DIAGNOSA : Asthma

LOS : 4 HARI
ICD : J45.9
2,133,600.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Tes pembekuan darah (BC,CT)
Urinalisa,
tes kehamilan (bagi penderita wanita
usia subur)
Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai
indikasi medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Paru
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
A. INJEKSI Ceftriakson 2x 1 gram
 Metil Prednisolone 2x125mg
Water for injection 20 ml
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan non steril gamex 7,5
sarung tangan steril gamex 7,5
Poly Kateter
Urin bag

B. NEBULISASI Combivent + Flexotide / 8jam

Sungkup Nebu
Canul O2

C. ORAL Metil Prednisolone 2x8mg

Aminophilin 3x1
Salbutamol 3x4mg
Codein 3x10mg

D. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Blood Set
Aboket
Lepas Infus
Labuh Darah

E. OBAT ORAL Metil Prednisolone 2x8mg

UNTUK PULANG Aminophilin 3x1
Salbutamol 3x4mg
Codein 3x10mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 Asthma
HARI
45.9

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
3 4

KETRANGAN

Hospital Cost
Jasa
Penunjang
Obat dan BHP
Rp %

-
-
-
 DIAGNOSA : CHF
LOS : 3 HARI
ICD : I50.0
2,676,800.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,
tes kehamilan (bagi penderita wanita
usia subur)
Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai
indikasi medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
A. INJEKSI Furosemid 1x40mg
Spuit 3 cc
 Alkohol swab
sarung tangan non steril gamex 7,5
sarung tangan steril gamex 7,5
Urin bag
Poly Kateter
B. ORAL Spironolakton 1x25mg
Digoxin 1x0,25
Candesartan 1x8mg
C. CAIRAN INFUS Dewasa NS 100cc/24 jam
Infus set
Aboket
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OKSIGENASI NRM
Canul o2

E. OBAT ORAL Furosemid 1x40mg

UNTUK PULANG Spironolakton 1x25mg
Digoxin 1x0,25
Candesartan 1x8mg
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
F

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
3

KETRANGAN

Hospital Cost
Jasa
Penunjang
Obat dan BHP
Rp %

-
-
-
 DIAGNOSA : CKR
LOS : 3 HARI
ICD : I50.0
1,946,600.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,
tes kehamilan (bagi penderita wanita
usia subur)
Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai
indikasi medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
CT SCAN
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Saraf
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
A. INJEKSI Ceftriakson 2x 1 gram
 Ranitidin 2x1
Ketorolak 3x30
Spuit 1 cc
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Water for injection 20 ml
Alkohol swab
Urin bag
Poly Kateter
sarung tangan non steril gamex 7,5
sarung tangan steril gamex 7,5

B. ORAL Betahistine 3x1

C. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Blood set
Lepas Infus
Labuh Darah
D. OBAT ORAL Betahistine 3x1
UNTUK PULANG Asam mefenamat 3x500 mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 : CKR
HARI
0.0

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
2 3

KETRANGAN

Hospital Cost
Jasa
Penunjang
Obat dan BHP
Rp %

-
-
-
 DIAGNOSA : DM
LOS : 3 HARI
ICD :
3,641,400.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

Tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
A. INJEKSI Lantus
Nail
 Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urin Bag
Poly Kateter

B. ORAL Metformin 2x500mg

Glimepirid 1x2mg

B. CAIRAN INFUS Dewasa NS 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Blood set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT Metformin 2x500mg

UNTUK PULANG Glimepirid 1x2mg
Lantus
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
ARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
3

KETRANGAN Rp

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
%
 DIAGNOSA : GASTROPATI/dispepsia
LOS : 3 HARI
ICD :
1,291,400.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

5 KONSULTASI

Anak jika usia < 14 thn

6 TERAPI
A. INJEKSI Pantoprazole 1x40mg
Ondansentron 3x4mg
Water for injection 20 ml
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter
B.ORAL Sukralfat sirup 4x10ml
Paracetamol 3x500mg

B. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Blood set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT ORAL Omeprazole 1x1

UNTUK PULANG Sukralfat sirup 4x10ml

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
spepsia

ARI RAWAT TARIF

Q UNIT COST
3 RSUD

KETRANGAN Rp

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
%
 DIAGNOSA:NEPHRO
LOS : 3 HARI
ICD :
3,377,300.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI USG Abdomen
Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
TERAPI
 A. INJEKSI Ceftriaxon 2x1 g
Ketorolak 2x30
Spuit 1 cc
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter
B. ORAL Bicnat 3x1
Antalgin 3x500mg
Metil Prednisolon 2x8mg

B. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Blood set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT ORAL Bicnat 3x1

UNTUK PULANG Antalgin 3x500mg
Metil Prednisolon 2x8mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
ARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
3

KETRANGAN Rp

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
%
 DIAGNOSA : ANGINA PECTORIS
LOS : 4 HARI
ICD :
3,146,000.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
 A. INJEKSI Ketorolak 3x30
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter
B. ORAL ISDN 3x1mg
Farmasal 1x100mg
Clorpidogrel 1x75mg

C. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Blood set
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OKSIGENASI NRM
Canul o2

C. OBAT ORAL ISDN 3x1mg

UNTUK PULANG Farmasal 1x100mg
Clorpidogrel 1x75mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
PECTORIS
I

HARI RAWAT TARIF

Q UNIT COST
3 4 RSUD

KETRANGAN

Hospital Cost
Jasa
Penunjang
Obat dan BHP
Rp %

-
-
-
 DIAGNOSA : CRF
LOS : 5 HARI
ICD :
2,557,400.00

HARI RAW
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula Darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Elektrolit
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
A. INJEKSI Furosemid 1x40mg
Pantoprazole 1x40mg
Ondansentron 3x4mg
Water for injection 20 ml
Spuit 1 cc
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter

B. ORAL Spironolactone 1x25mg

Bicnat 3x1
Calos 2x1
Asam folat 2x1
Candesartan 1x8mg

C. CAIRAN INFUS Dewasa NS/D5% 100ml/24 jam

Infus set
Aboket
Blood set
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OKSIGENASI NRM
Canul o2

E. OBAT ORAL Furosemid 1x40mg

UNTUK PULANG Spironolactone 1x25mg
Bicnat 3x1
Calos 2x1
Asam folat 2x1
Candesartan 1x8mg
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
IAGNOSA : CRF
LOS : 5 HARI
ICD :

HARI RAWAT TARIF

Q UNIT COST
2 3 4 5 RSUD
S
 KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : BRONCHITIS
LOS : 3 HARI
ICD :
2,133,600.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita usia

subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Paru
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi

IPD jika usia ≥14 thn

Anak jika usia < 14 thn
6 TERAPI
 A. INJEKSI Ceftriakson 2x 1 gram
Water for injection 20 ml
Spuit 1 cc
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter

B. ORAL Cefadroxil 2x500mg

Codein 3x10mg
Aminophilin 3x1
Salbutamol 3x4mg

C. NEBULISASI Combivent/ 8 jam

Sungkup nebu
Canul o2

B. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT ORAL Cefadroxil 2x500mg

UNTUK PULANG Codein 3x10mg
Aminophilin 3x1
Salbutamol 3x4mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
BRONCHITIS
3 HARI
D:

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
2 3
 KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : HT
LOS : 2HARI
ICD :
1,827,700.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Furosemid 1x40mg
Ketorolak 3x30mg
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
 Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Candesartan 1x8mg

C. CAIRAN INFUS Dewasa NS 100cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OBAT ORAL Furosemid 1x40mg

UNTUK PULANG Candesartan 1x8mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
HT
RI

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
2

KETRANGAN

Hospital Cost
Jasa
Penunjang
Obat dan BHP
Rp %

-
-
-
 DIAGNOSA : VIRAL INFECTION
LOS : 3 HARI
ICD :
1,568,400.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita usia

subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Omeprazole 1x40mg
Ondansentron 3x4mg
 Water for injection 20 ml
Spuit 10 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Paracetamol 3x500mg

Vit B komplek 2x1

C. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OBAT PULANG Paracetamol 3x500mg

Vit B komplek 2x1
Omeprazole 1x20mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
RAL INFECTION
3 HARI
D:

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
2 3
 KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : VARICELLA
LOS : 4 HARI
ICD : J45.9
1,568,400.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Tes pembekuan darah
(BC,CT)
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita

wanita usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar

(sesuai indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa dr PA
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp OT
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI
Anestesi, IPD bila usia >35 th
Anak bila usia <14 th

