KEPERAWATAN KOMPLEMENTER

DOKUMENTASI KEPERAWATAN KOMPLEMENTER

Oleh :
D-IV Keperawatan Tingkat 4.A
Semester VII

I Kadek Oki Wanjaya ( P07120215023 )

Luh Putu Ari Anggari ( P07120215024 )
Ketut Dian Wahyuni ( P07120215025 )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
segala rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Dokumentasi Keperawatan Komplementer”. Meskipun banyak tantangan dan
hambatan yang kami alami dalam proses pengerjaannya, tetapi kami berhasil
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
meluruskan penulisan makalah ini, baik dosen maupun teman-teman yang secara
langsung maupun tidak langsung memberikan kontribusi positif dalam proses
pengerjaannya.
Kami menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, diharapkan kritik dan saran pembaca demi kesempurnaan makalah kami ini
untuk ke depannya. Semoga makalah ini bermanfaat bagi peningkatan proses
belajar mengajar dan menambah pengetahuan kita bersama. Akhir kata kami
mengucapkan terima kasih.

Denpasar, 9 September 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................2
C. Tujuan Penulisan...........................................................................................2
D. Manfaat Penulisan.........................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................3
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan secara Umum.......................................3
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan.....................................................3
2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan...........................................................4
3. Standar Dokumentasi Keperawatan..........................................................5
4. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan.......................................6
5. Jenis Model Dokumentasi Keperawatan...................................................7
B. Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan Metode Proses Keperawatan. 18
1. Pengkajian Keperawatan.........................................................................19
2. Diagnosa Keperawatan............................................................................24
3. Intervensi Keperawatan...........................................................................25
4. Implementasi Keperawatan.....................................................................26
5. Evaluasi Keperawatan.............................................................................27
C. Dokumentasi Keperawatan Komplementer................................................29
1. Keperawatan Komplementer...................................................................29
2. Dokumentasi Keperawatan Komplementer.............................................30
3. Contoh Asuhan Keperawatan Komplementer.........................................31
BAB III PENUTUP...............................................................................................39
A. Simpulan.....................................................................................................39
B. Saran...........................................................................................................39
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................40

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses
perubahan jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari
kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah
yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi
konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri
profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Perawat profesional
diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap
hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas
sangat dibutuhkan.
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim
perawatan dalam memberikan perawatan.
Setiap kondisi dari pasien, harus dilakukan monitor dan pencatatan
(dokumentasi) baik di rumah sakit, puskesmas, klinik, maupun fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya. Salah satunya, praktik keperawatan
komplementer yang dilaksanakan di klinik kesehatan komplementer. Terapi
komplementer adalah cara penanggulangan penyakit yang dilakukan sebagai
pendukung kepada pengobatan medis konvensional atau sebagai pengobatan
pilihan lain diluar pengobatan medis yang konvensional. Pada dasarnya,
dokumentasi asuhan keperawatan memiliki prinsip yang sama, serta dengan
tahapan/proses keperawatan yang sama pula, yang meliputi: proses
pengkajian, diagnosa, intervensi, pelaksanaan dan evaluasi. Akan tetapi,

1
 terdapat perbedaan mendasar yang terletak pada data pengkajian praktik
komplementer, yaitu dengan menentukan dan mencari titik-titik tubuh
(akupoint) yang mengalami masalah. Sehingga penting bagi penulis dan
mahasiswa keperawatan yang saat ini sedang belajar keperawatan
komplementer untuk mengetahui seperti apa dokumentasi keperawatan
komplementer.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah konsep dokumentasi keperawatan secara umum?
2. Bagaimanakah dokumentasi asuhan keperawatan dengan metode
proses keperawatan?
3. Bagimanakah dokumentasi keperawatan komplementer?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui konsep dokumentasi keperawatan secara umum
dengan baik dan benar
2. Untuk mengetahui dokumentasi asuhan keperawatan dengan metode
proses keperawatan secara baik dan benar
3. Untuk mengetahui dokumentasi keperawatan komplementer secara
baik dan benar

D. Manfaat Penulisan
Makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan
di bidang dokumentasi keperawatan komplementer sehingga mahasiswa
mampu menerapkannya dalam praktik sehari-hari dan bisa membuat
dokumentasi keperawatan dengan baik sehingga dapat meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan secara Umum

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang
yang berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional.
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan
informasi yang lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat.
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi,
ketrampilan pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan
standart (Nursalam, 2001).
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan
yang profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik
pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis
dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan
pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005).
Sementara ANA dalam Iyer (2004) menekankan peran dokumentasi
dengan peryataan bahwa perawat bertanggung jawab untuk
mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien; menentukan
rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan
perawatan; mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai
tujuan perawatan; dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana
asuhan keperawatan.
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah
laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer
untuk menyampaikan informasi kepada orang lain .

3
 Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fisbach,1991).
Dengan demikian, dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan
juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggung jawabkan.

