ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN PENYAKIT CKD STAGE V

DI UNIT HEMODIALISIS RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Peminatan Hemodialisis

Dosen Pembimbing :Ns. Susana Widyaningsih, S.Kep., MNS
Pembimbing Klinik : Ns Wahyuningsih S.Kep
Ns. Sumarsih, S.Kep

Oleh:
Ana Vionita
NIM. 22020117220087

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXI

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A (60 th) DENGAN PENYAKIT CKD STAGE V
DI UNIT HEMODIALISA DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Tanggal masuk : 14 Desember 2014

Tanggal pengkajian :Kamis, 1 Oktober 2018

I. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
a. Nama (inisial) : Tn. A
b. No. CM : C509984
c. Umur : 60 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMP
g. Pekerjaan : Tidak Bekerja
h. Suku : Jawa
i. Bahasa : Jawa/Indonesia
j. Alamat : Gajah Mungkur
k. Diagnosa Medis : CKD stage V
l. Sumber pembiayaan : BPJS
2. Penanggung jawab
a. Nama (inisial) : Ny. S
b. Umur : 38 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Gajah Mungkur
e. Hubungan dg klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh bengkak di bagian tangan dan kaki
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sudah 5 tahunan menjalani hemodialisa. Klien
mengatakan sejak HD tekanan darahnya menjadi tinggi dan menjadi
pusing, serta klien juga susah tidur.
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan bahwa awalnya menderita hipertensi, klien
mengatakan pada tahun 2014 klien merasa lemas, seluruh badan
merasa sakit dan akhirnya keluarga membawa ke RS dan klien
diiagnosa terkena gagal ginjal kronis dan semenjak itu klien menjalni
hemodialisis eutin 2x/minggu.
3. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa almarhum ibu dan ayah klien menderita
hipertensi tetapi tidak ada yang menderita gagal ginjal.

Keterangan :
: laki-laki/perempuan meninggal
: laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Perkawinan
 : Keturunan

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL (stress, koping dan konsep diri)

Klien adalah ayah dari 2 orang anak. Saat ini klien memutuskan untuk
tidak bekerja lagi, dikarenakn harus rutin untuk melakukan hemodialisa
dan anak-anaknya juga melarang klien untuk bekerja. Saat ini klien
tinggal bersama anak dan istrinya di. Klien mengatakan awalnya klien
merasa sedih terdiagnosa penyakit tersebut, tapi klien mengatakan saat ini
sudah pasrah dan bisa menerima keadaan. Klien ingin tetap sehat dan
mencoba untuk hidup sehat.
E. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan klien beragama islam, klien selalu solat lima
waktu dan berdoa untuk diberi kekuatan untuk menjalani hidup.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemas
2. Kesadaran:
Kesadaran klien komposmentis, GCS 15 E4M6V5
3. Vital sign:
 TD : 150/90 mmHg
 HR : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36.30C
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris mesochepal, tidak terdapat luka, kulit
kepala bersih, persebaran rambut merata sedikit
berminyak dan rambut berwarna hitam.
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, warna kulit tersebar
merata, tidak tampak serumen.
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri
tekan.
6. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris antara mata kanan-kiri, konjungtiva
anemis, reflek pupil kecil terhadap cahaya dengan
pelebaran ±3 mm, pupil isokor, sklera kuning, tidak
terdapat lesi atau bekas luka disekitar mata
Palpasi :Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gigi terlihat
kuning, tidak terdapat pengeluaran sekret dari mulut,
tidak terdapat perdarahan di gusi, lidah dan gigi terlihat
bersih dan tidak ada sariawan
Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa dan tidak ada nyeri
tekan.
8. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat keluaran sekret dari
kedua lubang hidung, tidak ada bekas luka atau lesi,
tidak ada polip, warna kulit seperti warna kulit yang
lainnya.
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan
9. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada bekas luka atau lesi, tidak terdapat deviasi
trakea, tidak tampak distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak teraba massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
10. Dada dan paru
Inspeksi : Warna kulit dada tersebar merata, tidak ada bekas luka
atau lesi di sekitar kulit dada, tidak ada jejas, tidak
tampak penggunaan otot bantu pernapasan,
pengembangan dada simetris, irama nafas cepat dan
dangkal, RR: 20 kali/menit.
Palpasi : Tidak teraba massa atau nyeri tekan, tidak terdapat
krepitasi, taktil fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Bunyi sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Terdengar vesikuler pada paru kanan dan kiri klien
11. Jantung
Inspeksi : Tidak ada bekas luka atau jejas pada bagian kulit dada,
tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis pada intercosta
ke 5 midklavikula sinistra
Perkusi : Terdapat suara pekak dengan batas jantung
Kanan atas : SIC II linea para sternais dextra
Kanan bawah : SIC V linea para sternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea medio clavikularis
sinistra
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 “Lup” dan S2 “dup”, tidak
terdengar suara tambahan.

12. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau bekas luka, tidak ada jaringan
parut, tidak ada memar, umbilicus tidak menonjol
Auskultasi :Bising usus 10x/menit
Perkusi : Suara perkusi timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
 13. Genetalia
Tidak terkaji
14. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Warna kulit tersebar merata, tidak terdapat bekas luka atau lesi,
kulit lembab, kekuatan otot 5|5, capillary refill< 2 detik, derajat
edema 1 di tangan kanan
b. Ekstremitas Bawah
Warna kulit tersebar merata, terdapat edema dengan derajat pitting
edema 1 pada kaki kanan, kekuatan otot 5|5, capillary refill< 2
detik.

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA MENURUT

VIRGINIA HENDERSON
1. Kebutuhan Bernafas
a. Airway
Pada hidung klien tidak terdapat sekret maupun suara tambahan.
b. Breathing
RR 20 kali permenit.
c. Circulation
Tidak ada perdarahan eksternal maupun internal, HR 88 kali/menit;
TD 150/90mmHg, akral hangat, capillary refill <2 detik
2. Kebutuhan Nutrisi dan cairan
A (Antropometri)
IMT= 100/(1,68)2= 35,46 (obesitas)
BB kering: 61 kg
TB : 168 cm
B (Biokimia)
Hb : 10 g/dL
 Ureum : 80mg/dL
Kreatinin: 3.8 mg/dL

C (Clinis)
Klien tampak lemas, bibir tampak kering, kojungtiva tampak
anemis
TD: 150/90 mmHg
HR : 88x/menit
CRT: <3 detik
D (Diit)
makan sehari 3x dengan nasi, sayur, lauk dan pauk.
Status Balance cairan:
Intake: Output:
Minum : `500 ml Urin: 250 ml
Makan : 100 ml feses: 100 ml
100𝑥15
IWL : = 62.5 cc/jam
24

Total 600 ml Total 412.5 ml

Balance cairan input-output=600-412.5= +187.5/24 jam
3. Kebutuhan eliminasi
BAK Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-7x sehari > 10 kali
Jumlah Tidak terkaji ±50 cc/ BAK
Warna Kuning Kuning pekat
Bau Khas urine Khas urine

BAB Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Kuning
 Bau Khas feses Khas feses

4. Kebutuhan Aktifitas dan latihan

Klien mengatakan bahwa saat ini klien beraktifitas seperti biasa
namun tidak melakukan aktifitas yang berat karena klien merasa
lemas dan pusing.
Keterangan 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Makan dan Minum v
Mobilisasi v
Ambulasi v

Keterangan:
0: mandiri
1: sebagian dibantu
2: perlu bantuan orang lain
3: perlu bantuan orang lain dan alat
4: tergantung penuh
Indek KATZ kategori A
5. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Jam tidur Klien mengatakan tidur hanya + 4 jam setiap
malam.
Pola tidur Klien mengatakan terbangun ketika merasa tidak
nyaman untuk memulai tidur dikarenakan pusing
Kualitas tidur Klien mengatakan tidak puas dengan tidurnya.

6. Kebutuhan psikososial (stress, koping dan konsep diri)

Klien mengatakan saat ini yang bisa dilakukan adalah melakukan
terapi yang disarankan oleh petugas kesehatan contohnya adalah
 melakukan program hemodialisa dan pengobatannya. Saat ini klien
hanya bisa pasrah pada Allah dengan selalu berdoa ketika sholat.

