RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.P DX Medis : F.20 : Paranoid Skizofrenia

No Cm : 1029290 Ruangan : Flamboyan RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang

No Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Intervensi
Tujuan Kriteria Evaluasi
1. TUM: Seteleh 1 x pertemuan, klien dapat menerima 1. Ucapkan salam terapeutik.
Klien dapat mengontrol halusinasi yang kehadiran perawat. Klien dapat mengungkapkan 2. Kenalkan nama, nama panggilan, dan
dialami. perasaan dan keberadaannya saat ini secara verbal. tujuan berkenalan.
TUK 1: - Klien mau menjawab salam 3. Tanyakan nama lengkap dan nama
Klien mampu membina hubungan saling - Ada kontak mata panggilan klien.
percaya. - Klien berjabat tangan dengan perawat 4. Jabat tangan klien.
- Klien mau berkenalan 5. Tunjukan sikap empati dan menerima apa
- Klien mau menjawab perkenalan adanya.
- Klien mau duduk berdampingan dengan 6. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
perawat dihadapi.
7. Dengarkan dengan penuh perhatian ekpresi
perasaan klien.

TUK 2: Seteleh 2 x pertemuan, klien dapat mengenal 1. Observasi perilaku(verbal/nonverbal)

Klien mampu mengenal halusinasi. halusinasi. Klien dapat menyebutkan halusinasi
dialami.
- Klien dapat mengenal jenis, isi, waktu, frekuensi,
situasi, respon terhadap halusinasi.
berhubungan dengan halusinasi.
2. Indentifikasi jenis halusinasi klien.
3. Identifikasi isi halusinasi klien.
4. Identifikasi waktu halusinasi klien.
5. Identifikasi frekuensi halusinasi klien.
6. Identifikasi situasi halusinasi klien.
7. Identifikasi respon terhadap halusinasi
klien.

29
TUK 3: Seteleh 1 x pertemuan, klien dapat mengontrol 1. Identifikasi bersama klien tindakan yang
Klien mampu mengontrol halusinasi. halusinasi. Klien dapat menyebutkan cara untuk bisa dilakukan bila suara-suara itu muncul.
mengontrol halusinasi. 2. Beri pujian terhadap tindakan klien yang
- Klien dapat mengendalikan halusinasi. positif.
- Klien dapat memperagakan cara menghardik 3. Diskusikan cara mencegah timbulnya
untuk mengontrol halusinasi. halusinasi dan cara pengendalian
- Mengontrol halusinasi dan dapat bercakap-cakap halusinasi.
dengan orang lain. a. Dengan cara menghardik.
- Mengontrol halusinasi dengan melakukan b. Bercakap-cakap dengan orang lain.
kegiatan. c. Melakukan kegiatan.
4. Dorong klien untuk melakukan tindakan
sesuai dengan cara yang telah dipilih.
5. Diskusikan dengan klien upaya hasil yang
telah dilakukan.
TUK 4: Seteleh 1 x pertemuan, klien mendapat dukungan 1. Bina hubungan saling percaya dengan
Klien mendapat dukungan keluarga untuk dari keluarga. Klien merasa diperhatikan oleh keluarga klien.
mengendalikan halusinasinya. keluarga. 2. Buat kontrak pertemuan dengan keluarga.
- Keluarga dapat membina hubungan saling 3. Mendiskusikan dengan keluarga tentang
percaya. pengertian, tanda gejala, proses terjadinya,
- Keluarga mengetahui halusinasi yang dialami cara yang dilakukan dengan klien dan
klien. keluarga untuk memutuskan halusinasi,
- Keluarga mengetahui tindakan yang dilakukan obat, cara merwat klien dirumah, beri info
dalam merawat klien. waktu follow up.
4. Beri reinforcement atas keterlibatan
keluarga.