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistem
dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian
perawatan pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan
yang berkenan dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi
konsistensi antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi
keperawatan yaitu :

a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan

secara akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi
asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah
informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien,
membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya
untuk melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya maka
perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan

4
 terhadap klien.
c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi
keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan
yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para
siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam
dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal
ini sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat
diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan
etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan: melalui
dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan
kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan
kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan
oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan
Berkelanjutan: dengan dokumentasi akan didapatkan data yang
aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang
dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

3. Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi keperawatan merupakan kebijakan/garis
penentuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran/model
terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. Karateristik umum : Didasarkan
atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh
sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung
tingkat keperawatan yang optimal.

5
 Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah
teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam pemberian
asuhan keperawatan oleh perawat harus memenuhi standar.Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. Standar juga perlu diobservasi sehingga perawat
sehingga pasien akan dilindungi dari kesalahn yang mungkin terjadi.

4. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan

a. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah
terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan
mudah diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan
informasi yang bermanfaat.
b. Perlunya acuan mengenai pendokumentasian agar dapat diterima,
adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan
yang digunakan sebagai pembanding (Marr dan Beibing, 2001).
c. Penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap
baik, tepat, dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman
pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan
kerja seorang perawat (Nursalam,2002).
d. Penting mengikuti standar pendokumentasian karena standar
merupakan pernyataan yang absah, model yang disusun berdasarkan
wewenang, kebiasaan, atau kesepakatan mengenai apa yang memadai
dan sesuai, dapat diterima dengan layak (Nursalam,2002).
e. Menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur
dalam bentuk minimal dan maksimal, penyimpangan masih dalam
batas-batas yang dibenarkan toleransi (Asrul Azwar,1994).

5. Jenis Model Dokumentasi Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi
dimana data-data kliendimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang dapat memberikangambaran perawatan secara lengkap dan

6
akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,
dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatandibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan
teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan kedalam proses keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 6 komponen, yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua
hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulando kumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-
lain. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum
catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan
formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk
riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan
pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik,
formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dankeluarga.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:

1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar instruksi Dokter.
3) Lembar riwayat medis atau penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.

7
 Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/Bulan/ Waktu P/D/G/F Meliputi:
Tahun Intervensi - Pengkajian
- Diagnosa
Keperawatan
- Rencana
Keperawatan
- Tindakan
Keperawatan
- Evaluasi
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi
1) Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
a) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b) Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c) Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
2) Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah:
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/
analisa.
g) Perkembangan klien sulit di monitor.

b. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini

8
 berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR
Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Data dasar Daftar Rencan Catatan
masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P

DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

1) Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

a) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses
penyelesaian masalah.
b) Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara
kontinu.
c) Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.
d) Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.
2) Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
a) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
dimasukkan dalam daftar masalah.
b) Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.

c. Pengertian POR (Progress Oriented Record)

9
 POR (Progress Oriented Record) adalah catatan yang berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan. Progress Oriented Record dibagi dalam tiga jenis catatan
perkembangan, yaitu :
1) Catatan perawat
Catatan perawat harus ditulis setiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang :
a) Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien
b) Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
c) Tindakan keperawatan bersifat pendegelasian
d) Tindakan yang dilakukan oleh dokter
e) Kunjungan berbagai anggota tim
f) Cara penulisan tergantung pada sistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber atau masalah

2) Flowsheet (lembar alur)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam, dan pemberian
obat.
Contoh lembar alur
Tanggal : 26/10/2016 26/10/2016 26/10/2016
Waktu : Jam 07.00 Jam 15.00 Jam 21.00
Kriteria luka A P A P A P
Ukuran luka
Jaringan nekrotik
Jaringan nekrotik yang
lekat
Bau kotor
Kelembutan batas/tepi
luka

10
 Temperatur kulit
Frekwensi ganti balutan
per shift
Tambahan balutan per
shift
Pengobatan luka

Keterangan :
A : Assesment (pengkajian)
P : Planning (perencanaan)

3) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Keuntungan dan Kerugian POR (Progress Oriented Record)

Keuntungan Kerugian

Meningkatkan kualitas pencatatan Memperluas catatan medik dan

observasi
Memperkuat aspek legal
Memperkuat/menghargai standar
keperawatan
Menjadikan dokumentasi keperawatan
lebih tepat
Mengurangi fragmentasi data pasien
Memperkuat perbandingan data dari
beberapa periode waktu
Menyesuaikan catatan yang relevan
secara legal dan info yang berguna
Membatasi narasi yang terlalu luas
menciptakan penggunaan
penyimpangan
Memungkinkan duplikasi data,
rancangan dan format
Memungkinkan bagian penting
dari format tidak digunakan
Tidak cukupnya ruang untuk
pencatatan tentang kejadian yang
tidak biasa terjadi
Bertahan untuk menggunakan
lembar alur

d. Pengertian CBE (Charting by Exception)

11
 Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu :
1) Praktek keperawatan yang sebenarnya flowsheet yang berupa
kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat,
frafik, catatan kepulangan pasien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit
masing – masing.
3) Formulir dokumentasi yang diletakkan di tempat tidur pasien.

