ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn H DENGAN CHF

DI RUANG ELANG I RS Dr. KARIADI

SEMARANG

Disusun Oleh:
THERESIA IKA SEPTIANA HAKSIWI
G3A017299

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn H DENGAN CHF
DI RUANG ELANG I RS Dr. KARIADI
SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 November 2018 Praktikan : Theresia Ika S
Jam : 00:23 WIB NIM : G3A017299
Ruang : Elang I
No. Reg. : 9854871

Identitas
Nama pasien : Tn. H
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMTA
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Alamat : Kependen Kramat Kudus
MRS : 20 November 2018 jam 00. 23 WIB
Tgl pengkajian : 26 November 2018 jam 15.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Ny. D
Umur : 31 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kependen Kramat Kudus
A. Status Kesehatan
1.1.1 Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas saat aktivitas.
1.1.2 Riwayat Perawatan sekarang
± 1 minggu yang lalu, pasein mengeluh sesak nafas jika aktivitas ringan
dan berkurang saat istirahat, dirasakan semakin memberat, tidur dengan
menggunakan bantal tinggi, bengkak di kedua tungkai dan perut terasa
sebah. ± 1 hari yang lalu penderita merasakan sesak semakin parah, jika
tiduran perut juga terasa tertekan kemudian penderita ke Poli Garuda
dianjurkan untuk dirawat di RSDK.
1.1.3 Riwayat keperawatan yang lalu
Sekitar 1 bulan yang lalu pasien sudah pernah dirawat di RS Kudus
dengan keluhan yang sama, pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi
riwayat DM dan Asma disangkal.
1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada penderita yang sakit seperti ini.

GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Tinggal serumah Perempuan

B. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien
sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna
kesembuhan penyakitnya.
2. Nutrisi, Cairan, dan Elektrolit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih, saat sakit pola makan
berkurang, terkadang tidak habis karena keluhan sesak nafas dan minum air
putih ½ - 1 gelas perhari.
3. Pola Pernafasan, Aktivitas dan Latihan Pernafasan
Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas, walaupun hanya aktivitas
ringan pasien merasakan sangat sesak nafas. Selama pasien sakit pasien
dibantu oleh keluarga maupun perawat selama di Rumah sakit. Saat istirahat
tidurpun pasien menggunakan bantal tinggi.
4. Aktivitas ( Kebersihan Diri) dan Latihan
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa sebagai Purnawirawan
TNI, pekerjaan yang dilakukan adalah hanya dirumah berkumpul keluarga.
Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien jarang berkumpul dengan
keluarga. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bisa kumpul keluarga karena
sakit yang dialami.
5. Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8
jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena
merasakan nyeri dan sesak nafas, pasienpun tidur dengan menggunakan bantal
tinggi.
6. Sirkulasi
Pasien mengatakan sudah lama menderita penyakit jantung, terdapat edema di
kaki dan tangan, pasien merasakan tebal di kaki. Tensi 100/60 mmHg, Nadi
98 x/menit, suhu 36,3ºC. Bibir, membran mukosa serta konjungtiva tidak
tampak anemis.
7. Eliminasi
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB maupun BAK. Pasien
mengatakan BAB 2 hari sekali bentuk lembek berwarna kuning, BAK sehari
± 5 – 6 kali sehari dengan menggunakan DC.
8. Neurosensori dan Kognitif
Pasien mengatakan dada terasa berat saat digunakan untuk bernafas, pasien
mengatakan tidak ada nyeri di kepala, kesemutan maupun kejang. Penglihatan
dan pendengaran tidak ada masalah. GCS E4M6V5, pasien tidak mengalami
disorientasi. Pasien masih dapat mengingat kejadian saat ini maupun masa
lalu.
9. Keamanan
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat / makanan. Pasien tidak mempunyai
riwayat program tranfusi darah. Pasien tidak ada riwayat cidera. Kulit pasien
tidak nampak anemis. Saat duduk pasien masih sempoyongan sehingga saat
duduk pasien harus didampingi oleh keluarga maupun perawat.
10. Seksual dan Reproduksi
Saat ini pasien tidak dapat menjalankan fungsi seksualnya karena untuk
bergerak saja pasien sudah tampak terengah – engah. Alat kelamin pasien
tampak oedema.
11. Persepsi Diri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping
Pasien mengatakan saat ini pengen pulang karena sudah merasa bosan berada
di Rumah Sakit. Karena saat ini pasien mengalami sakit maka dalam
mengambil keputusan selalu dibantu oleh anaknya. Saat mengalami
masalahpun selalu dibicarakan dengan keluarga.
 12. Interaksi Sosial
Pasien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah anaknya. Bila
membutuhkan bantuan pasien selalu memanggil anaknya tetapi pada saat
anaknya pulang dan pasien membutuhkan bantuan maka pasien akan
memanggil perawat. Pasien mengatakan tidak terlalu banyak bicara dengan
pengunjung karen bila terlalu banyak bicara maka sesak nafasnya akan
bertambah berat.
13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual
Pasien mengatakan saat akan sholat pasien dibantu oleh anaknya. Pasien
mengatakan sholatnya dengan tiduran saja atau duduk, karena saat ini pasien
merasakan sesak nafas saat aktivitas.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran : GCS = E4 –M6 –V5=15 (normal)
KU : Sesak (+)
Nadi : 98x/ menit
Pernafasan : 30x/ menit
Suhu tubuh : 36,3 0 C
Tekanan darah : 100/ 60 mmHg

