KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi 20633

PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III

TEBING TINGGI
2018
 DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG .................................................................................
1.2 DASAR HUKUM .....................................................................................
BAB 2 TUJUAN
2.1 TUJUAN UMUM .....................................................................................
2.2 TUJUAN KHUSUS ....................................................................................
BAB 3 KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN....... .............................
B. RUANG LINGKUP............................................. . ...................................
C. SASARAN .. .............. ........................................ . ...................................
D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ........... . ...................................
E. ANGGARAN BIAYA.............................................................. ..................
F. EVALUASI DAN PELAPORAN............... .......... ............................... ......
G. PENUTUP ...... .................................................................................. ......
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Sebagai bentuk upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien, RS Bhayangkara TK III Tebing Tinggi telah melaksanakan pembangunan
sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak
lainnya yang sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya secara
bertahap. Akan tetapi dalam perjalanannya masih banyak kendala yang dihadapi,
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan
yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin
pesat dimana pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung terus berkembang.
Di sisi lain, dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat pun mulai cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan-tuntutan diatas
maka fungsi pelayanan kesehatan di dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat. Adapun kendala yang sering dijumpai saat ini
adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan
prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Kemudian juga akhir-akhir ini masalah keselamatan, ini telah menjadi masalah
global bagi rumah sakit. Ada lima unsur penting yang terkait dalam masalah tersebut
yaitu : keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, dan keselamatan lingkungan yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Di samping itu tentu saja harus diakui juga
kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan hanya bila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait
pula dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Ketiga hal di ataslah yang melatarbelakangi upaya peningkatan mutu dan
keselamatan RS Bhayangkara TK III Tebing Tinggi. Maka dalam memperlancar upaya
tersebut, disusunlah pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
ini di RS Bhayangkara TK III Tebing Tinggi. Pedoman ini sekaligus diharapkan dapat
sebagai acuan bagi pengelola rumah sakit karena mengandung konsep dan prinsip
serta gambaran umum dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Bhayangkara TK III Tebing Tinggi.
1.2 DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
 BAB II
TUJUAN

2.1 Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara
berkelanjutan dan berkesinambungan

2.2 Tujuan Khusus

a. Mengimplementasikan siklus PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
b. Meningkatkan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.

c. Meningkatkan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.

d. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

e. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.

f. Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.

g. Terlaksananya program–program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan.
 BAB III
KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi ini adalah :
1. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi menetapkan
area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Tk III Tebing Tinggi dan BPH.
4. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi menetapkan indikator
kunci untuk setiap di Area Klinis yaitu:
a. asesmen pasien;
b. pelayanan laboratorium;
c. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
d. prosedur bedah;
e. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
5. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi memperhatikan muatan
”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang
dipilih.
6. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
7. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indicator
8. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan
9. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi menetapkan
indikator kunci untuk setiap Area Manajemen sebagai berikut:
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
 10. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi menggunakan landasan
”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang
dipilih
11. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
12. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
13. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas dari peningkatan
14. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi manajerial dan klinis
menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.
15. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien sebagai berikut:

a. ketepatan identifikasi pasien

b. peningkatan komunikasi yang efektif
c. peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. kepastikan tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
e. pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. pengurangan risiko pasien jatuh
16. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup rencana kegiatan ini adalah tentang Program peningkatan mutu
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi tahun 2018
yang akan di lakukan oleh Rumah Sakit Bhayangkara Tebing Tinggi meliputi:
a. Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan tentang pelaksanaan Program
peningkatan mutu keselamatan pasien
b .Macam kegiatan
c. Personil pelaksana
d. Dukungan anggaran
e.Evaluasi
f.Pemberkasan dan pelaporan
C. SASARAN
Sasaran dari program peningkatan mutu keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi tahun 2018 adalah Pasien, Staf dan Pencatatan dan
pelaporan dalam rekam medis.
 D. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No. Kegiatan Waktu Pelaksanaan Tahun 2018
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des

1 Indikator Area
Klinis
a. Asesmen X X X X X X X
pasien
b. pelayanan X X X X X X X
laboratoriu
m;
c. pelayanan X X X X X X X
radiologi dan
diagnostic
imaging;
d. Prosedur X X X X X X X
bedah
e. Kejadian X X X X X X X
Infeksi
Pasca
Operasi

2 Indikator Area
Manajemen
a. Kelengkapan X X X X X X X
obat dan
alkes ditroli
emergency
b. Ketepatan X X X X X X X
waktu
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien
c. Kepuasan X X X X X X X
pasien
d. Ketepatan X X X X X X X
waktu
pengajuan
berkala
e. Kecepatan X X X X X X X
waktu
pemberian
informasi
 tentang
tagihan
pasien rawat
inap ≤ 2 jam
3 Indikator Area
Keselamatan
Pasien
a. Kepatuhan X X X X X X X
pemasangan
gelang
identitas

b. Kelengkapan X X X X X X X
pengisian
form Catatan
Perkembang
an Pasien
Terintegrasi
(CPPT)
pasien
sesuai
SOAP
c. Kelengkapan X X X X X X X
check list
safety
surgery
d. Kepatuhan X X X X X X X
kebersihan
tangan
e. Kepatuhan X X X X X X X
asesmen
risiko jatuh
pasien rawat
inap
4 Pendidikan dan X
Pelatihan PMKP
E. ANGGARAN BIAYA

Anggaran biaya dalam rangka pelaksanaan program PMKP tahun 2018 yang akan
dilakukan oleh Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi berdasarkan Anggaran
BLU Tahun 2018, adalah sebesar Rp. 20.000 000 ( dua puluh juta ribu rupiah ) . Rincian
Anggaran Biaya Terlampir.

F. EVALUASI DAN PELAPORAN

Hasil pelaksanaan Program PMKP tahun 2018 akan dievaluasi dan dilaporkan kepada
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara TK III Tebing Tinggi dengan melampirkan:
 Surat perintah tugas
 Nota ajuan biaya
 Waktu pelaksanaan dan sasaran
 Hasil penilaian indikator mutu
 Foto foto dan dokumentasi

G. PENUTUP
Demikianlanlah rencana pelaksanaan Program PMKP di Rumah Sakit Bhayangkara
Tk III Tebing Tinggi yang akan di laporkan kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Tk III Tebing Tinggi setelah selesai dilaksanakan.

Tebing Tinggi, 2018

Ketua Komite PMKP

dr. INDRA SAHPUTRA Sp.B