Pedoman Penulisan CBE

1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk
rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa
keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat
klien pulang.
4) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi melalui tempat tinggal klien.

Keuntungan dan Kerugian CBE

Keuntungan Kerugian

Tersusunya standar minimal untuk Pencatatan secara narasi sangat

pengkajian dan intervensi. singkat. Sangat tergantung pada
checklist.

12
 Data yang tidak normal nampak Kemungkinan ada pencatatan yang
jelas. masih kosong atau tidak ada.
Data yang tidak normal secara
mudah ditandai dan dipahami.
Menghemat waktu karena catatan Pencatatan rutin sering diabaikan
rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
Pencatatan dan duplikasi dapat Adanya pencatatan kejadian yang
dikurangi. tidak semuanya didokumentasikan.
Data klien dapat dicatat pada Tidak mengakomodasikan
format klien secepatnya. pencatatan didiplin ilmu lain
Informasi terbaru dapat diletakkan Dokumentasi proses keperawatan
pada tempat tidur klien. tidak selalu berhubungan dengan
Jumlah halaman lebih sedikit adanya suatu kejadian
digunakan dalam dokumentasi.
Rencana tindakan keperawatan
disimpan sebagai catatan yang
permanen

e. Model dokumentasi PIE (Problem-Intervention-Evaluation)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian
PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis keperawatan.
1) Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama
kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE
setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan
intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada
proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan
antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di
dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini

13
 mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien
pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien.
Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan
masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan
secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
 Berikan posisi semi fowler.
 Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
 Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas
dengan normal, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda
tangan. nama perawat. Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap
profesi atau disiplin. Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang
terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang dicatat berdasarkan
nama klien.
2) Karakteristik PIE
a) Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika
pertama kali klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system
tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam)
b) Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan
klien pada jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
c) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam
flow sheet.
d) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor
intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah
yang spesifik.
e) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai
dengan huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
didokumentasikan.
f) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan huruf E (evaluasi) dan nomor masalah.

14
 g) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap
8 jam (setiap pergantian dinas.
3) Keuntungan dan Kerugian PIE
a) Keuntungan PIE
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat
dihubungkan.
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara
kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien
dan intervensi keperawatan.
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang
dapat dengan mudah digambarkan.
 Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
b) Kerugian PIE
 Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua
disiplin ilmu.
 Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa
situasi perawatan.

Contoh Format PIE

Tanggal Jam Pendokumentasian
10-10-2015 08.00 P#1 Resiko perlukaan b/d riwayat serimg jatuh
selama di rumah
IP#1 sarankan klien untuk meminta bantuan jika
ingin keluar dari ruangan
P#2 kurangnya pengetahuan berhubungan dengan
tindakan arteriogram

f. Model Dokumentasi FOCUS ( Process Oriented System)

1) Pengertian FOCUS ( Process Oriented System)
Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien
fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan. Format
DAR (Data-Action-Response) dengan 3 kolom :
a) Berisi tentang data subjektif dan data obyektif yang mendukung
dokumentasi focus.

15
 b) Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian atau evaluasi keadaan klien.
c) Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.

2) Penggunaan Focus
Fokus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
3) Keuntungan dan Kerugian Focus
a) Keuntungan FOCUS
 Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan
istilah “ problem”
 Pernyataan FOCUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa
keperawatan.
 FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci
dan pedoman pencatatan diagnosa keperawatan
 Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX
berdasarkan tanda FOCUS yang memudahkan informasi untuk
dikenali
 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa
bagian pada format.
 Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga
kesehatan lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan
istilah yang umum.
b) Kerugian Focus
 Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan
 Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah
pada rencana tindakan keperawatan.

16
B. Dokumentasi Asuhan Keperawatan dengan Metode Proses Keperawatan
Standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995)
dalam Nursalam (2011) adalah sebagai berikut:
Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)
3. Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B. Diagnosis
1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
C. Perencanaan
1. Berdasarkan diagnosis keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan,
perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria
4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga
5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan
lain
D. Intervensi
1. Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan
2. Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi keperawatan
3. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
4. Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan
ringkas dan jelas
E. Evaluasi
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi didokumentasikan
F. Catatan Asuhan Keperawatan
1. Menulis pada format yang baku
2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang
dilaksanakan
3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan

17
 benar
4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf
dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya
intervensi
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

1. Pengkajian Keperawatan
Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana
perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisasikannya dalam
dokumentasi keperawatan. Format dokumentasin pengkajian meliputi data
dasar, flow sheet, dan catatan perkembangan lainnya yang mungkin dapat
digunakan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi
kesehatan lainnya.
Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian
a. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan
pengkajian, yang meliputi:
1) Riwayat klien masuk rumah sakit.
2) Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
klien.
3) Riwayat pengobatan.
4) Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
b. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan
pengkajian.
Pendekatan: Mayor Body Data Subjektif Data Objektif
System

Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan

c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang

digunakan (seperti tabel di atas).
d. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan
memasukkan pendapat pribadi.
e. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.

