PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

RSUD BENGKULU TENGAH

Jl. Raya Bengkulu-Kepahiang KM 27,5 Durian Demang, Kode Pos: 38385
Telp. (0736) 7342598, email: rsud.bengkulutengah@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
RSUD BENGKULU TENGAH
DENGAN
RSUD dr.M.YUNUS
PROVINSI BENGKULU
NOMOR : 445/ /RSUD-BT /X/2018
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Listikarini Hilen Widyastuti

NIP : 19810417 201001 2 008
Jabatan : Kepala RSUD Bengkulu Tengah
Unit Kerja : RSUD Bengkulu Tengah

Dalam hal ini bertindak atas nama RSUD Bengkulu Tengah selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Zulkimaulub Ritonga,Sp.An

NIP : 19661117 199803 1 005
Jabatan : Direktur RSUD dr.M Yunus Bengkulu
Unit Kerja : RSUD dr .M.Yunus Bengkulu

Dalam hal ini bertindak atas nama RSUD dr. M.YUNUS selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA,
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana serta kompetensi PIHAK
PERTAMA;
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data, nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditandatangani oleh dokter yang memeriksa
disertai nama jelas dari dokter tersebut;
3. Rawat inap adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan
administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang diharuskan untuk tetap berada di Rumah
Sakit dalam kurun waktu tertentu;
 4. Rawat jalan adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam
upaya pemulihan kesehatan termasuk di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat
kesehatan, alat kedokteran, serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan
administrasi yang diperuntukan bagi pasien yang berobat di Rumah Sakit tanpa harus
menginap;
5. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga
harus segera mendapat pertolongan medis;
6. Surat rujukan balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya;
7. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi dari
PIHAK PERTAMA;
8. Penilaian kinerja adalah bentuk evaluasi atas pelayanan yang telah diberikan dan diterima
dalam proses rujukan oleh Para Pihak dalam kurun waktu tertentu dengan tujuan
memperbaiki mutu pelayanan Para Pihak.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka memperlancar atau mempermudah pemberian pelayanan kesehatan kepada

pasien dengan dasar saling menguntungkan PARA PIHAK.

PASAL 3

LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas pengobatan, perawatan dan penunjang medik

kepada pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 4

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun, terhitung efektif
sejak ditandatangani;
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan;
3. Jangka Waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para
Pihak dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir;
4. Apabila jangka waktu perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak untuk
memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian, maka segala
akibat atau ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya
perjanjian baru;
5. Apabila dalam waktu 1(satu) bulan sejak tanggal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat 2 (dua) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki;
6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan tersebut di dalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
 PASAL 5

PROSEDUR RUJUKAN

1. Pasien PIHAK PERTAMA menunjukkan surat pengantar / surat rujukan yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA;
2. Berdasarkan Perjanjian ini atau atas permintaan PIHAK PERTAMA maka PIHAK
KEDUA dapat memberikan keterangan medis / expertise mengenai kesehatan pasien
PIHAK PERTAMA baik secara lisan mapun tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan
karena itu PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah
mendapatkan izin dan kuasa dari pasien PIHAK PERTAMA untuk meminta dan/atau
menerima keterangan medis baik secara lisan maupun tertulis dari PIHAK KEDUA
mengenai keadaan kesehatan pasien PIHAK PERTAMA dan karenanya PIHAK
PERTAMA akan bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan PIHAK KEDUA
dari segala tanggung jawab apabila terjadi tuntutan yang berkaitan dengan diinformasikan
/ diserahkannya keterangan medis tersebut kepada PIHAK PERTAMA. Berkaitan dengan
informasi secara lisan, PIHAK PERTAMA wajib memberikan daftar nama petugas
dan/atau dokter yang telah menerima kuasa dan berhak untuk meminta dan mendapatkan
informasi medis pasien PIHAK PERTAMA secara lisan dari PIHAK KEDUA;
3. Resume Medis / Expertise yang dipergunakan sesuai dengan Resume Medis / Expertise
yang berlaku di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA.

PASAL 6

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis
pelayanan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini;
2. PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan apabila
diperlukan;
3. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
4. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis
pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA;
5. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya;
6. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA
sebelum merujuk pasien;
7. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.

PASAL 7

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak
disertai surat rujukan dari PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai
dengan standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku;
3. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 8

FORCE MAJURE

1. Dalam keadaan memaksa (force majure), dapat dilakukan pemutusan perjanjian sebelum
jangka waktu yang telah disepakati berakhir dengan tidak mengabaikan proses yang
sedang berjalan;
 2. Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) diatas/ seluruh peristiwa yang terjadi
diluar kemampuan masing-masing pihak,baik secara langsung maupun tidak langsung
meskipun pihak yang mengalaminya tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan
kejadian itu secara nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut
yaitu peristiwa pada kejadian yang disebabkan oleh gempa bumi, banjir, angin topan,
halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-hara, sabotase, kerusuhan sosial
penundaan/penghentian pekerjaan atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang
disebabkan adanya Peraturan Pemerintah yang berwenang di bidang kesehatan;
3. Pihak yang terkena force majure wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak terjadinya force majure.

PASAL 9

KERAHASIAAN INFORMASI

1. Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh Para Pihak
dan Para Pihak dilarang untuk menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk
keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban Para Pihak sesuai dengan Perjanjian ini atau
yang diwajibkan oleh undang-undang;
2. Apabila Pemerintah atau Pengadilan yang karena kewenangannya memerintahkan kepada
salah satu pihak untuk menyampaikan informasi tersebut, maka salah satu pihak tersebut
wajib dengan segera memberitahukan kepada salah satu pihak lainnya;
3. Kewajiban kerahasiaan yang ditentukan dalam perjanjian ini akan terus berlaku tanpa
batas waktu.

PASAL 10

KORESPONDENSI

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus di buat secara
tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui email dengan alamat
sebagai berikut :

1. RSUD BENGKULU TENGAH

Alamat : Jalan Raya Bengkulu Kepahiayang KM 27,5 Durian Demang Kode Pos 38385

Email : rsud.bengkulutengah@gmail.com

No Telp : (0736)7432598

2. RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

Alamat : Jl. Bhayangkara, Sidomulyo, Gading Cempaka Kota Bengkulu 38211

Email : rsudmyunus@gmail.com

No Telp : (0736) 52004

PASAL 11

BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya jika waktu yang telah ditentukan
sudah terlewati;
2. Apabila salah satu Pihak ingin mengakhiri perjanjian ini dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelumnya.
 PASAL 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila didalam pelaksanaan perjanjian ini terjadi perselisihan, maka Para PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Dibuat dan ditandatangani

Pada Tanggal : Oktober 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD dr.M.Yunus Direktur RSUD Bengkulu Tengah
Provinsi Bengkulu Kabupaten Bengkulu Tengah

dr. Zulkimaulub Ritonga,Sp.An dr. Listiarini Hilen Widiastuty

NIP. 196661117199803 1 005 NIP. 19810417201001 2 008