CASE BASED DISCUSSION

NON PSIKOTIK

Disusun Oleh:

Ayu Amaliah 03011051 Lusi Jelita 03011171

Elisa Novianti 03011085 Jayanti Novitsari 03011146

Anasthasya Giovani 03011023 Shinta Pradyasti 03011273

Sarah Martinauli H 03011267 Martha Rianita 03009145

Cinta Ayuning Tyas P 03010065 Ruri Nur Indah 03011261

Pembimbing
dr. Ratna Dewi Pangestuti, M.Sc. Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 06 Maret –31 Maret 2017
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
 STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. T

Usia : 63 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sempon RT2 RW 3 Wates dukun Kab Magelang

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

Agama : Katholik

Pendidikan : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 10 Maret 2018

Identitas Pengantar

Nama : Ny. T

Usia : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sempon RT2 RW 3 Wates dukun Kab Magelang

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Status : Sudah Menikah

Agama : Katholik

Hubungan : Istri pasien

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis.

A. Keluhan Utama : Merasa panas pada daerah punggung dan sulit sejak tahun 2016
 B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Alloanamnesis

Pasien dibawa ke Poli RSJ Magelang oleh istrinya untuk kontrol rutin. Istri pasien
mengatakan bahwa pasien sering merasa panas pada punggunya dan sulit tidur sejak
kematian anak bungsunya. Istri pasien mengaku bahwa pasien sering berdiam diri dan
melamun memikirkan kematian anaknya sehingga pasien malas dan tidak melakukan
kegiatan seperti biasanya, tetapi apabila diingatkan untuk kembali melakukan aktivitas,
pasien masih mau melakukannya, seperti men, pasien mulai terlihat berubah sejak 1 tahun
yang lalu, pasien tidak mau jika ditinggal sendirian dirumah, pasien suka marah dan seperti
orang ketakutan jika sedang sendirian. pasien lebih suka menghabiskan waktu dirumah.
Nafsu makan pasien juga menurun, hanya makan 1x sehari dan tidak habis. Pasien selalu
mengatakan kalau pasien takut mati , beberapa bulan sebelum dibawa ke RSJ Magelang
pasien sempat di tinggal dirumah sendiri oleh ibunya, saat itu pasien langsung cemas dan
merasa tercekik serta sesak nafas sehingga ibu pasien memutuskan untuk membawa ke rumah
sakit namun pasien dibolehkan untuk pulang. Pasien sudah 4 kali di bawa ke UGD dengan
keluhan yang sama namun saat itu penyakit pasien belom di ketahui sehinga selalu disuruh
pulang.

8 bulan SMRS pasien kembali terlihat aneh, pasien merasa badan nya dingin dan
memakai kan balsem ke semua badannya namun pasien tidak merasa panas sedikitpun,
pasien juga meminum air panas dan tidak merasa kepanasan, pasien gampang tersinggung
dan mudah marah pasien mengalami hal ini selama 1 minggu sehinng ibu pasien membawa
pasien kembali ke UGd Sampai akirnya dokter jaga UGD saat itu menyarankan pasien untuk
berobat ke dokter spesialis jiwa.

Autoanamnesis

Pasien mengatakan bahwa pasien sering merasa panas pada punggungnya dan sulit
tidur sejak tahun 2016 setelah kematian anak bungsunya. Rasa panas yang dirasakan
terasa dari punggung tengah ke pinggang tengah. Panas dirasakan kadang-kadang dan
tidak jelas apa pencetusnya. Pasien sudah pernah meminum obat penurun panas namun
tidak ada perbaikan. Pasien setiap hari merasa kesulitan untuk tidur nyenyak. Pasien
merasa seakan-akan hanya memejamkan mata namun masih dapat mendengar dan
merasakan lingkungan sekitar. Pasien mengaku sering berdiam diri di kamar sambil
melamun memikirkan kematian anak bungsunya yang membuatnya malas mengerjakan
aktivitas kehidupan sehari-hari, namun apabila diingatkan, pasien akan melakukannya.
Pasien tidak berani memasuki kamar anaknya dan tidak mau melihat foto anaknya yang
sudah meninggal karena akan merasa sedih. Pasien mengalami penurunan nafsu makan
dan hanya makan 1x sehari. Pasien mengaku jarang fokus dan sering tidak konsentrasi.
pasien tidak pernah mengalami mimpi buruk, maupun terpikirkan untuk bunuh diri. Tidak
ada riwayat mendengar suara-suara bisikan maupun melihat bayangan yang tidak dialami
oleh orang lain. Pasien tidak mempumyai pemikiran bahwa lingkungan sekitarnya
membeci dirinya.

C. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu (RPD) :

 Riwayat psikiatri

o Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya dan tidak ada riwayat
gangguan jiwa sebelumnya. Pasien sebelumnya belum pernah
mengalami rasa sedih yang berlebihan atau sampai ingin bunuh diri
ataupun rasa senang yang tanpa sebab.

 Riwayat medis umum

o Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena penyakit

berat.

o Pasien rutin berobat ke RSJ Magelang sebulan sekali sejak tahun 2016

o Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya

o Tidak ada riwayat kejang sebelumnya

 Riwayat Napza,Alkohol dan rokok

o Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

o Pasien pernah merokok namun sudah berhenti 3 tahun yang lalu

D. Riwayat Tumbuh Kembang
 Riwayat Prenatal dan Post Natal
o Selama masa kehamilan.
 Kesehatan : baik
 Penyakit selama kehamilan : tidak ada sakit
 Merokok, dan obat-obatan : Tidak
o Selama persalinan
 Umur kehamilan : 9 bulan
 BB dan TB : Tidak Ingat

 Riwayat Masa Kanak-kanak

 Pasien tidak mengetahui riwayat tumbuh kembang dirinya

 Masa Remaja
o Tanda perkembangan & aktivitas seksual
o Psikomotor
 Pasien aktif dalam bidang keagamaan bersama teman-teman
sebayanya.
o Psikososial
Walaupun pasien tergolong anak yang pendiam, namun pasien tidak
pemalu sehingga tetap bisa bergaul dan mempunyai banyak teman
o Riwayat emosional (tidak didapatkan informasi)
o Kognisi
o Pasien merupakan tamatan Sekolah Menengah Atas.
o Komunikasi
 pasien tidak memiliki masalah dalam komunikasi dengan
teman sebayanya.

E. Riwayat penyakit dalam keluarga (RPK) :

Pasien tidak memiliki masalah dalam hubungannya dengan sanak

keluarga.Tidak ditemukan adanya masalah psikiatri di dalam keluarga pasien.Pasien
sudah menikah dan memiliki 3 anak laki-laki dan 2 anak perempuan
F. Riwayat sosial & ekonomi

Pasien hanya tinggal bersama istrinya, namun salah satu anaknya yang tinggal
tidak jauh dari rumahnya sering berkunjung. Pasien sudah tidak menjadi tulang
punggung keluarga karena semua anaknya sudah bisa mencari nafkah sendiri.
Sebagian besar kebutuhannya ditanggung oleh anak-anaknya

G. Riwayat kehidupan beragama

Pasien memeluk agama Katholik dan taat beribadah.

H. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hokum

I. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama ini berpenampilan dan
berperilaku sebagaimana seorang laki-laki.

J. Riwayat Pernikahan
Saat ini pasien sudah memiliki 5 orang anak, diantaranya 3 anak laki – laki dan 2 anak
perempuan.
K. Genogram

Keterangan:

= Perempuan
 = Laki-laki

= Pasien

= Tinggal Serumah

3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik pada hari Senin, 13 Maret 2017 di Rumah Pasien
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan
2. Kesadaran : compos mentis (GCS: 15)
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/750 mmHg, suhu : 36,80C, pernapasan : 18x/m, nadi : 80x/m
4. Antropometri :
BB : 48 Kg
TB : 163 cm
BMI : 18.06 Kg/m2 (gizi cukup)
5. Edema umum : tidak ditemukan
6. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik, teraba hangat dan
lembab, sianosis (-)
7. Kepala : normocefali, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut,
tersebar merata dan tidak rontok
8. Mata :Conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokhor, reflek
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
9. Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-)
10. Telinga : normotia, otalgia (-), hiperemis (-), otorhae (-)
11. Mulut : bibir pucat (-), mukosa lidah dan pipi merah, gigi geligi
lengkap
12. Leher : simetris, kaku (-), deviasi trakea (-), KGB (-), JVP 5+2 cm

13. Dada :
mendatar, simetris, tulang dada tidak horizontal atau vertikal, sela iga tidak
melebar atau menyempit, retraksi sela iga (-)
➢ Paru-paru :

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis Simetris saat

dan dinamis, tipe statis dan dinamis
pernapasan
torakoabdominal

Kanan Simetris saat statis Simetris saat

dan dinamis, tipe statis dan dinamis
pernapasan
torakoabdominal

Palpasi Kiri Mengembang saat Tidak teraba

inspirasi dan benjolan, vocal
mengempes saat fremitus (+)
ekspirasi,
pernafasan
tertinggal (-), vocal
fremitus (+)

