ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk :28 April 2018 Jam Masuk : 18.45 WIB

Ruang / Kelas : Ruang Nifas

Pengkajian tanggal :29 April 2018

No. Register : 069689

Penyususn Asuhan :

A. BIODATA
1. Biodata Pasien 2. Biodata keluarga/penanggung jawab
Nama : Ny. L Nama : Tn. A
Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kec. B, kab. P Alamat : Kec. B, kab. P
Diagnosa : Partus aterm PBK

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada daerah perineum
3. Riwayat keluhan utama
Nyeri pada daerah perineum dirasakan klien sejak selesai persalinan tanggal 28
Agustus 2018 jam 22.00. Sifat nyeri hilang timbul, nyeri semakin berat bila klien
bergerak dan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur. Skala nyeri 5.
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Pasien
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit demam typhoid pada 2017 lalu
tetapi tidak dirawat di Rumah Sakit. Klien tidak pernah menjalani operasi. Klien
tidak ada ketergantungan terhadap obat, rokok, dan minuman beralkohol.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menular maupun menurun.
3. Genogram

D. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat menstruasi
 Menarche : 12 tahun
 Siklus haid : 28 hari
 Keteraturan : Teratur setiap bulan
 Lama haid : 4 hari
 Sifat darah haid : Cair, berwarna merah kehitaman
 Keluhan selama haid : Tidak ada
 Keputihan : Saat akan haid
 Perdarahan di luar menstruasi : Tidak ada
 HPHT : 22 Agustus 2017
  Perkiraan persalinan : 20 Mei 2018
2. Riwayat Kehamilan
 Hamil ke berapa : G 1 P 1 A 1
 Usia Kehamilan : 40 minggu
 Merasa gerakan janin sejak : 20 minggu
 Colostrum : sudah keluar
 Keluhan selama hamil :
a. Trimester 1 : mual muntah
b. Trimester 2 : tidak ada
c. Trimester 3 : tidak ada
 Kontrol / ANC : di bidan desa, 6 kali
 Imunisasi TT berapa kali : 2 kali
 Pernah mendapatkan apa : Vitamin
3. Riwayat persalinan sekarang
Klien melahirkan spontan pada 27 Juli 2016 pukul 15.40 ditolong oleh bidan.
Tidak ada penyulit persalinan dan lama persalinan 30 menit. Jumlah perdarahan ±
50 cc. Ada robekan perineum dan mendapat 4 jahitan dalam dan 4 jahitan luar.
Bayi yang dilahirkan berjenis kelamin laki-laki dengan berat badan 3.600 gram
dan panjang badan 51 cm, bayi lahir langsung menangis. Tidak ada kelainan
kongenital.
4. Riwayat nifas
a. Proses involusi
 TFU : 1 jari di bawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Lochea : rubra
b. proses laktasi
 keadaan payudara : colostrum keluar, keras
 menyusui : sudah, mampu
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
G. Ihtisar Persalinan Bayi Nifas
Ke Kehamilan Jenis Penolong Penyulit Lama Penyulit
1 Aterm Spontan Bidan - Laki- laki
BB : 3.600gr
PB : 51 cm
 6. Riwayat Perkawinan
Ini merupakan perkawinan pertama klien. Usia klien saat menikah 22 tahun.
Klien sudah menikah selama 2 tahun
7. Riwayat Kontrasepsi
Sebelumnya klien belum pernah memakai kontrasepsi jenis apapun. Setelah
melahirkan ini klien berencana akan memakai jenis kontrasepsi suntik dan
suaminya sudah mengijinkan.
8. Riwayat penyakit obstetrik
Tidak ada penyakit yang menyertai kehamilan

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Konsep spiritual : Selama nifas klien percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa
bahwa ia akan segera pulih
2. Konsep Diri
 Gambaran diri : klien menerima keadaan tubuhnya saat ini
 Ideal diri : klien ingin segera pulih dan ingin segera pulang
dengan anaknya
 Harga diri : klien bersyukur dengan keadaannya sekarang
 Peran : klien belajar menyesuaikan peran barunya sebagai
seorang ibu
 Identitas diri : klien sebagai seorang istri dan seorang ibu

F. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Di rumah :3x/hari
Di Rumah Sakit :
 Frekuensi makan :3x sehari
 Nafsu makan : (√) baik, () tidak nafsu, alasannya
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : tidak ada
2. Kebutuhan Personal Hygiene
Di rumah : 2x/hari
Di rumah sakit :
  Mandi
- Frekuensi : 1x sehari
- Sabun : (√) ya, () tidak
 Oral Hygiene
- Frekuensi : 2x sehari
- Waktu : pagi dan malam
 Cuci rambut
- Frekuensi : selama MRS klien belum mencuci rambut
- Shampoo : () ya, ()tidak
 Ganti pakaian : 2x sehari
 Ganti pembalut : 3x sehari
 Ganti celana dalam : 2x sehari
3. Kebutuhan Istirahat Tidur
Di rumah : 7-8 jam/hari
Di Rumah Sakit :
 Lama Tidur : 4-5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : sering terbangun. Kilen sering memikirkan
peran barunya
4. Kebutuhan mobilisasi/aktifitas
Di rumah : Jalan santai, setiap pagi hari
Di Rumah Sakit :
 Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
 Waktu bekerja : () pagi, () sore, () malam
 Olahraga : tidak ada
- Jenisnya :
- Frekuensi :
 Kegiatan dalam waktu luang : duduk berbincang dengan keluarga
 Keluhan dalam beraktifitas : merasa nyeri di perineum
 Kemampuan gerak sekarang : jalan ke kamar mandi sendiri
5. Kebutuhan eliminasi
Di rumah : BAB 1-2x/hari, BAK 4-5x/hari
Di Rumah Sakit :
 BAK
- Frekuensi : 3-4kali
 - Warna : kuning kemerahan
- Keluhan saat BAK : Nyeri
 BAB
- Frekuensi : Belum BAB
- Warna : tidak ada
- Bau : tidak ada
- Konsistensi : tidak ada
- Keluhan : ibu takut BAB karena ada jahitan