30
TUK 5: Seteleh 1 x pertemuan, klien dapat mengikuti
Klien mampu mengikuti program program pengobatan. Klien mengungkapkan
pengobatan secara optimal. pentingan pengobatan yang optimal.
- Klien mengetahui jumblah obat yang diminum
rutin.
- Klien mengetahui jadwal minum obat.
- Klien rutin minum obat.
- Klien mengetahui manfaat minum obat secara
teratur.
1. Observasi tanda dan gejala terukait efek
samping obat dan efek obat
2. Diskusikan dengan klien tentang obat
untuk mengendalikan halusinasi
3. Bantu klien untuk memastikan bahwa klien
minum obat sesuai dengan program dokter
4. Diskusi dengan dokter tentang efek
samping obat.
31
 IMPELEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny. P Ruangan : Flamboyan

No Cm : 10290
No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 22 Maret 2018 Data Pengkajian 22 Maret 2018
16.00 WIB TUK 1 : Pertemuan 1

Data Obyektif Subyektif

- Ekpresi klien datar Klien mengatakan “Selamat Sore”
- Klien lebih banyak diam Klien mengatakan “ iyha saya tahu
- Klien tidak kooperatif
nama mahasiswa”
- Kontak mata (-)

Keluhan Obyektif
- Klien tidak mengenal mahasiswa - Klien menjawab salam mahasiswa
- Ekpresi klien datar
- Pandangan tajam terhadap mahasiswa
Asessment
- Klien tidak kooperatif
Klien mampu menbina hubungan saling percaya - Kontak mata (-)
- Klien tidak mau mengobrol dengan
Diagnosa Keperawatan mahasiswa
- Klien menghindar saat mahasiswa
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
mendatangi.

32
 Tindakan Keperawatan Asessment
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling Klien belum mampu membina
percaya hubungan saling percaya

Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1 (TUK
1) Klien mampu membina hubungan
saling percaya
23 Maret 2018 Data Pengkajian 23 Maret 2018
16.00 WIB TUK 1 : Pertemuan 2

Data Obyektif Subyektif

- Ekpresi klien datar Klien mengatakan “Selamat Pagi”
- Klien lebih banyak diam Klien mengatakan “ saya mengenal mba
- Klien tidak kooperatif
mahasiswa tapi saya malas bercakap-
- Kontak mata (-)
cakap dengan mahasiswa ”
Keluhan
- Klien sudah mengetahui nama mahasiswa Obyektif
- Klien menjawab salam mahasiswa
Asessment - Ekpresi klien datar
- Pandangan tajam terhadap mahasiswa
Klien mampu menbina hubungan saling percaya
- Klien tidak kooperatif
- Kontak mata (+)

33
 Diagnosa Keperawatan - Klien tidak mau mengobrol dengan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran mahasiswa
- Klien menghindar saat mahasiswa
mendatangi.
Tindakan Keperawatan
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling Asessment
percaya Klien belum mampu membina
hubungan saling percaya

Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1 (TUK
1) Klien mampu membina hubungan
saling percaya
24 Maret 2018 Data Pengkajian 24 Maret 2018
16.00 WIB TUK 1 : Pertemuan 3

Data Obyektif Subyektif

- Ekpresi klien datar Klien mengatakan “Selamat pagi
- Klien lebih banyak diam mahasiswa”
- Klien kooperatif
Klien mengatakan “Nama saya L. K
- Kontak mata (+)
- Klien tersenyum dengan mahasiswa nama panggilan L, alamat Malang dan
hobi nyanyi.

34
 Keluhan Obyektif
- Klien mengenal mahasiswa dan mau bercakap-cakap - Klien menjawab salam mahasiswa
dengan mahasiswa - Klien tersenyum dengan mahasiswa
- Klien kooperatif
Asessment - Kontak mata (+)
- Klien mau mengobrol dengan
Klien mampu menbina hubungan saling percaya
mahasiswa

Diagnosa Keperawatan Asessment

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran Klien mampu membina hubungan
saling percaya
Tindakan Keperawatan
SP 1 ( TUK 1) Klien mampu membina hubungan saling Planing
percaya Lanjutkan planning perawat SP 1 (TUK
2) Klien mampu mengenal halusinasi.
25 Maret 2018 Data Pengkajian 25 Maret 2018
16.00 WIB TUK 2 : Pertemuan 1
Subyektif
Data Obyektif Klien mengatakan “suara bisikan-
- Klien berbicara sendiri bisikan ditelinga tanpa wujud seperti
- Klien bingung suara pamannya, suara itu muncul di
- Klien sering mondar mandir
setiap waktu baik pagi, siang ataupun
- Klien gelisah
- Klien lebih banyak diam malam, frekuensinya 5-6 kali dalam