Anestesi, IPD bila usia >35 th

6 TERAPI
A. INJEKSI Ceftriakson 2x 1 gram
Ranitidin 2x1
Ketorolak 2x30
Spuit 1 cc
Water for injection 20 ml
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Alkohol swab
silocain jelly
Urin bag
sarung tangan non steril gamex 7,5
sarung tangan steril gamex 7,5
Poly Kateter
B. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam
Infus set
Tegaderm
Pasang Kateter
Aboket
Lepas Infus
labuh Darah
C. OBAT ORAL Cifroploksasin 2x500 mg
UNTUK PULANG Asam mefenamat 3x500 mg/
D. TINDAKAN Hospital Cost Operasi Besar kusus
ORIF Obat Bedah & Anestesi
BHP Bedah
BHP Alat
Jasa Operator
Jasa Anestesi
Jasa Penata anestesi
Jasa Asisten operator
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 LLA

RI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
3

KETRANGAN Rp

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
%
 DIAGNOSA : ARITMIA
LOS : 3 HARI
ICD :
3,021,300.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula Darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Elektrolit
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Amiodaron
Spuit 5 cc
 Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B.ORAL Bisoprolol 1x5mg

Digoxin 1x0,25mg

C. OKSIGENASI NRM
Canul O2

D. CAIRAN INFUS Dewasa NS 100cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

E. OBAT PULANG Bisoprolol 1x5mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
ARITMIA
HARI
:

HARI RAWAT UNIT

Q TARIF RSUD
2 3 COST

KETRANGAN

Hospital Cost
Jasa
Penunjang
Obat dan BHP
Rp %

-
-
-
 DIAGNOSA : ISK

ICD :
2,240,000.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
USG Abdomen
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Ceftriakson 2x 1 gram
Ketorolak 2x30
Spuit 1 cc
 Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter

B. ORAL Bicnat 3x1

Antalgin 3x500mg
Metil Prednisolon 2x8mg

C. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OBAT PULANG Cefixime 2x100mg

Bicnat 3x1
Antalgin 3x500mg
Metil Prednisolon 2x8mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
HARI RAWAT UNIT TARIF
Q
3 COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : TB PARU
LOS : 4 HARI
ICD :
4,156,800.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Test BTA

Tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Paru
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Azitromisin 1x500
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
 Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter

B. ORAL 4FDC
Codein 3x10mg
Aminophilin 3x1
Salbutamol 3x4mg
vit B6

C. NEBULISASI Combivent/ 8 jam

Sungkup nebu
Canul o2

D. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

E. OBAT PULANG 4FDC

Codein 3x10mg
Aminophilin 3x1
Salbutamol 3x4mg
vit B6
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
HARI RAWAT UNIT TARIF
Q
3 COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : SH
LOS : 5 HARI
ICD :
2,280,600.00

HARI R
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
CT SCAN
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Neurologi
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Ketorolak 2x30 drip
Ranitidin 2x1
Asam traneksamat 3x500mg
 Manitol 200-150-150
Spuit 3 cc
Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Captopril 3x25mg

Amlodipine 1x10mg

C. OKSIGENASI Canul 02

D. CAIRAN INFUS Dewasa NS 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT PULANG Captopril 3x25mg

Amlodipine 1x10mg
Asam Traneksamat 3x5mg
Ranitidine 2x1
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
DIAGNOSA : SH
LOS : 5 HARI
ICD :

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
2 3 4 5
OTAL
IF CBG'S
ELISIH
KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : STRUK INFARK
LOS : 4 HARI
ICD :
3,868,800.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita usia

subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai indikasi

medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
CT SCAN
4 Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATANVisite Dr Sp Neurologi
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
5 Hospital Cost Ruang Kelas 3
KONSULTASI
6
TERAPI
A. INJEKSI Ketorolak 2x30 drip
Ranitidin 2x1
 Mecobalamin 2x1
Spuit 3 cc
Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Captopril 3x25mg

Amlodipine 1x10mg
Aspilet 1x80mg

C. OKSIGENASI Canul 02

D. CAIRAN INFUS Dewasa NS 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT PULANG Captopril 3x25mg

Amlodipine 1x10mg
Mecobalamin 2x1
Aspilet 1x80

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
FARK

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD
3 4

KETRANGAN Rp

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
%
 DIAGNOSA : HEADACHE

LOS : 4 HARI
ICD :

2,045,200.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1 2
1 IGD
Pemeriksaan dr jaga IGD

Asuhan Keperawatan

Hospital Cost IGD

BHP Pasang Infus

EKG

2 LABORATORIUM
Lab darah rutin

(Hb,L,Tr,Ht)

Gula darah

Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)
Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai
indikasi medik) :

* Ur

* Cr

* SGPT

* SGOT

Jasa Spesialis Patologi Klinik

Jasa Spesialis Patologi Anatomi

Jasa Analis
3
Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI
Thoraks foto (sesuai indikasi)
4
CT SCAN

