaway
13 Cibiru Ö Ö Ö Ö Ö
Cipadung Ö
Cilengkrang Ö Ö Ö
14 Ujungberung Indah Ö Ö Ö Ö Ö
15 Sindangjaya Ö Ö Ö Ö Ö
Mandalamekar Ö Ö Ö Ö Ö
Girimande Ö Ö Ö Ö Ö
Pamulang Ö Ö Ö Ö Ö
Jatihandap Ö Ö Ö Ö Ö
16 Kopo Ö Ö Ö Ö
17 Citarip
Sukapakir
18 Pagarsih Ö Ö Ö Ö
 Astana Anyar
Liogenteng
Pelindung Hewan
19 Caringin
Sukahaji
Cibolerang
20 Cibuntu Ö
Cigondewah Ö Ö Ö Ö Ö
Cijerah
21 Kujangsari Ö Ö Ö Ö Ö
Mengger Ö Ö Ö Ö Ö
Pasawahan
22 Talaga Bodas
Suryalaya Ö Ö Ö Ö Ö
Cijagra Baru Ö Ö Ö
Cijagra Lama Ö Ö Ö Ö
23 Pasundan
Moch Ramdan
Pasirluyu
24 Ibrahim Aji Ö Ö Ö Ö
Gumuruh
Ahmad Yani
25 Babakan Sari Ö Ö Ö Ö
Babakan Surabaya Ö Ö
26 Cipamokolan Ö
Derwati Ö Ö Ö
27 Riung Bandung Ö Ö Ö Ö
Cempaka Arum
28 Cinambo Ö Ö
29 Margahayu Raya Ö Ö Ö Ö Ö
Sekejati
30 Panghegar Ö Ö Ö Ö Ö
Panyileukan

KETERANGAN
TIDAK LAPORAN
Ö LAPORAN
UNAAN OBAT RASIONAL 2013

Jul Agst Sept Okt Nov Des

 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT RASIONAL 2013

No Nama Puskesmas Jan Febr Mart Apr Mei Jun Jul Agst Sept

1 Sukajadi
Sukawarna
2 Sukarasa
Ledeng
Karangsetra
Sarijadi
3 Garuda
Babatan
4 Pasirkaliki
5 Ciumbuleuit
Cipaku
6 Salam
Tamansari
7 Tamblong
Balaikota
8 Neglasari
9 Puter
Cikutra Lama
Dago
Sekeloa
10 Padasuka
Pasirlayung
11 Arcamanik
Rusunawa
12 Grita Anatapani
Antapani Lama
Jajaway
13 Cibiru
Cipadung
Cilengkrang
14 Ujungberung Indah
15 Sindangjaya
Mandalamekar
Girimande
Pamulang
Jatihandap
16 Kopo
17 Citarip
Sukapakir
18 Pagarsih
Astana Anyar
Liogenteng
Pelindung Hewan
19 Caringin
Sukahaji
Cibolerang
20 Cibuntu
Cigondewah
Cijerah
21 Kujangsari
Mengger
Pasawahan
22 Talaga Bodas
Suryalaya
No Nama Puskesmas Jan Febr Mart Apr Mei Jun Jul Agst Sept

Cijagra Baru
Cijagra Lama
23 Pasundan
Moch Ramdan
Pasirluyu
24 Ibrahim Aji
Gumuruh
Ahmad Yani
25 Babakan Sari
Babakan Surabaya
26 Cipamokolan
Derwati
27 Riung Bandung
Cempaka Arum
28 Cinambo
29 Margahayu Raya
Sekejati
30 Panghegar
Panyileukan
Okt Nov Des
Okt Nov Des
 Total Item OA 79 B

N= (Jlh Rerata
Lembar 21 Item Obat/ A / N (3,76%)
Resep) Lembar
Resep
Persentase AB B / N x 100 %
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Karang Setra M 791

Kabupaten/Kota : Bandung BULAN : Januari
Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2018

Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak

(2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9)

