FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

NOMOR MODEL

NAMA PASIEN : Wahyu Nur Oktavia

OPERATOR : Nahdia K

PEMBIMBING : drg. Nur Rachmawati, Sp.Ort

NAMA PANUM : Rini Rositah

NIM : J520130049

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2017

1
 I. IDENTITAS
Operator : Nahdia Khairina No.Mahasiswa : J530165027
Pembimbing : drg. Nur Rachmawati, Sp.Ort
Nomor Model :
Nama pasien : Wahyu Nur Oktavia Suku : Jawa
Umur : 21 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lampung
Telepon : 0823227787 Kode Pos :-
Pekerjaan : Mahasiswa
Nama Ayah : Wagimin Suku : Jawa Umur: 51 thn
Pekerjaan Ayah : PNS
Nama Ibu : Suratmi Suku:Jawa Umur: 50 tahun
Pekerjaan Ibu : PNS
Alamat Orang Tua : Lampung
Telepon :-

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran :
Pencetakan :
Pemasangan alat :
Retainer :

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
Motivasi
Pasien datang ingin merapikan gigi depan atas

Keluhan utama
2
 Pasien datang dengan keluha terdapat gigi atas yang miring
Riwayat Perjalanan penyakit (PI)
Keluhan sudah dirasakan sejak 1,5 tahun yang lalu
Riwayat kesehatan umum (PMH)
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya
Riwayat kesehatan gigi (PDH)
pasien pernah dirawat ortho cekat dan sudah dilepas 3 bulan yang lalu, karena
merasa tidak ada perubahan, pasien pernah mencabutkan gigi P1 kanan dan kiri
atas untuk perawatan ortho dan mencabut gigi M1 kiri dan kanan bawah karena
berlubang besar.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Geligi
Gigi Desidui : Pasien pernah mencabutkan gigi susu di dokter gigi
Gigi Bercampur : tidak ada keluhan
Gigi Permanen : Pasien merasa gigi atasnya miring dan tidak rapi
Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien :

Kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Ket

Menopang ± 4 tahun (±1-2x Jarang Jarang

dagu sehari)

Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien

Ayah : susunan gigi rapi, rahang besar
Ibu : susunan gigi berjejal, rahang kecil
Adik : susunan gigi rapi
Keterangan : Pasien merupakan anak pertama
B. Pemeriksaan Objektif :
1. Umum
Jasmani : Sehat
Mental : Kooperatif dan Komunikatif
Status Gizi
Tinggi badan (TB) = 1,55 m = 155 cm
3
 Berat badan (BB) = 50 kg
Indeks Masa Tubuh:
BB (kg) = 50 = 20,81
TB2 (m) (1,5)2
Status gizi : Normal
Kategori : Normal
2. Lokal
a. Ekstra Oral
Kepala
Lebar kepala : 145 mm
Panjang kepala : 175 mm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100

Panjang kepala
= 82,85 cm
Bentuk kepala : Brakisefali
Muka
Jarak Nasion – Gnation: 115 mm
Lebar Bizygomatik : 95 mm
Jarak N – Gn
Indeks muka = x 100
Lebar Bizygomatik
Bentuk muka : Hiperleptoprosop dan simetris
Profil muka : cembung
Posisi rahang terhadap bidang orbital/garis simon
Maksila ka-ki : posisi penggaris berada di belakang permukaan labial gigi caninus
(protrusif)
Mandibula ka-ki : posisi penggaris tepat pada sisi distal caninus bahang (normal)
Sendi Temporomandibular (TMJ) : Normal

4
 Tonus Otot Mastikasi : Normal
Tonus Otot Bibir : Normal
Bibir posisi istirahat : Oklusi sentrik 60,0 (posisi kontak maksimal
dari gigi geligi pada waktu mandibula dalam keadan sentrik, yaitu kedua kondisi
berada pada posisi bilateral simetris didalam fossanya). Bibir posisi istirahat 57,7.

Free way space : 2,3 mm

b. Intra Oral
Hygiene mulut : Baik
Pola atrisi : tidak ada
Lingua : Normal
Palatum Vertikal : tinggi
Lateral : Sedang
Gingiva : Normal
Mukosa : Normal
Frenulum
 Frenulum labii superior : sedang
 Frenulum labii inferior : sedang
 Frenulum lingualis : sedang
Tonsila : Normal

Pemeriksaan gigi-gigi
Rumus gigi-gigi :

5
 V IV III II I I II III IV V
x 7 6 5 x 3 2 1 1 2 3 X 5 6 7 x

x x 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 x x
V IV III II I I II III IV V

Keterangan: K : karies
R : radiks
T : tumpatan I : inlay
X : telah dicabut P : persistensi
Im : impaksi J : jaket
O : belum erupsi Ag : agenese
B : bridge (GTC)
En : Per. Endodontik

3. nalisis Foto Muka

Tampak depan Tampak samping

6
Bentuk muka: hiperleptoprosop Profil muka: cembung
4. Analisis Model Studi
Bentuk lengkung gigi
Rahang atas : setengah elips
Rahang bawah : trapezoid
Malposisi gigi individual
23 : mesiopalatotorsiversi dan distoaksiversi
33 : mesioaksiversi
41 : distolabiotoraiversi
43 : mesioaksiversi
Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik

 Anterior Overjet : 3,2 mm Overbite : 3,6 mm

Palatal bite : Tidak Ada
Deep bite : Tidak Ada
Open bite : gigi 12 13 terhadap gigi 43, gigi 13 dan 14 terhadap gigi 43
dan 44, gigi 22 dan 23 terhadap gigi 33
Edge to edge bite : Tidak Ada
Cross bite : Tidak Ada
7
  Posterior
Cross bite : Tidak Ada
Open bite : gigi 16 dan 17 terhadap gigi 47
Scissor bite : Tidak Ada
Cup to cup bite : Tidak Ada

Relasi Molar pertama kanan : modifikasi dewey kelas I tipe II

Relasi Molar pertama kiri : modifikasi dewey kelas I tipe II

Relasi Kaninus kanan : modifikasi dewey kelas I tipe II

Relasi Kaninus kiri : modifikasi dewey kelas I tipe II Garis tengah
rahang bawah terhadap rahang atas : garis interinsisivus rahang bawah terhadap
garis interinsisivus central rahang atasngeser ke kanan 0,7 mm

Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Rahang Atas Rahang Bawah

Gigi
Kanan Kiri Normal Ket. Kanan Kiri Normal Ket.