Hospital Cost Radiologi

KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Neurologi

Visite Dr Jaga ruangan

Askep

5 Kamar

Hospital Cost Ruang Kelas 3

6 KONSULTASI

TERAPI

A. INJEKSI Ketorolak 2x30 drip

Ranitidin 2x1

Spuit 3 cc

Alkohol swab

Urin bag

Poly kateter

sarung tangan steril gamex 7,5

sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Betahistine 3x1

Diazepam 5mg

C. OKSIGENASI Canul 02
D. CAIRAN INFUS Dewasa NS 1500-2000cc/24 jam

Infus set

Aboket

Makro set

Lepas Infus

Labuh Darah

C. OBAT PULANG Betahistine 3x1

Asam Mefenamat 3x500mg

TOTAL

TARIF CBG'S

SELISIH
DACHE

RI

HARI RAWAT
Q UNIT COST TARIF RSUD

3 4

KETRANGAN

Hospital Cost

Jasa

Penunjang

Obat dan BHP

Rp %

-
 DIAGNOSA : EPILEPSI
LOS : 2 HARI
ICD :
2,624,500.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 CT SCAN
Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Neurologi
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
5 Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
6 KONSULTASI

TERAPI
A. INJEKSI Ketorolak 2x30 drip
Ranitidin 2x1
Diazepam 2x1
 Spuit 3 cc
Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Ikapen 2x1

C. OKSIGENASI Canul 02

D. CAIRAN INFUS Dewasa NS 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT PULANG Ikapen 2x1

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 UNIT TARIF
Q
COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : LBP/HNP
LOS : 3HARI
ICD :
2,846,100.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita

wanita usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 Rotgen LumboSacral
Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Neurologi
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
5 Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
6 KONSULTASI

TERAPI
A. INJEKSI Ranitidine 2x1
Ketorolak 2x30
Metil Prednisolone 1x125
 Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter

C. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OBAT PULANG Asam Mefenamat 3x1

Metil Prednisolon 2x8mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 UNIT TARIF
Q
COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : VERTIGO
LOS : 2 HARI
ICD :
1,363,200.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita wanita

usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 CT SCAN
Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Neurologi
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
5 Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
6 KONSULTASI

TERAPI
A. INJEKSI Ketorolak 2x30 drip
 Ranitidin 2x1
Spuit 3 cc
Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Betahistine 3x1

Flunarizine 2x5mg
C. OKSIGENASI Diazepam 1x5mg

D. CAIRAN INFUS Dewasa NS 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT PULANG Betahistine 3x1

Asam Mefenamat 3x500mg
Flunarizine 2x5mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 UNIT TARIF
Q
COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : CAD
LOS : 4 HARI
ICD :
1,623,500.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Urinalisa,

tes kehamilan (bagi penderita

wanita usia subur)

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit Dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
5 Hospital Cost Ruang Kelas 3
KONSULTASI
6
TERAPI
A. INJEKSI Ketorolak 3x30
Spuit 3 cc
Alkohol swab
 sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
Poly Kateter
B. ORAL ISDN 3x1mg
Farmasal 1x100mg
Clorpidogrel 1x75mg

C. CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makro set
Lepas Infus
Labuh Darah

D. OKSIGENASI NRM
Canul o2

C. OBAT ORAL ISDN 3x1mg

UNTUK PULANG Farmasal 1x100mg
Clorpidogrel 1x75mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
RAWAT UNIT TARIF
Q
4 COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA :DIARE
LOS : 4 HARI
ICD :
1,461,500.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Elektrolit
tes Feses

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai indikasi

medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Anak
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
5 Hospital Cost Ruang Kelas 3
KONSULTASI
6
TERAPI
A. INJEKSI Gentamisin 5kg/BB/12jam
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
 Urine bag
Poly Kateter

B.ORAL Zink 1x1

Oralit
Paracetamol 10-15kgBB/8jam
vit b komplek 1x1

B. CAIRAN INFUS Anak RL/Kaen 3B 1000-1500cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT ORAL zink 1x1

UNTUK PULANG Paracetamol 10-15kgBB/8jam
vit b komplek 1x1
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
HARI RAWAT UNIT TARIF
Q
3 4 COST RSUD

