Putaran 1 : Februari/Maret,
Putaran 2 : April/Mei,
Putaran 3 : Okt/Nop
PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM
2 Jumlah Kecamatan
3 Jumlah Desa
4 Jumlah UPS
Sebutkan :
………………………………………
--------------------------
-------------------------
8 Statistik Vital
Angka Kelahiran
Angka Kematian
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat
Bidan
Farmasi
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Lainnya Sebutkan
…………………………………………………………………
……………………………………………………………….
………………………………………………………………
Peta Wilayah Kerja Puskesmas ……. …………
NO DESA DESA
1 GELUNG ADA KASUS CAMPAK
AFP
2 JAMBANGAN NON UCI
3 DAWU PENOLAKAN
dst
Catatan:
1. Kategori Petugas: Kader, LS/LP, mitra dll
2. Pelaksana Pelatihan:
OUTBREAK RESPONS IMMUNIZATION (ORI) DIFTERI 2018
TARGET SASARAN
Provinsi : Kabupaten/Kota:
Jumlah Anak Usia 1 tahun - 5 Tahun Jumlah Anak Usia >5 - <7 Tahun Jumlah Anak Usia Sek
JML. SEKOLAH TK
tahun - 5 Tahun di > 5 s/d < 7 Tahun
Tahun <19 Tahun di
JML Sekolah TK
Luar Sekolah di Luar Sekolah Luar Sekolah
Sasaran
Sasaran
Sasaran
Sasaran
Jml ....
q=
a b c d e f g h i=e+g j=f+h k l m n o p =l+n m+n r
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
Total 0 0 0 0
Catatan:
1
2
OUTBREAK RESPONS IMMUNIZATION (ORI) DIFTERI 2018
TARGET SASARAN
Provinsi :
Jumlah Anak Usia Sekolah >7 - < 19 Tahun dan Jumlah Sekolah
SMP/MTs/Sederajat
SMA/MA/Sederajat
No. Nama Desa di
Nama Puskesmas Penduduk Tahun - <19 luar
SD/MI/Sederajat
Sekolah
Tahun Sekolah
JML. SEKOLAH
JML. SEKOLAH
JML. SEKOLAH
Total Sekolah
Sasaran
Sasaran
Sasaran
Sasaran
Lainnya
aa ab =
a b c s t u v w x y z =s+u+ t+v+x ac = d+k+r ad = j+q+ab
w+y +z
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
Total 0 0 0 0
Catatan:
1
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
12
11
10
No
Nama Puskesmas
Nama Kecamatan dan
Provinsi :
A
Nama Desa
Sasaran
B
Jumlah Sekolah
D
Jumlah Posyandu
E
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
G
vial)
ORI DIFTERI 2018
Safety Box
Logistik
Kabupaten:
Vaccine Carrier
AEFI Kits
P
Jumlah Kader
Manusia
Jumlah Supervisor
Sumber Daya
TOTAL
6
5
4
3
2
1
No
A
Nama Kecamatan dan nama Puskesmas
B
Nama Desa
n
C
G
TV program
for
MR
NIN
BCC
MIC
FOR
LAN
IEC/
paig
ROP
Cam
MAT
D
Provinsi:
Radio Program
E
Surat Kabar
F
Videotron
Kegiatan Media Massa
G
H SMS Blast
Sosialisasi LS/LP
K
Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
Seminar-seminar
ORI DIFTERI 2018
Pelatihan Guru
& Advocacy
Orientasi Kader
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
Pertemuan Ibu-Ibu
Kabupaten/Kota:
14
13
12
11
10
No
Nama Kecamatan dan nama Puskesmas
Nama Desa
n
G
TV program
for
MR
NIN
BCC
MIC
FOR
LAN
IEC/
paig
ROP
Cam
MAT
Provinsi:
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
Kegiatan Media Massa
SMS Blast
Sosialisasi LS/LP
Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
Seminar-seminar
ORI DIFTERI 2018
Pelatihan Guru
& Advocacy
Orientasi Kader
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
Pertemuan Ibu-Ibu
Kabupaten/Kota:
kab/kota..........
TOTAL
Nama Desa
n
G
TV program
for
MR
NIN
BCC
MIC
FOR
LAN
IEC/
paig
ROP
Cam
MAT
Provinsi:
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
Kegiatan Media Massa
SMS Blast
Sosialisasi LS/LP
Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
Seminar-seminar
ORI DIFTERI 2018
Pelatihan Guru
& Advocacy
Orientasi Kader
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
Pertemuan Ibu-Ibu
Kabupaten/Kota:
A
ORI DIFTERI 2018
B
Nama Desa
S
Pelatihan Tokoh Masyarakat
T
Lainnya
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat
Poster
U
Spanduk
V
W
X Pamphlets / Leafets - IPC
Undangan
Media KIE
Buku Saku
Z
Banners
Lainnya
9
8
7
14
13
12
11
10
No
ORI DIFTERI 2018
Nama Desa
Lainnya
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
Banners
Lainnya
15
No
ORI DIFTERI 2018
kab/kota..........
sasi dan Mobilisasi Masyarakat
TOTAL
Nama Desa
Lainnya
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
Banners
Lainnya
PENYUSUNAN JADWAL MONEV PELAKSANAAN ORI DIFTERI 2018
KOTA :
POS PELAYANAN NAMA & NO
IMUNISASI NAMA HP KONTAK
TANGGAL PUSKESMAS DESA (POSYANDU/SEKOLAH/PO SUPERVISOR PERSON
NPES/LAINNYA PKM
CONTOH PENYUSUNAN JADWAL PELAKSANAAN
PUSKESMAS : ....................................
1
1 Gedog 1 Februari 2018 Posyandu Mawar 1 150
2
Tim B :
2
1 Februari 2018 MTs Raudhoh 300
3
Tim A :
2
2 Februari 2018 SDN 1 Gedog 200
3
Tim A :
.... HP :
....
.... Dst
.... HP :
....
....
.....
dst
.... HP :
....
....
dst
.... HP :
....
.... Dst
Tim B : Wisnu, Amd Kep
.... HP :
....
....
.....
dst
Tim A : Joko, SKM
.... HP :
....
....
dst
form pelaporan ori difteri
KODE
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA KODE PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020102
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070102
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090102
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120202
1 PACITAN
SASARAN CAKUPAN 1 sd < 5thn SASARAN
KODE
NO PROVINSI KABUPATEN/KKABUPATEN/KOTA KODE PUSKESMAS
OTA
1 2 3 4 5
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501010202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501020102
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501030202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501040202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501050202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060201
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501060202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501070102
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501080202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501090102
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501100202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501110202
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120101
JAWA TIMUR 3501 PACITAN P3501120202
1 PACITAN
POSYANDU POSYANDU DAN KELAS 1 SEKOLA
SASARAN CAKUPAN 1 sd < 5thn SASARAN
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0