Divisi Regional

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

No Rujukan : 103101010918Y000038
Puskesmas/Dokter Keluarga : PURWAHARJA I
Kabupaten/Kota : KOTA BANJAR

Kepada Yth. TS dr.

Poli :THT-KL
Di RSU :RSUD BANJAR
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :ESO DARSONO Umur :44 Tahun 02-08-1974
No Kartu BPJS :0000516147039 Status : Utama/Tanggungan L (L/P)
Diagnosa : Follow-up examination after other treatment for other
condit
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, 06 Sep 2018

dr.Novie Mustikasari

Surat Rujukan Balik

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ESO DARSONO

Diagnosa : ..............................................................

Terapi : ..............................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap

.............................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................

Lain-lain ...........
............. tgl .............

Dokter RS

(..........................)