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Cara jalan : normal
BB : 49 kg
TB : 154 cm
Lila : 24,5 cm
Tensi : 120/70 mmHg
Temperatur : 36oC
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
2. Pemeriksaan umum
a. Kepala
Inspeksi :penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, kulit kepala
bersih, rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, rambut lebat dan tidak mudah rontok
b. Muka
Inspeksi : tidak sembab, tidak pucat, tidak ada cloasma grafidarum
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
c. Mata
Inspeksi : simetris, tidak anemis, tidak ikterus, pandangan jelas
Palpasi : tidak ada edema pada palpebra, tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
serumen maupun obstruksi
e. Mulut
 Inspeksi : simetris, ada caries gigi, tidak ada perdarahan dan luka,
mukosa mulut lembab, tidak ada pembesaran tonsil
f. Telinga
Inspeksi : kedua telinga simetris, daun telinga normal, tidak ada
pembengkakan, tidak ada kerusakan membran timpani maupun infeksi
g. Leher
Inspeksi : tidak ada keterbatasan gerak. Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid. Tidak ada JVD
h. Payudara
Inspeksi : payudara simetris, hiperpigmentasi areola mamae, puting
menonjol
Palpasi : payudara teraba keras, coloctrum sudah keluar
i. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Ictus cordis teraba di ICS 5 mid
klavikula sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : BJ I dan BJ II tunggal
j. Pernafasan
Inspeksi : bentuk dada normal
Palpasi :getaran paru kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
k. Abdomen
Inspeksi : terdapat striae gravidarum dan linia gravidarum, tidak ada luka
operasi
Palpasi : kontraksi uterus teraba keras, TFU 1 jari di bawah pusat, tidak
ada nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus 17 x/menit
Perkusi : tympani di semua kuadran
l. Genetalia dan anus
Inspeksi : lochea rubra, ± 50 cc setiap ganti pembalut, warna merah
kehitaman, bau amis, tidak ada varises, terdapat luka jahitan perineum
sepanjang 3 cm, keadaan luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar bartolin dan skene
 m. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak pucat, kulit bersih
Palpasi : turgor kulit baik, tidak lengket
n. Ektremitas Atas dan Bawah
Inspeksi : tidak ada kesulitan bergerak, tidak ada varises, tidak ada
edema
Pealpasi : CRT 2 detik, akral hangat, nadi teraba kuat
Reflek patela : (+)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG : tidak ada
 Pemeriksaan Laboratorium : tidak ada
- Urine : Albumin
Reduksi
- Darah : HB gr%
 X-ray foto : tidak ada
 Dll
I. PENATALAKSANAAN TERAPI
Infus PZ 14 tpm
Ketorolac
Tablet Fe
J. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : pasien mengatakan Luka jahit perineum Nyeri Akut
1. 1. Nyeri perut bagian bawah
2. 2. Nyeri seperti ditusuk –
tusuk
3. 3. Nyeri dirasakan hilang
timbul
Do :
1. Ekspresi wajah
sesekali meringis
2. Skala nyeri 5
3. Terdapat luka
jahitan perineum
 dengan D = 4, L = 4
4. Ibu terlihat
mengelus – elus
perutnya
5. Nyeri memberat
saat digunakan
aktifitas dan
semakin ringan saat
digunakan berbaring

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka jahit perineum)

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan nyeri
ibu berkurang
Kriteria Hasil :
 Skala nyeri 0-1
 Ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang
 Tidak merasa nyeri saat mobilisasi
 TTV dalam batas normal

Intervensi :

1. Kaji ulang skala nyeri

2. Anjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi dan distraksi
3. Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi
4. Berikan kompres hangat
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Jam Implementasi Jam Evaluasi
08.30 1. Mengkaji ulang skala nyeri. 13.00 S :
Skala nyeri 5 1. Pasien mengatakan nyeri
2. Mengajari dan menganjurkan sedikit berkurang
ibu teknik relaksasi nafas dalam 2. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dan teknik distraksi belajar 3. Nyeri hilang timbul
berjalan O:
3. Memotivasi klien untuk terus 1. Ekspresi wajah pasien
berlatih mobilisasi secara sesekali meringis
bertahap 2. Skala nyeri : 4
4. Memberikan kompres hangat 3. Terdapat luka jahitan
5. Kolaborasi dalam pemberian perineum dengan D = 4,
ketorolac L=4
4. Ibu tidak lagi mengelus
perutnya
5. Nyeri tidak memberat
saat digunakan aktivitas