Kanan Mengembang saat Tidak teraba

inspirasi dan benjolan, vocal
mengempes saat fremitus (+)
ekspirasi,
pernafasan
tertinggal (-), vocal
fremitus (+)

Perkusi Kiri Sonor, batas paru Sonor

dan lambung di
ICS VIII dengan
bunyi timpani
 Kanan Sonor, batas paru Sonor
dan hepar di ICS V
dengan bunyi redup

Auskultasi Kiri Suara napas Suara napas

vesikuler, Rhonki vesikuler, Rhonki
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)

Kanan Suara napas Suara napas

vesikuler, Rhonki vesikuler, Rhonki
(-), wheezing (-) (-), wheezing (-)

➢ Jantung :

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba ± 1 cm lateral dari

garis midclaviularis kiri, thrill (-)

Perkusi Batas jantung kanan dari ICS III –

ICS V sternalis kanan, batas kiri
jantung ± 1 cm lateral dari garis
midclavicularis kiri, batas atas
jantung di ICS III garis parasternal
kiri

Auskultasi S1 dan S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

14. Abdomen :

Inspeksi Datar, simetris, dilatasi vena (-), smiling umbilicus (-

), sagging of the flanks (-)
 Auskultasi Bising usus (+) 3x/m, venous hum (-), arterial bruit
(-)

Palpasi Dinding perut supel, nyeri tekan (-) di seluruh lapang

abdomen, nyeri lepas (-), turgor kulit baik, hepar (-),
vesika fellea (-), murphy sign (-), lien (-), massa (-),
undulasi (-), ballotement (-)

Perkusi Timpani, shifting dullness (-)

15. Ekstremitas : ukuran proporsional, simetris, oedem (-), akral hangat (+)
keempat ektremitas
16. Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)

 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan

 Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.

o Kaku Kuduk : (-)

o Brudzinski I : (-)

o Brudzinski II : (-)

o Laseque : (-/-)

o Kernig : (-/-)

 Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

o Biseps : Tidak dilakukan

o Triseps : Tidak dilakukan

o Patella : Tidak dilakukan

o Achilles : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

 o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan

o Babinski : Tidak dilakukan

o Chaddock : Tidak dilakukan

o Schaefer :Tidak dilakukan

o Oppenheim :Tidak dilakukan

o Gordon :Tidak dilakukan

4. Status Mental
1. Deskripsi umum

• Penampilan : tampak laki-laki sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik.

• Kesadaran

■ Neurologis : Compos Mentis

■ Psikologis : Terganggu

■ Sosial : Tidak Terganggu

• Pembicaraan :

■ Kuantitas : normal, wajar

■ Kualitas : kooperatif, spontan jika ditanya, intonasi baik,

pembicaraan dapat dimengerti

• Perilaku dan Aktifitas Psikomotor : kontak mata cukup baik, dan, aktivitas
normal.

• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Alam Perasaan

❑ Mood : Eutimia

❑ Afek : serasi, luas

 ❑ Stabilitas : stabil

❑ Pengendalian : cukup

❑ Echt

❑ Empati : dapat dirabarasakan

❑ Skala Deferensiasi : luas

❑ Keserasian : serasi

3. Gangguan persepsi

• Halusinasi : tidak ditemukan

• Ilusi : tidak ditemukan

• Depersonalisasi: -

• Derealisasi :-

4. Fungsi Intelektual

• Intelegensi dan kemampuan Informasi: baik

• Daya ingat : jangka panjang dan jangka pendek : baik

• Orientasi : Waktu : baik ,Orang : baik, Tempat : Baik

• Konsentrasi dan perhatian : mudah ditarik dan mudah dicantumkan

5. Proses Pikir

✓ Arus Pikir:

• Produktifitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan

• Kontinuitas : Relevan

• Hendaya Berbahasa : Tidak Ada

 ✓ Isi Pikir

• Preokupasi : ada, pasien terfokus oleh kecemasan yang pasien

rasakan

• Waham : tidak ditemukan

• Obsesif : tidak ditemukan

• Pesimistik (+)

