YANG BERTANDA PERSETUJUAN INFORMASI BIAYA

NO NO RMNAMA PASIEN PELEPASAN

TANGAN INFORMASI
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
1 219527 Ny. SatirahADA ADA ADA
2 219655 Tn. Ilyah ADA ADA ADA
3 219647 Tn. Rizki ADA TIDAK ADA
4 219825 Nn MuvzizADA ADA ADA
5 178474 Ny. Prama ADA ADA ADA
6 219571 Tn. Taufiq ADA ADA ADA
7 219400 Tn. DarmadADA ADA ADA
8 218921 An. LailatuADA ADA ADA
9 84490 Tn Eko ADA ADA ADA
10 219963 Tn. Tri Ha ADA ADA ADA
11 219777 Tn. Dian ADA ADA ADA
12 199834 Nn. Rizki ADA ADA ADA
13 220025 An. Fariz ADA ADA ADA
14 220096 An. Hajar ADA ADA ADA
15 220125 Tn. Buin ADA ADA ADA
16 220224 Ny. RahmaADA ADA ADA
17 138491 An. Azka ADA ADA ADA
18 119313 Ny. Dian ADA ADA ADA
19 219410 Ny. Elda ADA ADA ADA
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TTD & NAMA YG TTD & NAMA PIHAK
TTD SAKSI
BUAT PERNYATAAN RS
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA TIDAK ADA
ADA TIDAK ADA
ADA TIDAK ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA TIDAK
ADA ADA TIDAK
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA
ADA ADA ADA