7. Kebutuhan Termoregulasi
Suhu tubuh Suhu tubuh 36,50 C
Produksi Produksi keringat klien normal. Tidak ada
keringat peningkatan produksi keringat.
Adaptasi suhu Klien menggunakan kipas angin saat di rumah
lingkungan untuk mengurangi panas. Klien mengatakan
merasakan panas saat malam hari dan siang hari.

8. Kebutuhan Personal Hygiene dan Integritas Kulit

a. Hygiene
Mandi 2 x sehari, pagi dan sore hari secara
mandiri
Mencuci rambut 2 hari sekali secara mandiri
Menggosok gigi 2 x sehari pagi dan malam
b. Integritas kulit
Kulit klien tampak bersih. Terdapat edema derajat 1 pada
ekstremitas bawah klien.
9. Kebutuhan Aman dan Nyaman
a. Kebutuhan Aman
Klien mengatakan merasakan aman saat di rumah maupun
dirumah sakit. Karena klien dikelilingi keluarga yang peduli pada
klien dan petugas kesehatan yang terampil.
b. Kebutuhan Nyaman
Klien mengatakan merasakan nyaman hidup dilingkungan yang
peduli dengan klien. Klien juga nyaman dengan lingkungan rumah
sakit yang ramah dan perhatian dengan kondisi kesehatan klien.
10. Kebutuhan Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia dan jawa
tanpa ada kendala komunikasi. Klien dapat menjawab pertanyaan
 dokter dan perawat dengan baik. Bahasa klien mudah dipahami dan
dimengerti..
11. Kebutuhan Bekerja
Saat ini klien sudah tidak bekerja dan hanya di rumah anaknya
bersama cucu

12. Kebutuhan Rekreasi

Klien sering menonton tv dan berbincang-bincang dengan keluarga.
13. Kebutuhan Spiritual
Keluarga klien mengatakan klien beragama islam, klien selalu solat
lima waktu dan berdoa untuk diberi kekuatan.
14. Kebutuhan Informasi
Klien sering bertanya kepada sesama penderita gagal ginjal kronik
yang menjalani terapi hemodialisa untuk menambah pengetahuan
klien, selain itu anak klien juga adalh perawat, klien banyak mendapat
informasi dari anak klien.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 3 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Lekosit 6,5 3,8- 10,6
Eritrosit 3,37 4,4-5,9 Rendah
Hemoglobin 10 12,2-17,3 Rendah
Hematokrit 29,5 40-52 Rendah
MCV 87,5 76-96
MCH 29,7 27-32
MCHC 33,9 29-36
Trombosit 190 150-440
RDW 13,3 11,5-14,5
PLCR 10,5 4.00-11.00
Eosinofil 0,045-0,44
0,17
Absolute
Basofil 0,0 0-0,2
Absolute
Netrofil 4,08 1,8-8
Absolute
Limfosit 0,83 0,9-5,2 Rendah
Absolute
Monosit 0,45 0,16-1
Absolute
Eosinofil 3,1 2-4

Basofil 0,7 0-1

Neutrofil 73,2 50-70 Tinggi

Limfosit 14,9 25-40 Rendah
Monosit 8,1 2-8 Tinggi
Kalium 4,3 3,5-5,0
Natrium 135,7 135-145
Chlorida 98,6 95-105
Glukosa 121 <125
sewaktu
Ureum 150 15-39,0 Tinggi
Kreatinin 3,8 0,7-1,1 Tinggi
 I. TERAPI
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
1 Amlodipin 1x5mg Peroral PJK dan angina Hipersensitivitas terhadap Bengkak, sakit kepala, pusing
amplodipine. berputar, mual, nyeri perut, mengantuk
2 HCT 1x12,5mg Peroral penumpukan cairan dalam tubuh penderita anuria (tidak bisa buang Pusing, insomnia, batuk, kelelhana,
yang disebabkan oleh gagal air kecil), hipotensi, diabetes, sakit dada, serangan jantung
jantung, penyakit hati, atau hipoglikemia, asma, penyakit hati,
penyakit ginjal. lupus, gangguan ginjal, serta
penyakit asam urat.
3 Candesartan 1x8mg Peroral PJK dan angina Hipersensitivitas terhadap Bengkak, sakit kepala, pusing
candesartan. berputar, mual, nyeri perut, mengantuk
II. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. A
No. RM : C509984
Ruang Rawat : R. Hemodialisa
Masalah Diagnosa
No Data Fokus Etiologi
Keperawatan Keperawatan
1 DS: Kelebihan Gangguan Kelebihan volume
- Klien mengatakan volume cairan mekanisme cairan berhubungan
berat badan nya regulasi dengan gangguan
meningkat 2.5 kg. mekanisme regulasi
- Klien mengatakan (00026)
minum sehari +500
ml dan BAK dalam
24 jam + 250 ml.
DO:
- BB meningkat dari
97,5 kg menjadi 100
kg.
- Hemoglobin 10 g/dL
- Hematokrit: 29,5 %
- Balance cairan
+187.5/24 jam
2 DS: Gangguan pola Gangguan Gangguan pola
- Klien mengatakan tidur tidur berhubungan
tidur hanya + 4 jam dengan gangguan
setiap malam. (00182)
- Klien mengatakan
sering terbangun dan
tidak nyenyak, klien
mengatakan jika
sudah terbangun sulit
untuk tidur kembali
- Klien mengatakan
tidurnya kurang puas
DO:
- Klien tampak lemas
- TD: 150/90 mmHg
- HR: 88x/menit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
No. RM : C509984
Ruang Rawat : R. Hemodialisa