Kulit :
Turgor baik, terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang, tidak ada
hiperpigmentasi, sianosis (-).
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, sedikit berbau, rambut beruban mudah
dicabut dan tidak ada lesi, pusing (-)
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak
ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda
secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, kadang tampak nafas cuping hidung
sewaktu sesak nafas.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak
ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar.
Dada :
Jantung :
▪ Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
▪ Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..
▪ Perkusi : Terdengar suara pekak.
▪ Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.
Paru- paru :
▪ Inspeksi : Simetris, statis dinamis
▪ Palpasi : Tactil fremitus normal
▪ Perkusi : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru
▪ Auskultasi : Terdengar suara ronchi
Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada
pembesaran hepar dan bising usus normal.
 Ekstrimitas :
Terlihat ada pitting oedem pada ekstrimitas inferior sedangkan pada ektrimitas
superior tidak ada pitting oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium
Tanggal 20 – 11 – 2018
Glukosa Puasa : 75 mg/dl
Glukosa pp 2 jam 135 mg/dl
Nilai normal
 HbA1c : 6,8% 6.0 – 8.0 %
▪ Asam urat : 8,2 mg/dl 2,60-7,20 mg/dl
▪ Cholesterol : 139 mg/dl 50-200 mg/dl
▪ Trigliserida : 53 mg/dl 30-150 mg/dl
▪ HDL Cholesterol: 29 mg/dl 35-60 mg/dl
▪ LDL Cholesterol: 101 mg/dl 62-130 mg/dl
▪ Magnesium : 0,97 mmol/L 0,74 – 0,99 mmol/L
▪ Calsium : 2,8 mmol/L 2,12 – 2,52 mmol/L
▪ Natrium : 140 mmol/L 136 – 145 mmol/L
▪ Kalium : 4,0 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
▪ Chlorida : 95 mmol/L 98 – 107 mmol/L

Program terapi :
 Posisi ½ duduk (semi fowler)  MgSO4 20% 2gram habis 2jam
 infus NaCl 0,9%  Spironolacton 50mg/ 24jam
 O2 3-5 lt/mnt  Simarc 2mg/ 24jam
 Digoxin 2 x 0,125mg  Allupurinol 300mg/ 24jam
 Furosemid 3mg/jam  Diet lunak 1700 kkal rendah
 DAFTAR MASALAH

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. 20– 11 – 2018 DS : pasien mengatakan terasa gangguan
Tekanan kapiler
16.00 WIB nyeri dan sesak dadanya paru naik pertukaran gas
DO : terpasang O2, frekuensi berhubungan
pernafasan menurun. Oedema paru dengan adanya
perpindahan cairan

Cairan masuk kedalam alveoli

dalam alveoli sekunder Oedem
paru.

