PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
Jalan S. Parman no: 25 Ngawi Kode Pos: 63216
Telp. (0351) 746976
Email: uptpuskesmasngawi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luthfi Abdi Pramana Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya meminta maaf kepada ibu dr. Siti Agustinningsih selaku Pimpinan Kepala UPT
Puskesmas Ngawi atas kesalahan saya yaitu tidak mengikuti acara rapat rutin Minlok di lingkup
UPT Puskesmas Ngawi pada hari Rabu tanggal 31 mei 2017 dengan tanpa keterangan.

Jika saya melanggar atau mengulangi perbuatan ini lagi saya siap mendapatkan sanksi tegas dari
pihak pimpinan Kepala UPT Puskesmas Ngawi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan, Terima Kasih.

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ngawi yang membuat pernyataan

dr. Siti Agustinningsih Luthfi Abdi Pramana Amd.Kep

NIP. 19720830 200501 2 012