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1 Kelebihan volume cairan Kamis, 1 Oktober
berhubungan dengan gangguan 2018
mekanisme regulasi (00026)
2 Gangguan pola tidur Kamis, 1 Oktober
berhubungan dengan gangguan 2018

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A
No. RM : C509984
Ruang Rawat : R. Hemodialisa
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Rasional
/hari Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
Kamis, 1 Kelebihan Setelah Fluid Management
Oktober volume cairan dilakukan 1. Timbang berat 1. Penambahan
2018 berhubungan tindakan badan seminggu BB
dengan keperawatan 2x mengindikas
gangguan selama 4 minggu i kelebihan
mekanisme diharapkan cairan
regulasi masalah 2. Monitor vital 2. Memonitor
(00026) kelebihan cairan sign adanya
pada klien dapat perubahan
teratasi dengan hemodinami
kriteria hasil: k pasien
a. Lingkar perut 3. Monitor indikasi 3. Adanya
klien tidak retensi/kelebihan suara
bertambah cairan krekles,
besar (crekles/edema/a edema,
b. Penambahan sites) asites
berat badan mengindikas
klien < 2 kg ikan adanya
setiap kali kelebihan
HD volume
cairan dalam
 tubuh
4. Kaji lokasi dan 4. Mengidentif
luas edema ikasi
kelebihan
cairan yang
dialami
klien
5. Monitor 5. Catatan
masukan asupan
makanan/cairan cairan klien
dilakukan
untuk
pembatasan
cairan klien
6. Kolaborasi 6. Untuk
pemberian mengeluarka
diuretic n cairan dari
dalam tubuh
7. Motivasi klien 7. Es batu
menggunakan memberikan
terapi menghisap sensasi
es batu dingin
sehingga
mencegah
impuls rasa
haus dikirim
ke otak
Kamis, 1 Gangguan Setelah Sleep
Oktober pola tidur dilakukan Enchancement
2018 berhubungan tindakan 1. Anjurkan untuk 1. Tubuh yang
dengan keperawatan melakukan bersih
gangguan selama 4 minggu hygiene sebelum menambah
diharapkan tidur. kenyaman
masalah untuk klien
gangguan pola 2. Anjurkan 2. Lingkungan
tidur klien dapat keluarga untuk yang
teratasi dengan menciptakan nyaman
kriteria hasil: lingkungan yang dapat
a. Klien nyaman memberikan
terbangun di kualitas
malam hari tidur yang
<2 kali maksimal.
b. Klien 3. Anjurkan untuk 3. BAK pada
menyatakan tidak minum 2 malam hari
kualitas tidur jam sebelum dapat
klien tidur mengurangi
 nyenyak kualitas
c. Skor PSQI tidur klien
<5
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
No. RM : C509984
Ruang Rawat : R. Hemodialisa