18
 f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteristiknya.
g. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
h. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

Jenis Pengelompokan Pengkajian

JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
1. Penilaian Untuk menentukan Mengkaji status mental
umum keadaan klien secara klien, perkembangan
(general survey) umum tubuh, aktivitas, status
nutrisi, jenis kelamin dan
ras, usia, postur tubuh,
dan kemampuan berbicara
klien.
2. Pola Fungsi Untuk menentukan Mengkaji persepsi
Kesehatan respons fisik, kesehatan menejemen
psikososial, dan kesehatan, nutrisi
budaya klien. eliminasi, aktivitas,
istirahat-tidur, kognitif,
koping, nilai /
kepercayaan.
3. ROS ( Review Untuk menentukan Mengkaji sistem tubuh
of Body status fungsi sistem secara berurutan,
System) tubuh. biasanya: head-to-toe
(kepala sampai kakai):
integumen, kepala (mata,
hidung, mulut, gigi,
tenggorokan, leher)
respirasi, kardiovaskuler,
pencernaan, perkemihan,
reproduksi,
muskuloskeletal, limpatik,
hemotogolitik, dan
endokrin.

19
Tipe-tipe pengkajian:
Pengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan
pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang
umumnya ditujukan dalam dokumentasi. Penjelasan mengenai jenis – jenis
pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.
a. Pengkajian Awal
Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk
dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa
pelayanan. Pegkajian awal ini didokumentasikan pada bentuk chart khusus
seperti formulir data keperawatan (nursing data base form ). Lingkup data
cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar data klinis
yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat
mengidentifikasikan area – area masalah tertentu yang memerlukan
pengkajian – pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat
memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi masalah –
masalah klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan
klien.
Misalnya seorang perawat yang bekerja yang bekerja di unit
perawatan intensive pediatric neurologic harus melengkapi data
pengkajian. Maka perawat tersebut memfokuskan pengkajian perihal
pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area praktik
biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian
awal ini.
b. Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang
diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara
perawat – klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia untuk
memberikan data tambahan secara rinci tentang status kesehatannya. Lebih
lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik terbaru dan dari sumber
– sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi klien.
Pendokumentasian yang dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat

20
dokumentasi keperawatan selalu dipengaruhi (up to date ). Data yang
diperlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasikan masalah –
masalah klien menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika data subjektif
dan/atau objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat
dianggap sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data penunjang
tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah sebagai berikut.
1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian
lanjutan di unit perawatan intensif (ICU), di mana perawat
diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh
atau tanpa perubahan setiap pengaturan dinas (shift ).
2) Ketika perawat harus menjelaskan/ mempertanggung jawabkan
intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan seperti dalam
kasus costing out bagi rencana keperawatan.
3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka pengkajian
lanjutan digunakan untuk menguatkan keakuratannya ( misalnya
tekanan darah awal tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk
membenarkan observasi awal )
4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan dipertanyakan
kepada perawat (ketika klien di bawah pengaruh obat atau alkohol)
dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan
keakuratannya.

Tergantung dari kebutuhan instansi, data penunjang tidak perlu

dimasukkan kembali ke dalam dokumentasi keperawatan jika hanya
mengulangi data yang sudah didokumentasikan sebelumnya. Meskipun
data komunikasi data penunjang sudah dalam rincian lengkap, namun
alternatif dapat memasukkan tahap yang mengidentifikasikan pengkajian
lanjutannya. Contohnya, pernyataan “Tidak ada perubahan dalam status
baselin respiratory” dapat digunakan jika informasi “ baselin” dengan
mudah dapat didapatkan kembali, dan jika duplikasi data hanya akan
menghabiskan waktu, mengulangi, dan membuat tempat penulisan. Istilah
pengembangan data menunjukkan perolehan data baru dari hasil penilaian
pengkajian lanjutan. Pengembangan data harus selalu didokumentasikan
karena data ini menambah data yang sudah ada menjadi lebih terperinci

21
 (misalnya ketika hasil tes darah menguatkan respiratory distress yang
sudah ada sebelumnya). Data ini dapat mengidentifikasikan informasi baru
( seperti ketika klien praoperasi mengingatkan alergi obat yang
sebelumnya belum dinyatakan ) atau mungkin berubah dan memengaruhi
data mengenai klien yang sebelumnya sudah diperoleh (sepertinya ketika
klien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis menunjukkan
adanya patologi medis).
c. Pengkajian Ulang
Data pengkjian ulang adalah data-data yng diperoleh dari aktivitas
evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien terliht kurang
berkembang terhadap criteria hasil dan hasil yang diharapkan, maka
kemungkinan data yang telah diperoleh kurang tepat sehingga masalah
kurang dapat teridentifikasi. Masalah ang kurang teridentifikasi
mengakibatkan rencana intervensi yang disusun tidak sesuai dengan
masalah yang sebernantya terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yangkurang
berkembang dapat juga terjdi karena implementasi intervensi belum
dilakukan dengan durasi atu intesitas yang cukup.
d. Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali data
pengkajan sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah-
masalah klien atau harus mengembangkan data awal untuk mendapatkan
data tambahan tentang klien. Dokumentasi pengkajian kembali
menunjukan pertanggung jawaban perawat untuk melanjutkn usaha
penyelesaian masalah.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi
tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah
bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan

22
 masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah
keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu,
dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat
dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan
menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.
Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian
klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial.