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : PHARINGITIS
LOS : 3 HARI
ICD :
1,898,100.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai indikasi
medik) :
* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Anak
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
5 Hospital Cost Ruang Kelas 3
KONSULTASI
6
TERAPI
A. INJEKSI Ceftriaxon 50-100kg/BB/12jam
Spuit 3 cc
Spuit 5 cc
spuit 1cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Urine bag
 Poly Kateter

B.ORAL Ambroxol sirup 3x1cth

Paracetamol 10-15/kgBB/8jam
Salbutamol 0,2mg/kgBB/8jam
Ctm 1mg/8jam

B. CAIRAN INFUS Anak RL/Kaen 3B 1000-1500cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT ORAL Amoksilin 50-100mg/KgBB/8jam

UNTUK PULANG Ambroxol sirup 3x1cth
Paracetamol 10-15/kgBB/8jam
Salbutamol 0,2mg/kgBB/8jam
Ctm 1mg/8jam

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
HARI RAWAT UNIT TARIF
Q
3 COST RSUD

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : DBD GRADE 1 -2
LOS : 4 HARI
ICD :
1,568,400.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Dengue Blood

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
5 Hospital Cost Ruang Kelas 3
KONSULTASI
6
TERAPI
A. INJEKSI Omeprazole 1x40mg

Ondansentron 3x4mg
Water for injection 20 ml
Spuit 10 cc
Spuit 3 cc
 Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Paracetamol 3x500mg

Vit B komplek 2x1

C.CAIRAN INFUS Dewasa RL 2000-3000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Infus TC

D. OBAT PULANG Paracetamol 3x500mg

Vit B komplek 2x1
Omeprazole 1x20mg

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
-2

HARI RAWAT UNIT TARIF

Q
3 4 COST RSUD

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : THYPOID
LOS : 4 HARI
ICD :
2,197,092.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Widal test

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur

* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
Hospital Cost Laboraturium
3 RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
Hospital Cost Radiologi
4 KAMAR PERAWATAN Visite Dr Sp Penyakit dalam
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
Hospital Cost Ruang Kelas 3
5 KONSULTASI

6 TERAPI
A. INJEKSI Levofloxacine 1x500mg
Omeprazole 1x40mg
Ondansentron 3x4mg
Water for injection 20 ml
Spuit 10 cc
 Spuit 3 cc
Alkohol swab
Urin bag
Poly kateter
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5

B. ORAL Paracetamol 3x500mg

Vit B komplek 2x1

C.CAIRAN INFUS Dewasa RL 1500-2000cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh darah

D. OBAT PULANG Paracetamol 3x500mg

Vit B komplek 2x1
Omeprazole 1x20mg
TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
RAWAT UNIT TARIF
Q
4 COST RSUD

KETRANGAN Rp %

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP
 DIAGNOSA : KDS
LOS : 3 HARI
ICD :
2,624,500.00

HARI RAWAT
NO KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3
1 IGD Pemeriksaan dr jaga IGD
Asuhan Keperawatan
Hospital Cost IGD
BHP Pasang Infus
EKG
2 LABORATORIUM Lab darah rutin
(Hb,L,Tr,Ht)
Gula darah
Elektrolit

Tes fungsi ginjal dan hepar (sesuai

indikasi medik) :

* Ur
* Cr
* SGPT
* SGOT
Jasa Spesialis Patologi Klinik
Jasa Spesialis Patologi Anatomi
Jasa Analis
3 Hospital Cost Laboraturium
RADIOLOGI Thoraks foto (sesuai indikasi)
4 Hospital Cost Radiologi
KAMAR PERAWATANVisite Dr Sp Anak
Visite Dr Jaga ruangan
Askep
Kamar
5 Hospital Cost Ruang Kelas 3
KONSULTASI
6
TERAPI
A. INJEKSI Diazepam 0,2-0,5mgKg
Spuit 3 cc
Alkohol swab
sarung tangan steril gamex 7,5
sarung tangan non steril gamex 7,5
Stesolid supp 5-10mg supp
 Paracetamol Flash 10mgKgbb

B.ORAL Diazepam 0,5mg/Kgbb/6jam

Paracetamol 10-15kgBB/8jam

B. CAIRAN INFUS Anak RL/Kaen 3B 1000-1500cc/24 jam

Infus set
Aboket
Makroset
Lepas Infus
Labuh Darah

C. OBAT ORAL Diazepam 0,5mg/Kgbb/6jam

UNTUK PULANGParacetamol 10-15kgBB/8jam

TOTAL
TARIF CBG'S
SELISIH
 UNIT TARIF
Q
COST RSUD

Hospital Cost -
Jasa -
Penunjang -
Obat dan BHP