No.
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
Dx
1/11/2018 1 11.30 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S: Klien mengatakan berat
badannya naik 1 kg, kemarin berat
badan saya 97,5 kg sekarang 100
kg.
O: BB klien 100 kg
1 11.45 Memonitor adanya edema, krekles, Ana
WIB acites
S: klien mengatakan perut klien
membuncit
O: perut klien normal
1 11.46 Mengukur lingkar perut klien Ana
WIB S: -
O: lingkar perut klien 94cm
1 11.47 Menganjurkan klien untuk mencatat Ana
WIB masukan dan haluaran cairan
S: Klien menagatakan iya mbak
O : klien tampak kooperatif
1,2 11.48 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S:-
O: TD: 180/100, HR 77, RR:
21x/menit
2 11.49 Mengkaji kualitas tidur klien Ana
WIB S: Klien mengatakan sering
terbangun di malam hari, kadang
karena ingin kebelakang kadang
karena ingin minum.
O: skor PSQI 19
2 11.50 Menganjurkan keluarga Ana
WIB menciptakan lingkungan yang
nyaman
S: Klien menagtakan iya mbak
O: Klien tampak kooperatif
1,2 12.50 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 165/85 mmHg, HR
 74x/menit, RR: 20x/menit
1,2 13.50 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 150/90 mmHg, HR
82x/menit, RR: 20x/menit
1,2 14.50 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 160/90 mmHg, HR
81x/menit, RR: 22x/menit
1,2 15.00 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S : Klien mengatakan berat
badannya 99 kg
O: BB klien 99 kg
A: masalah kelebihan volume
cairan dan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Timbang berat badan klien
- Monitor adanya edema, krekles,
asites
- Ukur lingkar perut klien
- Monitor masukan cairan
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Kaji kualitas tidur klien
- Anjurkan melakukan hygiene
sebelum tidur
- Beri pendidikan kesehatan
tentang GGK dan manajemen
cairan
5-11- 1 12.00 Menimbang berat badan klien Ana
2018 WIB S : Klien mengatakan berat
badannya naik 1 kg
O: BB klien 98,5 kg
1 12.01 Memonitor adanya edema, krekles, Ana
WIB acites
S: Klien mengatakan perutnya tidak
mengecil
O: Perut klien tidak tampak buncit
1 12.02 Mengukur lingkar perut klien Ana
WIB S:-
O: ,lingkar perut klien 94 cm
1 12.03 Memonitor masukan cairan Ana
WIB S: Klien mengatakan sehari
biasanya minum banyak tidak
menghitung mbak
O: perut klien tampak membesar
1,2 13.00 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 150/90 mmHg, HR
83x/menit, RR: 20x/menit
2 13.01 Mengkaji kualitas tidur klien Ana
WIB S: Klien mengatakan masih sering
terbangun mbak
O: Tampak kantung mata pada
kelopak mata klien
2 13.05 Menganjurkan klien untuk Ana
WIB melakukan higien sebelum tidur
S: Klien mengatakan iya mbak
nanti malam saya coba
O: klien tampak kooperatif
2 13.06 Memberikan pendidikan kesehatan Ana
WIB tentang gagal ginjal dan manajemen
cairan pada penderita gagal ginjal
kronik
S: klien mengatakan iya mbak, tapi
untuk mengurangi minum itu susah
O: Bibir klien tampak kering
1,2 14.00 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 150/90 mmHg, HR
80x/menit, RR: 20x/menit
1,2 15.00 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 140/70 mmHg, HR
77x/menit, RR: 21x/menit
1,2 16.00 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 150/80 mmHg, HR
80x/menit, RR: 20x/menit
1,2 17.00 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 140/80 mmHg, HR
80x/menit, RR: 20x/menit
1,2 17.45 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 150/70 mmHg, HR
77x/menit, RR: 20x/menit
1,2 18.00 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S: Klien mengatakan berat badanya
sekarang 98 kg
O: BB klien 98 kg
A: masalah kelebihan volume
 cairan dan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Timbang berat badan klien
- Monitor adanya edema, krekles,
asites
- Ukur lingkar perut klien
- Monitor masukan cairan
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Kaji kualitas tidur klien
- Anjurkan tidak minum 2 jam
sebelum tidur
12-11- 1 12.00 Menimbang berat badan klien Ana
2018 WIB S : Klien mengatakan berat