Di dalam diagnose NANDA, terdapat 3 tipe diagnose yaitu:

a. Diagnosa actual
Dengan format penulisan: PES (P berhubungan dengan E ditandai
dengan S)
b. Diagnosa risiko
Dengan format penulisan: P dengan adanya faktor risiko N
c. Promosi Kesehatan
Dengan format penulisan: P ditandai dengan defining karakteristik
(batasan karakteristik)

3. Intervensi Keperawatan
Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang
kebutuhan perawatan kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan
hasil yang diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa keperawatan
(Gordon,1994).
Tujuan ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang dan jangka
pendek. Tujuan jangka panjang dimaksudkan untuk mengatasi masalah
secara umum atau sasaran yang diperkirakan untuk dicapai sepanjang
periode waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu atau
berbulan-bulan (Carpenito, 1995). Sedangkan tujuan jangka pendek
dimaksudkan untuk mengatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka
panjang atau sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang
singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito, 1995).

23
Tujuan keperawatan harus SMART artinya:
S : Specific = Rumusan tujuan harus jelas
M : Measurable = Dapat diukur
A : Achievable = Dapat dicapai
R : Realistik = Dapat tercapai dan nyata
T : Timing = Harus ada target waktu

Penetapan tujuan menegakkan kerangka kerja untuk rencana

asuhan keperawatan. Melalui tujuan, perawat mampu untuk memberikan
asuhan yang bersinambungan dan meninngkatkan penggunaan waktu serta
sumber yang optimal.
Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi
terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang
melakukan intervensi.
a. Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan
data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa
keperawatan.
b. What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan
dalam bentuk Action Verbs.
c. When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi
intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting
dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan
tertentu.
d. How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang
lebih detail. Misalnya, “miring kanan / kiri dengan bantuan perawat”
menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan .
Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan
prosedur keperawatan yang tepat.
e. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan
pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.

24
4. Implementasi Keperawatan
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian
implementasi antara lain:
a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila
tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret
saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna menghindari kealpaan (lupa).
e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan.
g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan
infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan
bagian dari tindakan keperawatan.
i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan
tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan
kesehatan yang diberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua
kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.Spesifik
hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No Tgl/Jam Dx Tindakan Evaluasi Paraf

5. Evaluasi Keperawatan
a. Pengertian

25
 Menurut (Nursalam, 2001), Evaluasi adalah langkah akhir dari
proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan
pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan
intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan evaluasi memberikan
informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yang direncanakan
pada keadaan kesehatan klien. Evaluasi merupakan fase pengkajian
proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan dan
mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian.
b. Tujuan
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon
manusia terhadap prosedur, kesehatan. Sedangkan komponen evaluasi
dicatat untuk (Nursalam, 2001) :
1) Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan
dengan semua arti umum untuk semua perawat.
2) Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan
apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau
menghentikan tindakan keperawatan.
3) Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang
berdasarkan pada catatan penilaian ulang atau reformulasi
diagnosa perawatan.
4) Standar dokumentasi untuk terus mencatat pernyataan evaluasi
perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan,
respon klien untuk intervensi perawatan, dan revisi rencana
keperawatan.
c. Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
1) Pernyataan evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera
pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada
catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk
selama 30 menit tanpa pusing.
2) Pernyataan evaluasi sumatif

26
 Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status
kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan
perkembangan.

d. Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus
diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur,
kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah
perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar
dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:
1) Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan
tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam
pendokumentasiannya serta terperinci.
2) Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan
terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu
SOAP atau SOAPIER:
S: Subyektif: Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh
pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil
O: Obyektif: Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh
perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.
A: Analisa: Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi atau tidak
P: Plan of Care: Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan terhadap pasien.
3) Paraf harus disertai nama jelas, tujuannya untuk pembuktian dan
pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien
memburuk atau sampai berada ditangan hukum.

C. Dokumentasi Keperawatan Komplementer

1. Keperawatan Komplementer
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), Terapi adalah
usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit; pengobatan
penyakit; perawatan penyakit. Komplementer adalah bersifat melengkapi,
bersifat menyempurnakan.