1/2/2018 yeti 70 thn 3 tdk a. nadic 2X1

1 b B1 2X1
c. kalk 1X1
1/3/2018 popoy 75 thn 3 tdk a. Asmet 2X1
2 b . B1 2X1
c. Bcom 2X1
5X1
1/4/2018 yuyun 65 thn 3 tdk a,Asmet 2X1
3 b c Kalk 1 X1
c. B1 2X1
1/5/2017 oneng 64 thn 3 tdk a. Nadic 3X1
4 b B1 3X1
c Kalk 1X1
1/6/2018 warlan 71 thn 3 tdk a.Pct 3X1
5 b.b6 3X1
c b1 3X1
1/8/2018 rukmini 76 thn 3 tdk a. Pct 3X1
6 b. Bcom 2X1
c B1 2x1
1/9/2018 lilis 47 thn 3 tdk a. Pct 3X1
7 b. Bcom 2X1
1/10/2018 c B1 3X1
1/10/2018 juju 50 thn 3 tdk a. Asmet 3X1
8 bB1 3X1
c Bc 3X1
1/11/2018 bambang 55 thn 3 tdk a. Pct 3X1
9 b. B1 2X1
c BC 2x1
1/12/2018 rartnasih 65 thn 3 tdk a. Asmet 2x1
10 b.b com 2X1
c. B1 2X1
1/13/2018 sari 58 thn 3 tdk a Asmet 2X1
11 b. B1 2X1
c BC 3X1
1/15/2018 risma 35 thn 3 tdk a. nadic 3X1
12 b B1 2x1
c Pct 3X1
1/16/2018 dina 55 thn 3 tdk a Pct 3x1
13 b.b 6 2x1
C B1 2X1
1/17/2018 aan 71 thn 3 tdk a Nadic 3X1
14 b.b12 2x1
cd.b1 2X1
1/18/2018 dimas 17 thn 3 tdk a Nadic 2x1
15 b.b1 2x1
c B12 2X1
1/19/2018 oneng 64 thn 3 tdk a. Asmef 3X1
16 b B 12 2X1
cB1 2X 1
1/20/2018 wiwi 37 thn 3 tdk a. Pct 3X1
17
 Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak

(2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9)

17 b B com 2x1
cB1 2X 1
1/22/2018 saniem 54 thn 3 tdk a Asmef 3x1
18 b B1 2X1
c B12 2X1
1/23/2018 nani 61 thn 3 tdk a Pct 3X1
19 b B1 3X1
c B com 2X1
1/24/2018 tika 40 thn 3 tdk a. Pct 3X1
20 b B 12 2X1
c. B1 3X1
1/25/2018 asep 70 thn 3 tdk a. Nadic 3X1
21 b B 12 2X1
c. B1 3X1
1/26/2018 anang 69 thn 3 tdk a. pct 3X1
22 b B 12 2X1
c. B1 3X1
Total Item
A 66 B0
Obat
N= Jlh
Rerata item
Lembar A / N { 3%}
obat
Resep) 22
Persentase
B / N x 100 %
Injeksi

Penanggung Jawab Pkm Karang Setra Petugas,

Dr Anton Hilman Wati Suryati

NIP : 19880425201212 1 001 NIP.19640315 199103 2 00

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 4 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 5 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 6 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
8
Kolom 9 : nama pemakaian
diisi sesuai dengan dosis obat yang tertulis dalam setiap
yang tercantum padalembar resep
lembar resep
:
Kolom 10 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
N : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengo
A Jumlah lembar resep
:
 FORM-POR. 3
LGIA

BULAN : Januari
Tahun : 2018

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
( 10 ) ( 11 )

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
( 10 ) ( 11 )

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 ya
3 ya
3 ya
3 ya
3 ya
3 ya
3 ya
3 ya
3 ya

Wati Suryati
NIP.19640315 199103 2 006

embar resep
lembar resep

sep / hari, misal 3 x1

engacu pada standar pengobatan