1 8,1 8,44 7.40-9.75 N 6,2 5,3 4.97-6.60 N

2 7,9 7,2 6.05-8.10 N 6,1 5,8 5.45-6.85 N

3 7,2 7,4 7.05-9.32 N 6,3 6,2 6.15-8.15 N

4 X X 6.75-9.00 X 7,2 7,1 6.35-8.75 N

5 6,8 6,5 6.00-8.10 N 6,8 6,3 6.80-9.55 N

6 10,7 10,9 9.95-12.10 N X X 10.62-13.05 X

7 8.75-10-87 8.90-11.37

Kesimpulan: Normal

5. Skema Gigi-Gigi dari Oklusal

Rahang Atas Rahang Bawah

8
 Determinasi Lengkung Gigi
Hasil penapakan :

Keterangan : Overjet awal : 3,2 mm

Protraksi/Retraksi RA : mm
Protraksi/Retraksi RB : mm
Overjet akhir : mm
RA : Panjang lengkung ideal (P2- P2) : 81 mm
(kanan : 40,8 mm; kiri : 40,2 mm)
Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 81,1 mm
(kanan : 40,7 mm; kiri : 40,4 mm)
Diskrepansi : 0,3 mm

9
 (kanan : +0,1mm; kiri : -0,2mm)
RB : Panjang lengkung ideal (P2- P2) : 63 mm
(kanan : 33,2 mm; kiri : 29,8 mm)
Jumlah lebar mesiodistal (P2- P2) : 63,3 mm
(kanan : 32,6 mm; kiri : 30,7 mm)
Diskrepansi : 1,5 mm
(kanan : +0,6 mm; kiri : -0,9 mm)
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA
Kasus maloklusi menyangkut masalah Maloklusi Dewey kelas I tipe II disertai
malrelasi Open bite gigi 12 13 terhadap gigi 43, gigi 13 dan 14 terhadap gigi 43 dan
44, gigi 22 dan 23 terhadap gigi 33, gigi 16 dan 17 terhadap gigi 47 disertai malposisi
gigi 23 : mesiopalatotorsiversi dan distoaksiversi, 33 : mesioaksiversi, 41 :
distolabiotoraiversi dan 43 : mesioaksiversi
Solusi masalah : RA : Grinding
RB : retraksi
V. DIAGNOSIS FINAL
Maloklusi Dewey kelas I tipe II disertai
Malrelasi:
Open bite gigi 12 13 terhadap gigi 43, gigi 13 dan 14 terhadap gigi 43 dan 44, gigi 22
dan 23 terhadap gigi 33, gigi 16 dan 17 terhadap gigi 47 disertai
malposisi gigi :
23 : mesiopalatotorsiversi dan distoaksiversi,
33 : mesioaksiversi,
41 : distolabiotoraiversi
43 : mesioaksiversi, di sertai
Bad habbit menopang dagu
VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI
a. Bad habbit
malposisi gigi individual pada rahang bawah kemungkinan disebabkan kebiasaan
buruk dari pasien yaitu menopang dagu
10
b. malposisi gigi individual yang lain
- gigi 23 kemungkinan disebabkan karena gigi yang terlalu besarsehingga kekurangan
ruang dan adanya efek dari perawatan ortodonsi cekat sebelumnya
- gigi 33 kemungkinan disebabkan karena faktor keturunan dari ibu pasien yang
memiliki rahang kecil dan gigi berjejal
- gigi 41 kemungkinana terjadi karena ukuran gigi yang besar sedangkan ukuran rahang
yang kecil sehingga mengalami malposisi
-gigi 43 kemungkinan disebabkan karena faktor keturunan dari orang tua pasien

VII. PROSEDUR PERAWATAN

Rencana Perawatan
1. Tahap edukasi
a. memberikan edukasi kepada pasien untuk menghilangkan kebiasaan
buruk menopang dagu
b. memberikan motifasi management perawatan dan kontrol rutin saat
perawatan orthodontik
2. Analisis ruang
3. Koreksi malposisi gigi individual

VIII. GAMBAR / DISAIN ALAT

Rahang Atas Rahang Bawah

11
Keterangan :
1) Plat akrilik
2) Adam klamer 0,7 mm pada gigi 16 dan 26
3) Labial arch P2-P2 ukuran 0,8 mm dengan u loop pada gigi 15 dan 25
4) Simple spring pada gigi 23

Rahang bawah
1) Plat akrilik
2) Adam klamer pada gigi gigi 37 dan 47 dengan ukuran 0,7 mm
3) Labial arch P1-P1 0,7 mm dengan u loop pada gigi 44 dan 34
IX. PROGNOSIS : Ad Bona (m)
Keterangan : Pasien kooperatif, keadaan umum pasien baik, malposisi gigi
individual masih dapat dikoreksi dengan removable appliance.
Indikasi Perawatan : Kuratif

Surakarta, 6 September 2017

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Operator

Drg. Nur Rachmawati, Sp.Ort Nahdia K

12
13