27
 Menurut WHO (World Health Organization), Pengobatan
komplementer adalah pengobatan non-konvensional yang bukan berasal
dari negara yang bersangkutan, sehingga untuk Indonesia jamu misalnya,
bukan termasuk pengobatan komplementer tetapi merupakan pengobatan
tradisional. Pengobatan tradisional yang dimaksud adalah pengobatan yang
sudah dari zaman dahulu digunakan dan diturunkan secara turun – temurun
pada suatu negara. Tetapi di Philipina misalnya, jamu Indonesia bisa
dikategorikan sebagai pengobatan komplementer.
Terapi Komplementer adalah cara Penanggulangan Penyakit yang
dilakukan sebagai pendukung kepada pengobatan medis konvensional atau
sebagai pengobatan pilihan lain diluar pengobatan medis yang
Konvensional.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan definisi pengobatan
Komplementer tradisional-alternatif adalah pengobatan non konvensional
yang di tunjukan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
meliputi upaya promotiv, preventive, kuratif, dan rehabilitatif yang
diperoleh melalui pendidikan terstruktur dengan kualitas, keamanan, dan
evektivitas yang tinggi berandaskan ilmu pengetahuan biomedik tapi
belum diterima dalam kedokteran konvensional.

2. Dokumentasi Keperawatan Komplementer

Pada prinsipnya, dokumentasi keperawatan komplementer tidak
jauh berbeda dengan dokumentasi asuhan keperawatan pada umumnya,
yang meliputi: proses pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
Untuk dokumentasi asuhan keperawatan komplementer meliputi:
a. Pengkajian
1) Identitas pasien
2) Keluhan utama
3) Keluhan tambahan
4) Riwayat keluhan utama dan keluhan tambahan
5) Riwayat menggunakan perawatan/pengobatan komplementer
6) Riwayat alergi
7) Data focus masalah pemenuhan kebutuhan dasar
8) Data focus pemeriksaan fisik

28
 9) Data penunjang (lab, USG,X-ray, MRI)
10) Data pemeriksaan komplementer
1. Nama titik yang bermasalah
2. Lokasi titik bermasalah
11) Analisa data
b. Diagnosa Keperawatan
(disesuaikan dengan diagnosa pada NANDA)
c. Rencana Keperawatan
(menggunakan label NOC dan NIC, dengan tujuan SMART)
d. Pelaksanaan
(penerapan dari intervensi yang disertai dengan evaluasi
formatif dari pasien, baik berupa objektif maupun subjektif)
e. Evaluasi
(gambaran/evaluasi sumatif dari pasien, yang meliputi: SOAP
atau SOAPIER)

3. Contoh Asuhan Keperawatan Komplementer

a. PENGKAJIAN
1) Identitas Klien
a) Nama : Tn.GD
b) Jenis Kelamin : Laki – laki
c) Alamat : Jl. Pulau Saeulus No.2
d) Pendidikan : SMP
e) Pekerjaan :-
f) No.Telp : 085604384xxx
g) Agama : Hindu
2) Keluhan Utama
Pusing ( Migrain )
3) Keluhan Tambah
Tidak Ada

4) Riwayat Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan

Dari bangun pagi belum sarapan. Sakit kepala seperti di tusuk –
tusuk di bagian samping ( kepala kanan ). Sakit dirasakan setiap
saat, skala nyeri 4 ( dari 0-10 )
5) Riwayat menggunakan perawatan / pengobatan komplementer
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan perawatan /
pengobatan komplementer sebelumnya.
6) Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
7) Data focus masalah pemenuhan kebutuhan dasar
P : nyeri dirasakan karena tidak sarapan dan kurang waktu tidur
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk

29
 R : nyeri dirasakan di bagian sampng kanan pasien
S : 4 dari 0- 10
T : nyeri dirasakan setiap saat
8) Data focus pemeriksaan fisik :
a) Vital Sign
TD : 100/80mmHg
RR : 16 x / menit
HR : 80 x / menit
Suhu : 360C
b) Kesadaran umum : compos mentis
GCS : 15 ( E4, V5, M6 )
9) Data penunjang ( La/X-Ray/MRI/USG dll )
GDS : 103 mg/dL
10) Data Pemeriksaan Komplementer
a) Nama Titik yang bermasalah
- Baihui ( DU20 / GV 20 )
- Yintang ( Ev HN 3 )
- Taiyang ( EV HN 5 )
- Xaxi ( GB 43 )
- Hegu : ( U4)
- Zusanli ST : 36
- SP : 10
b) Lokasi titik yang bermasalah
- Baihui ( DU20 / GV 20 ) : pada puncak kepala ada lekukan
kecil
- Yintang ( Ev HN 3 ) : titik tengah antara dua alis mata
- Taiyang ( EV HN 5 ) : pada lekukan + 1cun di sisi luar
sudut mata
- Xaxi ( GB 43 ) : 1/2cun di atas sela antara jari kaki ke-4 dan
ke-5
- Hegu : ( U4) : antara pangkal tulang jempol tangan dan
pangkal tulang telunjuk tangan
- Zusanli ST : 36 : Tiga cun di bawah tempurung lutut

b. ANALISA DATA
DATA STANDAR NORMAL MASALAH

30
 DS : - Pasien tidak Nyeri Akut
Pasien mengatakan mengeluhkan nyeri
- Pasien tampak
nyeri pada kepala
tenang
bagian samping,
- Pasien tidak
pasien mengeluh nyeri
meringis dan tidak
kepala dirasakan
pucat
seperti ditusuk – tusuk
sejak bangun tidur dan
timbul setiap saat
dengan skala nyeri 4
( 0 – 10 )
DO :
Pasien tampak
meringis, tampak
pucat dan lemas
TD : 100/80mmHg
N : 80x/menit
RR : 16x/menit
Terdapat nyeri tekan
pada titik DU 20/ GV
20, EXHN3/ Ex HN5
dan GB 43
GDS : 103mg/dL

