KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PONOROGO
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Pada hari ini, ..............Tanggal.......................Bulan ......................Tahun..............................

Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Ponorogo Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang Tahun Akademik 2018/2019 :
Nama :
NIM :
Judul KTI :

Telah melaksanakan ujian KTI , dengan Dewan Penguji :

1. ................................................... ( Ketua Penguji )
2. ................................................... ( Pembimbing / Anggota Penguji )

Dan dinyatakan LULUS / TIDAK LULUS *) dengan Nilai:

Nilai KTI :........................(Angka Mutu),........................( Huruf Mutu )

Ketua Penguji Anggota Penguji

...................................................... ......................................................
NIP/NIK. NIP/NIK.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN KARYA TULIS ILMIAH

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PONOROGO
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Pada hari ini, ..............Tanggal.......................Bulan ......................Tahun..............................

Mahasiswa Program Studi Diploma III Keperawatan Ponorogo Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang Tahun Akademik 2018/2019 :
Nama :
NIM :
Judul KTI :

Telah melaksanakan ujian KTI , dengan Dewan Penguji :

3. ................................................... ( Ketua Penguji )
4. ................................................... ( Pembimbing / Anggota Penguji )

Dan dinyatakan LULUS / TIDAK LULUS *) dengan Nilai:

Nilai KTI :........................(Angka Mutu),........................( Huruf Mutu )

Ketua Penguji Anggota Penguji

...................................................... ......................................................
NIP/NIK. NIP/NIK.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp (0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN UJIAN KTI
Nama Mahasiwa :
NIM :
Tanggal Ujian :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua Penguji

2. Anggota Penguji

3. Mahasiswa

Ponorogo,.......................................
Panitia Ujian KTI Prodi D III Keperawatan Ponorogo
Tahun Akademik 2018/2019
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PRODI D 3 KEPERAWATAN PONOROGO

BERITA ACARA
UJIAN SIDANG KARYA TULIS ILMIAH

Pada hari................. tanggal..........bulan......................tahun.............pukul.................WIB

telah dilakukan Ujian Karya Tulis Ilmiah di Prodi D3 Keperawatan Ponorogo Poltekkes
Kemenkes Malang, pada mahasiswa Prodi D3 Keperawatan Ponorogo Poltekkes Kemenkes
Malang :
Nama :................................................................................................................
NIM :.................................................................................................................
Program Studi : D 3 Keperawatan Ponorogo

Adapun nama Penguji dan Hasil Ujian, sebagai berikut :

NAMA NILAI TANDA TANGAN

PENGUJI KETUA

PENGUJI
ANGGOTA

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI 2 PENGUJI

2

Ponorogo , ............................................
Ketua Penguji,

......................................................
NIP/NIK.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PRODI D 3 KEPERAWATAN PONOROGO

DAFTAR HADIR SEMINAR SIDANG KTI

Nama : NIM :
Judul KTI :

Hari/Tanggal :

NO. NAMA NIM TANDA TANGAN

1.................
2..................
3..............
4..................
5.............
6.................
7..............
8.................
9..............
10...............

Mengetahui,
Ketua Program Studi D3 Keperawatan Ponorogo Pembimbing KTI
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

Esti Sugiyorini, A.Per.Pen., MPH .....................................................

NIP : 19690501 198902 2 001 NIP/NIK
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PRODI D 3 KEPERAWATAN PONOROGO

Nama :
NIM :
Judul KTI :

SARAN/REKOMENDASI
NO. HALAMAN SARAN

Ponorogo , .............................
Pembimbing/Penguji KTI

.....................................................
NIP/NIK