35
 sehari, lama suara muncul 5 – 7 menit
Keluhan pada saat muncul suara bisikan, saya
- Klien mengatakan sering mendengar suara bisikan takut karena suara bisikan tersebut
ngomel-ngomel dengan saya”
Asessment Obyektif
Klien mampu mengenal halusinasinya - Klien kooperatif
- Klien mengenal isi, jenis, waktu,
Diagnosa Keperawatan frekuensi, situasi respon klien saat
halusinasi
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
- Kontak mata (+)
- Klien mau mengobrol dengan
Tindakan Keperawatan mahasiswa

SP 1 ( TUK 2) Klien mampu mengenal halusinasi

Asessment
Klien mampu mengenal halusinasi

Planing
Lanjutkan planning perawat SP 1, 2 dan
3 (TUK 3) Klien mampu mengontrol
halusinasi

36
26 Maret Data Pengkajian 26 Maret 2018
2018 TUK 3 : Pertemuan 1
09.00 WIB
Data Obyektif Subyektif
- Klien berbicara sendiri Klien mengatakan “ saat muncul suara
- Klien bingung saya menutup telinga dan saya berkata
- Klien sering mondar mandir
kamu tidak nyata jangan ganggu saya
- Klien gelisah
pergi…. pergi….
Keluhan
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien hanya Obyektif
diam saja tan - Klien kooperatif
- Klien menutup kedua telinga
Asessment - Kontak mata (+)
- Klien mampu meperagakan cara
Klien mampu mengontrol halusinasinya
menghardiks didepan mahasiswa

Diagnosa Keperawatan Asessment

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran Klien mampu mengontrol halusinasinya
dengan cara menghardisk
Tindakan Keperawatan
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi

Planing

37
 Lanjutkan planning perawat SP 1, 2 dan
3 (TUK 3) Klien mampu mengontrol
halusinasi

27 Maret 2018 Data Pengkajian 27 Maret 2018

09.00 WIB TUK 3 : Pertemuan 2
Subyektif
Data Obyektif Klien mengatakan “ saat muncul suara
- Klien berbicara sendiri saya mengajak teman saya untuk
- Klien sering mondar mandir bercaka- cakap”
- Klien gelisah

Obyektif
Keluhan
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien
- Kontak mata (+)
menggunakan cara meghardisk
- Klien mampu meperagakan cara
menghardiks didepan mahasiswa
Asessment - Klien bercakap – cakap dengan teman
Klien mampu mengontrol halusinasinya sekamar

Diagnosa Keperawatan Asessment

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran Klien mampu mengontrol halusinasinya

dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain

38
 Tindakan Keperawatan Planing
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi Lanjutkan planning perawat SP 1, 2 dan
3 (TUK 3) Klien mampu mengontrol
halusinasi

28 Maret 2018 Data Pengkajian 28 Maret 2017

09.00 WIB TUK 3 : Pertemuan 3
Subyektif
Data Obyektif Klien mengatakan “ saat muncul suara
- Klien bercakap-cakap dengan orang sekitar saya menonton tv, cuci piring dan
- Klien sering mondar mandir menyapu”

Keluhan
Obyektif
- Klien mengatakan saat suara bisikan muncul klien
- Klien kooperatif
menggunakan cara meghardisk dan bercakap – cakap
- Kontak mata (+)
dengan orang sekitar.
- Klien mampu meperagakan cara
menghardiks didepan mahasiswa
Asessment - Klien bercakap – cakap dengan teman
Klien mampu mengontrol halusinasinya sekamar
- Klien menonton TV diruang tengah
- Klien mencuci piring
Diagnosa Keperawatan - Klien membersihkan ruang makan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

39
Tindakan Keperawatan Asessment
SP 1,2, 3 ( TUK 3) Klien mampu mengontrol halusinasi Klien mampu mengontrol halusinasinya
dengan cara melakukan kegiatan

Planing
Lanjutkan planning perawat TUK 4
Klien mendapat dukungan keluarga
untuk mengendalikan halusinasinya

40