Gangguan
pertukaran gas

2. 20 – 11 –2018 DS : Pasien mengatakan kalau Metabolisme Intoleransi aktivitas

16.00 WIB sedikit melakukan aktivitas an aerob berhubungan
tubuhnya terasa lemas dan dengan kelemahan
dadanya sakit Timbunan asam otot
laktat meningkat
DO : Pasien terbaring dengan
posisi ½ duduk Fatique

Intoleransi aktivitas

3. 21–11 – 2018 DS : pasien sering bertanya Gagal jantung Cemas

16:00 WIB tentang bagaimana kongestif berhubungan
perkembangan dengan kurangnya
penyakitnya. pengetahuan
Kurang
DO : pasien terus menyakan pengetahuan tentang penyakit
hal yang sama, wajah yang diderita
gelisah. Cemas
 RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1. 20– 11– 2018 1 Setelah dilakukan tindakan Auskultasi bunyi nafas
16.00 WIB keperawatan selama 3 x 24
jam dengan kriteria hasil : Ajarkan pasien batuk efektif, nafas
- Oksigenasi adekuat. dalam.
- Bebas gejala distres
pernafasan Dorong perubahan posisi sering

Kolaborasi pemberian oksigen

2. 20 –11 – 2018 2 Setelah dilakukan tindakan Periksa tanda vital sebelum dan
16.30 WIB keperawatan selama 3 x 24 jam sesudah aktivitas.
dengan kriteria hasil :
- Dapat memenuhi kebutuhan Evaluasi peningkatan intoleran
perawatan sendiri. aktivitas
- Menurunnya kelemahan dan
kelelahan Melibatkan keluarga membantu
- Tanda vital dalam rentang ADL
normal.

3. 21–11 – 2018 3 Setelah dilakukan tindakan Berikan pendidikan kesehatan

16:50 WIB keperawatan selama 1 x 24 tentang penyakitnya.
jam dengan kriteria hasil :
- Pasien mengetahui Kolaborasi dengan tim medis
penyakitnya. tentang pemberian obat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1. 20– 11 – 2018 1 Auskultasi bunyi nafas Pasien sudah
16.10 WIB merasakan sedikit lebih
Mengajarkan pasien batuk efektif, nafas enak namun masih
dalam. terasa sakit.

Dorong perubahan posisi sering

Mengkolaborasi pemberian oksigen

2. 20– 11 – 2018 2 Memeriksa tanda-tanda vital sebelum dan Pasien mampu

16.35 WIB sesudah aktivitas. bergerak kekanan dan
kekiri
Mengevaluasi peningkatan intoleran
aktivitas

Melibatkan keluarga membantu ADL

3. 21–11 – 2018 3 Memberikan pendidikan kesehatan Pasien mengatakan

16:55 WIB tentang penyakitnya. kalau ia sudah mengerti
tentang kondisinya.
Mengkolaborasi dengan tim medis
mengenai pemberian obat
 CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 20– 11 – 2018 1 S: pasien mengatakan dadanya masih terasa sesak.
16.20 WIB O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2
T: 110/70 mgHg
N: 80 x/mnt
t : 36,50C
Rn: 30 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk dan pemakaian
pemakaian O2

2. 20– 11 – 2018 2 S : pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah saat beraktivitas
16.50 WIB O : pasien beraktivitas ringan kemudian istirahat karena merasa
lemah.
T: 110/80 mgHg
N: 88 x/mnt
t : 36,60C
Rn: 28 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien

3. 21– 11 – 2018 3 S : Pasien tahu akan kondisinya.

17.15 WIB O: Pasien sulit diajak diskusi dan pasien tidak bisa untuk
menjelaskan kembali tentang kodisinya.
A : masalah belum teratasi