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian samping, dirasakan seperti di
tusuk – tusuk sejak bangun tidur, nyeri timbul setiap saat dengan skala
nyeri 4 ( 0-10 ) terdapat nyeri tekan pada titik DU20 / GV20, EX HN 3,
EX HN 5, dan GB 43

31
 d. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut b/d NOC : NIC :
dengan agens Comfort Status : Accupresure
cidera biologis Physical 1. Perhatikan kontraindikasi 1. Mencegah hal-
d/d dengan pasien Setelah dilakukan tindakan acupressure hal yg tidak
mengatakan nyeri tindakan terhadap pasien diinginkan
2. Putuskan aplikasi 2. Membantu
pada kepala keperawatan
akupresure untk mempercepat
bagian samping, selama 1 x 30
pengobatan proses
dirasakan seperti menit, diharapkan
penyembuhan
di tusuk – tusuk nyeri akut pasien
3. Memberikan
3. Tentukan kenyamanan
sejak bangun berkurang dengan
kenyamanan
pasien secara psikologis
tidur, nyeri timbul kriteria hasil :
untuk pasien
dengan sentuhan
setiap saat dengan - Pasien tidak lagi 4. Mengetahui
4. Tentukan accupoint yang
skala nyeri 4 ( 0- mengeluh nyeri/ letak accupoint
akan distimulasi
10 ) terdapat nyeri nyeri yg ada yg bermasalah
5. Membantu
tekan pada titik sudah berkurang
5. Lakukan stimulasi di titik-
- Pasien tidak mempercepat
DU20 / GV20,
titik accupoint
tampak proses
EX HN 3, EX HN
menahan nyeri penyembuhan
5, dan GB 43
- Skala nyeri 2 6. Agar pasien
6. Anjurkan pasien untuk
merasa nyaman
rileks/tenang 7. Untuk
7. Berikan terapi knee chest
meningkatkan
tekanan darah

32
 NIC :
Massage
1. untuk mencegah
1. Perhatikan kontraindikasi
hal yang tidak
terhadap tindakan massage
diinginkan
yang akan dilakukan pada
pasien
2. untuk
2. Putuskan aplikasi massage
mempercepat
untuk pengobatan
proses
penyembuhan
3. agar area yang
3. Tentukan letak / area yg
akan di massage
akan di massage
tepat pada titik
yg bermasalah
4. untuk
4. Gunakan minyak atau mengurangi
lotion untuk massage gesekan yang
kecuali area kepala kasar
5. Lakukan massage di area 5. untuk
yg sudah ditentukan membantu
dengan memijat terus proses
menerus, rata, pukulan penyembuhan
6. agar pasien
yang lama, meremas dan
tetap rileks dan
getaran
6. Anjurkan pasien unutk nyaman
7. Membantu
rileks/tenang
7. Berikan pasien terapi proses
herbal penyembuhan

33
 e. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/ TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O WAKTU
1 Jumat , 18 1. Mengidentifikasi 1. Pasien tidak memiliki
Desember 2015 kontraindikasi tindakan kontraindikasi tindakan
Pk : 08.30 wita akupresur dan massage akupresur dan massage
2. Memberikan pengobatan 2. Pasien bersedia
akupresur dan massage dilakukan pengobatan
untuk pasien akupresur dan massage
3. Menentukan accupoint 3. Titik accupoint DU20 /
untuk akupresure dan GV20, EX HN 3, EX
massage HN 5, dan GB 43
4. Melakukan manipulasi 4. Pasien mengatakan nyeri
aupresur melawan arah pada titik yang ditekan
jarum jam sebanyak 40x
5. Melakukan manipulasi
5. Pasien mengatakan nyeri
massage menggunakan
di menit pertama namun
minyak zaitun dengan cara
di menit terakhir pasien
memijat terus menerus,
merasa nyaman dengan
rata, dan tekanan yang
massage yang dilakukan
lama selama 20 menit
6. Menganjurkan pasien
6. Pasien merasa tenang
untuk tetap tenang Selma
dan tampak rileks selama
dilakukan tindakan
dilakukan tindakan
7. Memberikan terapi knee
7. Pasien merasa nyaman
chest
8. Memberikan ramuan
8. Pasien meminum ramuan
herbal bawang berlian
herbal bawang berlian
yang diberikan.

