LONG CASE

HEMATOCHEZIA E.C TUMOR RECTI CURIGA GANAS TxN1Mx Commented [D1]: TNM?

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :
Reza Irfan Raditya
20184010060

Diajukan kepada :
dr. Dimas Aryokusumo, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LONG CASE
HEMATOCHEZIA E.C TUMOR RECTI CURIGA GANAS TxN1Mx Commented [D2]: ?

Telah dipresentasikan pada tanggal :

Oleh :
Reza Irfan Raditya
20184010060

Disetujui oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah

RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo

dr.Dimas Aryokusumo, Sp.B

 KATA PENGANTAR

Allhamdullilahhirobil’alamin, puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT

atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Long
Case dengan tema “TUMOR RECTI CURIGA GANAS TxN1Mx” Commented [D3]: TNM?

Presentasi Kasus ini disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan Kepaniteraan

Klinik bagian Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta.
Penulis meyakini bahwa karya tulis ilmiah ini tidak akan dapat tersusun
tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan
terima kasih kepada :
1. dr. Dimas Aryokusumo, Sp.B., selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik bagian
Ilmu Bedah sekaligus pembimbing BST di RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo
yang telah berkenan memberikan bantuan, pengarahan, dan bimbingan dari awal
sampai selesainya penulisan Longcase ini.
2. dr. Satriyo Sp.B , selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Bedah di
RSUD KRT Setjonegoro yang telah berkenan memberikan bantuan, pengarahan,
dan bimbingan dari awal sampai selesainya Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu
Bedah.
3. Pasien UN di Poli Bedah yang sudah bersedia meluangkan waktunya untuk
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
Semoga pengalaman dalam membuat Longcase ini dapat memberikan
hikmah bagi semua pihak. Mengingat penyusunan long case ini masih jauh dari kata
sempurna, penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat menjadi masukan
berharga sehingga menjadi acuan untuk penulisan long case selanjutnya.

Wonosobo, November 2018

Penulis
 LONG CASE

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sendangsari
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Masuk Rumah Sakit : 1 November 2018

2. Keluhan Utama

BAB berdarah dan berlendir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Pasien datang ke RSUD Setjonegoro dengan keluhan BAB cair bercampur
darah dan berlendir sejak 7 bulan SMRS. Pasien mengaku darah yang
keluar dari dubur hanya sesekali saja dan tidak sering Pasien tidak
mengeluhkan adanya demam, mual tidak ada, muntah tidak ada, pusing
tidak ada. Pasien sering merasa tidak puas saat BAB.Riwayat BAB
berbentuk kotoran kambing disangkal. BAK lancar tidak ada keluhan.
Riwayat BAK benanah tidak ada. Pasien mengaku senang mengkonsumsi
daging dan jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Nyeri perut disangkal.
Riwayat penurunan berat badan ± 5kg dalam 7 bulan terakhir. Riwayat
pernikahan hanya sekali, berganti- ganti pasangan tidak ada. Riwayat Anal
intercourse tidak ada, riwayat konsumsi alkohol tidak ada, riwayat
merokok tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat DM (-)
Riwayat STD (-)
 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien yang sudah meninggal dulu sering mengalami keluhan yang
serupa dengan pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEADAAN UMUM & TANDA VITAL

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6

Vital Sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 55x/menit

Respirasi : 19 x/menit

Temperatur : 36,8°C

2. STATUS GENERALISATA

KEPALA

Inspeksi : Mesocephal, CA -/-, SI -/-, Mata Cekung (-), Bibir kering (-).
Terdapat benjolan pada daerah frontal sewarna dengan kulit

Palpasi : Benjolan kenyal mobile dan berbentuk bulat dan berbatas tegas
ukuran 1cmx1cm Nyeri tekan (-)

LEHER

Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Palpasi : JVP tidak meningkat

THORAX

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada dinamis dan statis simetris, retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus (+) simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+

Cor
 Auskultasi : SI > SII murni reguler

ABDOMEN

Status lokalis

EKSTREMITAS

Tangan : akral hangat +/+, kulit tampak berwarna kuning -

Kaki : akral hangat +/+, kulit tampak berwarna kuning –

3. STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak ada jejas, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), palpasi hepar tidak teraba

Perkusi : timpani

Inguinal

Inspeksi : Terdapat pembesaran KBG pada inguinal kanan dan kiri, eritem (-)

Palpasi : Benjolan padat tidak terfiksir berbatas tegas ukuran 2cm Nyeri tekan (-)

Rectal Touche

Musculus Spincter ani normotonus

Mucosa licin

Teraba massa pada jam 11, 5cm dari anal verge, padat, berbenjol-benjol,dan
terfiksir, ukuran benjolan ± 3cm, nyeri tekan (-)

Ampula recti tidak kolaps

Prostat : tidak teraba ada pembesaran

Sarung tangan : darah (-), feses (+), lendir (+)

4. WORKING DIAGNOSIS
Hematochezia e.c Susp tumor recti susp maligna TxN1Mx
5. DIAGNOSIS BANDING
Colitis Ulcerative

6. RENCANA
 Darah Lengkap
 Ro thorax
 USG Abdomen
 USG transrectal
 CIL
 CT Scan
 MRI

Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12.7 13.2 – 17.3
Leukosit 78.7 3.8 – 10.6
Eosinofil 4.7 2.00 – 4.00
Basofil 0.40 0 – 1.00
Netrofil 74.10 50.00 – 70.00
Limfosit 19.9 25.00 – 40.00
Monosit 7.70 2.00 – 8.00
Hematokrit 39 40 – 52
MCV 90 80 – 100
MCH 30 26 – 34
MCHC 34 32 – 36
SGOT 17.4 0-50
SGPT 18.9 0-50
Ureum 24.9 < 50
Creatinin 0.88 0.40 – 0.90
 Hasil CIL
Tampak kontras
masuk melalui anus
mengisi rectum,
rectosigmoid, c.
Descenden, C.
Transversum, C.
Ascenden. Passage
contras lancar

Kesan :
Massa pada daerah
rectum DDx
Malignancy

7. DIAGNOSIS UTAMA

Hematochezia e.c tumor recti susp maligna TxN1Mx

8. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi

• Inf Asering II/24 jam

• Inj Ceftriaxone 2x 1 gr

• Inj asam traneksamat 3x500 mg

Operatif

Anoscopi + Biopsi

9. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad santionam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad malam