KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang Telp. (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: ...

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal …,
Nomor : ... yang ditandatangani oleh … , pangkat … NRP: …,dan diterima tanggal … pukul
… WIB, maka dengan ini saya dr. Halleyanang sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 02 Desember 2018 pukul 20.36
WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang perempuan yang berdasarkan
surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Chika Damayanti,
berumur kurang lebih dua puluh tahun, pekerja swasta, alamat Jambeyan 002/001 Kabupaten
Klaten. Berdasarkan surat permintaan di atas, orang tersebut diduga telah mengalami kekerasan
fisik.

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI -----------------------------------------
tanggal dua Desember dua ribu delapan belas. ------------------------------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : perempuan. ----------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun. ------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus lima puluh tujuh sentimeter. -----------------------------------------
d. Berat badan : empat puluh delapan kilogram. -------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-----------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : lurus, panjang, warna hitam. ----------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh sembilan belas koma emat tujuh
kilogram per meter persegi). --------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------
 a. Tato : -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat dua buah tato. Tato pertama di lengan bawah kanan sisi depan menyerupai
bentuk gambar mahkota dengan tulisan “Cantika VR”, warna hitam, panjang empat
sentimeter, lebar empat sentimeter. Tato kedua di pergelangan tangan kiri sisi luar
menyerupai bentuk tulisan “This Moment”, panjang empat sentimeter, lebar satu
sentimeter, batas tegas, warna hitam. ------------------------------------------------------
- terdapat sulam alis pada alis kanan dan kiri, warna hitam, ukuran lima sentimeter,
lebar satu sentimeter, batas tegas. ----------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada. ------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja, bahan sifon, warna putih, merek ”SS STYLE”, dengan motif “LV”
dan jerapah, tanpa ukuran. --------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan katun, warna hitam, tanpa merek, tanpa ukuran. ----
 Sepasang sandal, bahan karet, warna biru, merek “ORIN”, tanpa ukuran. -----------
 Sebuah jepit rambut, bahan plastik, warna hitam dengan pita warna merah muda,
tanpa merek. -----------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah tas, bahan kulit sintetis, warna hitam, merek “CHARLES AND KEITH”,
motif kotak-kotak, dengan pelat bahan logam warna keemasan bertuliskan
“CHARLES AND KEITH”, dengan tali tas berupa rantai, bahan logam, warna
keemasan. --------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan : Sebuah kalung, bahan logam, warna emas, dengan liontin bentuk bulat
warna hitam. ---------------------------------------------------------------------------------------
B. Keadaan Umum---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.--------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : tujuh puluh tiga kali per menit. ------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh dua kali per menit. ----------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa. ---------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celsius. -----------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :----------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
 - Daerah berambut : terdapat sebuah luka lecet di kepala sisi kiri, dengan batas atas
luka sembilan sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua mata, batas
bawah luka sembilan koma lima sentimeter di atas garis mendatar yang melewati
kedua mata, batas kanan tepat di garis tengah tubuh, batas kiri empat sentimeter di
kiri garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang empat
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan. --
- Wajah : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------
b. Leher : terdapat sebuah luka memar pada leher sebelah kanan dengan titik pusat luka
empat sentimeter di kanan garis tengah tubuh, tiga sentimeter di bawah dagu, bentuk
tidak teratur, dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu
sentimeter, warna biru kehijauan. ---------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan --------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------------------------
h. Anggota gerak : ------------------------------------------------------------------------------------
- Atas : tidak ada tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------------------
- Bawah : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------
a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------------
- Bulu mata : terdapat bulu mata palsu, warna hitam, ukuran panjang satu sentimeter.
- Kelopak mata : terdapat tiga buah luka di kelopak mata. -------------------------------
- Terdapat sebuah luka memar di kelopak mata atas mata kiri, bentuk tidak teratur
ukuran panjang tiga koma lima sentimeter, lebar satu sentimeter, batas tidak
tegas, perabaan lebih tinggi dari jaringan sekitar, warna keunguan. --------------
- Terdapat sebuah luka lecet di kelopak mata bawah mata kanan, bentuk
menyerupai garis lurus, ukuran panjang lima sentimeter, lebar nol koma tiga
sentimeter, batas tegas, warna kemerahan. -------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka pada kelopak mata atas mata kiri yang sudah dijahit. ----
- Selaput kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
- Selaput biji mata : tidak tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------------
- Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan. ----------------------------------------
- Manik mata : bentuk bundar, bentuk sama kanan dan kiri, diameter tiga milimeter. --
- Pelangi mata : warna hitam. -----------------------------------------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
- Lubang Hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------
- Lubang telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
- Selaput lendir mulut : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
- Lidah : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------
- Langit – langit mulut : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
e. Tulang : --------------------------------------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
- Tulang dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------
- Tulang belakang : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
- Tulang punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -----------------------------------
- Tulang pinggang : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------
- Tulang anggota gerak : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ------------------------------
KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa
telah diperiksa korban jenis kelamin perempuan, usia antara tujuh belas sampai dua puluh lima
tahun, kesan gizi cukup, sadar penuh. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
memar pada leher dan kelopak mata kiri, luka lecet pada kepala dan pipi kanan. Didapatkan
luka yang sudah mendapatkan perawatan medis pada kelopak mata kiri. Hal tersebut dapat
menimbulkan hambatan dalam menjalankan pekerjaan dan jabatan atau mata pencaharian
selama beberapa waktu. -----------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. ---------------------------------------------------

Semarang, … Desember 2018

Dokter yang Memeriksa,

dr. Halleyanang.
LAMPIRAN