f. EVALUASI
NO DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

34
1 Nyeri akut b/d S : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri
dengan agens 2 (dari 0-10) dan pasien mengatakn sudah merasa lebih
cidera biologis d/d rileks dan nyaman
dengan pasien
mengatakan nyeri O : pasien tampak tenang dan rileks dari sebelumnya dan
pada kepala pasien tidak tampak meringis/menahan nyeri
bagian samping,
dirasakan seperti A : masalah nyeri akut teratasi
di tusuk – tusuk
sejak bangun P : pertahankan kondisi pasien, KIE pasien tentang cara
tidur, nyeri timbul mengurangi nyeri ( teknik massage, dan ramuan herbal ),
setiap saat dengan anjurkan pasien untuk follow up apabila nyeri timbul
skala nyeri 4 ( 0-
10 ) terdapat nyeri
tekan pada titik
DU20 / GV20,
EX HN 3, EX HN
5, dan GB 43

35
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dari paparan di atas dapat kami simpulkan bahwa dokumentasi
keperawatan adalah naskah yang sangat penting yang memuat tentang data
dan informasi mengenai pasien selama dirawat. Pendokumentasi
keperawatan memiliki tujuan untuk sarana komunikasi, sebagai tangggung
jawab dan tanggung gugat, sebagai info statistic, sebagai sarana pendidikn,
sebagai sumber data penelitian dan sebagai sumber data perencanaan
asuhan keperawatan.Dokumentasi keperawatan telah memiliki standar agar
mengikuti standar pendokumentasian sehingga dokumentasi yang
dihasilkan bersifat ideal dapat menunjukan mutu kinerja perawat selama
merawat setiap pasien. Walaupun model dokumentasi keperawatan
memilki 6 model dan keperawatan memiliki cabang ilmu yang banyak
untuk merawat pasien dengan kebutuhan dan penyakit yang berbeda
namun tetap dokumentasi keperawatan pada prinsipnya adalah sama.
Dokumentasi keperawatan komplementer (pengobatan non-konvensional)
tidak jauh berbeda dengan asuhan keperawatan pada umumnya yang terdiri
dari: pengkajian,diagnose,intervensi,implementasi dan evaluasi .

B. Saran
1. Bagi Perawat
Agar tetap menerapkan dokumentasi keperawatan sesuai dengan
standar dokumentasi keperawatan .. Dan diharapkan dokumentasi
keperawatan disegala cabang ilmu keperawatan tetap dilakukan dengan
penerapaj yang efektuf. Karena hal itu sangat bermanfaat bagi
pasien,perawat maupun institusi tempat bekerja
2. Bagi mahasiswa keperawatan
Agar dapat memahami setiap dokumentasi keperawatan sehingga
dapat diterapkan dengan optimal ketika sudah bekerja di institusi
pelayanan kesehatan.

36
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda Juall. 1995. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Jakarta: EGC
Daniel Tasha. 2013. Model Dokumentasi Keperawatan
(Available :https://www.scribd.com/doc/173080355/Bab-I , diakses pada
tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
di Rumah Sakit. Cet. ke-1. Jakarta : Dirjen Depkes.
Ejjariza. 2013. Makalah dokumentasi keperawatan. (Online). Available :
https://ejjariza.wordpress.com/2013/02/15/makalah-dokumentasi-
keperawatan/ diakses pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta:
EGC
Mubarak, Wahid Iqbal. 2009. Ilmu Keperawatan Komunitas Konsep dan Aplikasi.
Jakarta : Salemba Medika
Nurika, Aulia. 2012. Dokumentasi Keperawatan Inplementasi. (Online). Available
: http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-
_-implementasi/. diakses pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Depkes.
Jakarta
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik
edisi 1. Jakarta : Salemba Medika.
Oktaviatna Sari, Oky. 2013. Progress Oriented Record. Online : Available
http://www.slideshare.net/okyoktaviatnasari/progress-oriented-record
diakses pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
Pujihastuti, Apriani. 2012. Dokumentasi dalam Proses Keperawatan. (Online).
Available : https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/dokumen
tasi-dalam-proses-keperawatan/. diakses pada tanggal 9 September 2018
Pukul 20.15 WITA

37
Putra.Ade. 2014. Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi.
(Online). Available: http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2014/02/06/
dokumentasi-keperawatan-dokumentasi-keperawatan_implementasi-dan-
evaluasi-629968.html diakses pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15
WITA
Rere. Makalah Proses Keperawatan. Online : Availabke : https://www.academia.
edu/8696894/Makalah_Proses_Keperawatan diakses pada tanggal 9
September 2018 Pukul 20.15 WITA
Safit, retno. 2011. Bab 2. (Online). Available: http://digilib.unimus.ac.id/files/
disk1/106/jtptunimus-gdl-retnosafit-5284-3-bab2.pdf diakses pada tanggal 9
September 2018 Pukul 20.15 WITA
UU Kesehatan No.23/1992. Tentang Kesehatan. Depkes. Jakarta
Wahyu, dhian. 2011. Bab ii. (Online). Available : http://digilib.ump.ac.id/
files/disk1/18/jhptump-a-dhianwahyu-879-2-babii.pdf diakses pada tanggal
9 September 2018 Pukul 20.15 WITA
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC.
Jakarta: EGC
Yeni. 2008. Evaluasi Keperawatan. (Online). Available :
https://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/ diakses
pada tanggal 9 September 2018 Pukul 20.15 WITA

38