✓ Bentuk pikir

• Bentuk pikir : realistik

6. Pengendalian Impuls : cukup

7. Daya nilai :

✓ Norma Sosial : baik

✓ Uji daya nilai : baik

✓ Penilaian Realita : baik

8. Tilikan : derajat 6

5. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien laki-laki, 24 tahun, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, dan rawat diri
cukup, pasien datang ke poliklinik RSJ Magelang dibawa oleh ibunya untuk
kontrol rutin. Sejak 1 minggu yang lalu pasien kembali merasa cemas dan gelisah,
terkadang susah bernafas, sering merasa ketakutan, terutama ketika sendirian. Jika
cemas dan panik nya kambuh pasien merasa tercekik sehingga pasien susah untuk
bernafas, berkeringat, perut nya terasa mual, pusing. Pasien juga merasa kedua
tangan nya hilang. Sudah 4 kali dibawa ke UGD, tidak diketahui penyebab
sesak.Pasien selalu mengatakan kalau pasien takut mati. Nafsu makan menurun,
sulit tidur dan mudah terbangun, ketika pagi hari suka merasa lemas, merasa diri
dan lingkungan sekitar berubah, tidak mau melakukan aktifitas apapun, dan suka
mengurung diri di rumah juga dikeluhkan pasien.
 Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelaianan apapun. Dari status mental
didapatkan kesadaaran compos mentis, penampilan sesuai umur, pembicaraan :
kuantitas normal, kualitas spontan. Sikap & tingkah laku : kooperatif, kontak mata
baik, sedikit gelisah. Bentuk pikir : realistik. . Alam perasaan baik.Gangguan
persepsi, terdapat derealisasi dimana pasien merasa lingkungannya berubah dan
depersonalisasi dimana pasien merasa tangannya hilang.Fungsi intelektual baik.
Proses pikir, produktivitas pasien dapat menjawab spontan, kontinuitas koheren,
hendaya bahasa tidak terganggu. Isi pikir, preokupasi (+), bentuk pikir realistik,
pengendalian impuls cukup, tilikan derajat 6.

6. Klasifikasi anxietas menurut PPDGJ

1. Gangguan Anxietas Fobik

 Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu
itu sendiri) yang sebenarnya tidak membahayakan.
 Sebagai akibatknya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan
rasa terancam
 Secara subjektif, fisiologik dan tampilan perilaku, anxietas fobik tidak berbeda
dari anxietas yang lain dan dapat dalam bentuk yang ringan sampai berat
(serangan panik)
 Anxietas fobik seringkali bersamaan (coexist) dengan depresi. Suatu episode
depresif seringkali memperburuk keadaan anxietas fobik yang sudah ada
sebelumnya. Beberapa episode depresif dapat disertai anxietas fobik yang
temporer, sebaliknya afek depresif seringakali menyertai beberapa fobia,
khususnya agoraphobia. Pembuatan diagnosis tergangtung dari mana yang jelas-
jelas timbul terlebih dahulu dan mana yang lebih dominan pada saat pemeriksaan.

F 40.0 Agorafobia

Pedoman Diagnostik Kondisi pada pasien

Menurut PPDGJ - III Pada pasien
 Semua kriteria dibawah ini harus dipenuhi untuk
diagnosis pasti
1. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang Terpenuhi
timbul harus merupakan menifestasi primer,
dari anxietasnya dan bukan sekunder dari
gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau
pikiran obsesif.
2. Anxietas yang timbul harus terbatas pada Tidak terpenuhi
(terutama terjadi dalam hubungan dengan)
setidaknya dua dari situasi berikut: banyak
orang/ keramaian, tempat umum, bepergian
keluar rumah dan bepergian sendiri.
3. Menghindari situasi fobik harus atau sudah Tidak terpenuhi
merupakan gejala yang menonjol (penderita
menjadi “house-bound”

2. Ganggaun Anxietas Lainnya

 Manifestasi anxietas merupaakn gejala utama dan tidak terbatas pada situasi
lingkungan tertentu.
 Dapat disertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahakan juga beberapa unsur
dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan.

F41.0 Gangguan Panik(Anxietas Paroksismal Episodik)

Pedoman Diagnostik) Kondisi Pada

Menurut PPDGJ – III Pasien

Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis

utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas Terpenuhi
fobik.
Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya
beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks
of autonomic anxiety) dalam masa kira – kira satu
bulan :
a. Pada keadaan – keadaan dimana sebenarnya
secara objektif tidak ada bahaya ;
b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui
atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable
Tidak terpenuhi
situations) ;
c. Dengan keadaan yang relatif yang bebas dari
gejala – gejala anxietas pada periode diantara
serangan – serangan panik (meskipun demikian,
umumnya dapat terjadi juga “anxietas
antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah
membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan
akan terjadi).

F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Kondisi Pada
Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ – III
Pasien
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala
primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak
Terpenuhi
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi
khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang”)
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur
berikut:
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa
seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb); Terpenuhi
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala,
gemetaran, tidak dapat santai); dan
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan,
 berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak
napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb)
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan
berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta -
keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara
(untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak
membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas
Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi Terpenuhi
kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan
anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau
gangguan obsesif kompulsif (F42.-)

F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Pedoman Diagnostik Kondisi pada

Menurut PPDGJ - III pasienPada pasien
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, Terpenuhi
dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian
gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik
harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus,
disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang Terpenuhi
lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori
gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang
cukup berat untuk menegakkan masing-masing
diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran
cemas tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal
 hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka
gangguan depresif harus diutamakan

Klasifikasi depresi menurut PPDGJ (Episode depresif)

 Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)

 Afek depresif
 Kehilangan minat dan kegembiraan
 Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya aktivitas
 Gejala minor
 Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunao Pandangan masa depan yang suram
dan pesimistis
 Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
 Tidur tergangguo Nafsu makan berkurang

 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat

F32.1 Episode Depresi Sedang

Pedoman Diagnostik Pada pasien
Menurut PPDGJ - III
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama Terpenuhi
depresi tersebut diatas
1. Di tambah sekurang –kurangnya 3 (dan sebaiknya Terpenuhi
4) dari gejala lainya
2. Lamanya episode minimum sekitar 2 minggu Terpenuhi

3. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan Terpenuhi

kegiatan sosial, pekerjaan yang biasa
dilakukannya.
 DIAGNOSIS BANDING

F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)
F32.1 Episode Depresif Sedang
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F40.0 Agorafobia

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
Axis II : Ciri Kepribadian Introvert
Axis III : Tension Headache
Axis IV : Masalah psikososial berhubungan dengan teman yang meninggal
Axis V : GAF 60-51

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
adanya gejala klinis yang bermakna yaitu adanya rasa cemas saat sedang sendirian,
menurunny serta adanya rasa bersalah setelah teman dekatnya meninggal akibat kecelakaan
setahun yang laliu.Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien, serta
menimbulkan disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-hari terutama sosial, pekerjaan,
dan keluarga sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Campuran
Anxietas dan Depresi.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak,
sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis sebagai
gangguan campuran anxietas dan depresi non organik.Namun pada pasien sering
dirasakan sakit kepala yang terasa seperti kepala pasien diikat saat pasien sedang merasa
cemas. Nyeri dirasakan diseluruh kepala dan terkadang hingga leher terasa tegang. Yaitu
sesuai dengan gejala Tension Headache.
Pasien mulai merasakan hal tersebut setelah teman dekat pasien meninggal akibat
kecelakaan bermotor setahun yang lalu.
 GAF pasien saat diperiksa GAF Scale 60 - 51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang).

X. Masalah
A. Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang mempengaruhi
keadaan mental pasien.
B. Psikologik :
Ditemukan adanya gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi
untuk memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi.
C. Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

10. Prognosis

1. Premorbid:
 Riwayat gangguan dalam keluarga  tidak ada : Baik
 Status perkawinan Sudah menikah : Baik
 Dukungan keluarga Ada : Baik
 Status ekonomi Baik : Baik
 Stressor  Jelas : Baik
 Kepribadian premorbid  anakastik : Buruk
2. Morbid
 Onset usia  Baik : Baik
 Jenis penyakit  Non-Psikotik : Baik
 Perjalanan Penyakit  Akut : Baik
 Penyakit organic  Tidak ada : Baik
 Respon Terapi  Bagus : Baik
 Kepatuhan minum obat  Baik : Baik

 Ad Vitam : Ad bonam
 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam
 11. Tatalaksana
 Rawat Jalan

 Farmakologi

 Anti Ansietas : Fluoxetine 1 x 10 mg

Olanzapine 1 x 10 mg

Clobazam 1x10 mg

Triheksil penitidil - Asam Folat 1 x 1 Caps

 Non-farmakologi

 Psikoterapi :

- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan

perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya, dan membantu
mengatasi atau menghadapi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat
teratur.

 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada
keluarga pasien tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien
sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum
obat secara teratur.Efek samping obat juga diberitahukan kepada keluarga.
Memberikan edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan ucapan
yang dapat menimbulkan stress pada pasien.

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien
untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.
Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya : ikut membantu
belanja keperluan rumah dipasar, bekerja di sawah.
LAMPIRAN