badannya tidak naik
O:BB klien 98 kg
1 12.01 Memonitor adanya edema, krekles, Ana
WIB acites
S: Klien mengatakan perutnya tidak
besar
O: Perut klien tidak tampak buncit
1 12.02 Mengukur lingkar perut klien Ana
WIB S: -
O: lingkar perut klien 94 cm
1 12.03 Memonitor masukan cairan Ana
WIB S: Klien mengatakan minum air
masih banyak karena sering merasa
haus
O: Bibir klien tampak kering
1,2 12.05 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 150/90 mmHg, HR
80x/menit, RR: 20x/menit
2 12.07 Mengkaji kualitas tidur klien Ana
WIB S: klien mengatakan masih sering
terbangun pada waktu malam hari
karena sering kebelakang
O: klien tampak lemas
2 12.08 Menganjurkan untuk tidak minum 2 Ana
WIB jam sebelum tidur
S: klien mengatakan iya mbak
O: klien tampak kooperatif
2 13.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 180/90 mmHg, HR
85x/menit, RR: 20x/menit
 1,2 14.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/95 mmHg, HR
85x/menit, RR: 20x/menit
1,2 15.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/90 mmHg, HR
88x/menit, RR: 20x/menit
1,2 16.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/80 mmHg, HR
86x/menit, RR: 20x/menit
1,2 16.15 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S: klien mengatakan berat badan
sekarang 99 kg
O: BB klien 99 kg
A: masalah kelebihan volume
cairan dan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Timbang berat badan klien
- Monitor adanya edema, krekles,
asites
- Ukur lingkar perut klien
- Monitor masukan cairan
- Anjurkan menggunakan ice
cubes
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Kaji kualitas tidur klien
22-11- 1 13.00 Menimbang berat badan klien Ana
2018 WIB S : Klien mengatakan berat
badannya naik 2kg
O: BB klien 99 kg
1 13.01 Memonitor adanya edema, krekles, Ana
WIB acites
S: Klien mengatakan perutnya tidak
membesar
O:perut klien tidak tampak besar
1 13.02 S: klien mengatakan tidurnya hanya Ana
WIB saat menjalani hd, dan malam hari
tidak bisa tidur
O: mata klien tampak lelah
1 13.05 Memonitor masukan cairan Ana
WIB S: klien mengatakan selalu haus,
minum terus-terusan
O: skor the thirsty distress scale 17,
 bibir klien tampak kering
1 13.07 Menganjurkan menggunakan terapi Ana
WIB ice cubes
S: klien mengatakan iya, saya coba
mbak
O: Klien tampak kooperatif
1,2 13.30 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S: -
O: TD 140/80 mmHg, HR
73x/menit, RR 21x/menit
2 13.31 Mengkaji kualitas tidur klien Ana
WIB S: klien mengatakan tidurnya pulas,
terbangun malam hari mulai
berkurang
O: Klien tampak bugar
1,2 14.30 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 150/80 mmHg, HR
84x/menit, RR 20x/menit
1,2 15.30 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/80mmHg, HR
87x/menit, RR 20x/menit
1,2 16.30 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 170/90 mmHg,
HR92x/menit, RR 20x/menit
1,2 17.30 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 150/80 mmHg,
HR91x/menit, RR 20x/menit
1,2 17.45 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S: Klien mengatakan berat badanya
sekarang 98 kg
O: BB klien 98kg
A: masalah kelebihan volume
cairan dan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Timbang berat badan klien
- Monitor adanya edema, krekles,
asites
- Ukur lingkar perut klien
- Monitor masukan cairan
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Kaji kualitas tidur klien
 - Anjurkan melakukan hygiene
sebelum tidur
29-11- 1 12.00 Menimbang berat badan klien Ana
2018 WIB S : Klien mengatakan berat
badannya naik 2 kg
O: BB klien 99 kg
1 12.01 Memonitor adanya edema, krekles, Ana
WIB acites
S: Klien mengatakan perutnya tidak
besar
O: Perut klien tidak tampak buncit
1 12.04 Mengukur lingkar perut klien Ana
WIB S: -
O: lingkar perut klien 94 cm
1 12.06 Memonitor masukan cairan Ana
WIB S: Klien mengatakan minumnya
sekarang sedikit berkurang, paling
sehari minum 300cc
O: klien tampak kooperatif, bibir
tampak kering
1 12.07 Memotivasi untuk pembatasan Ana
WIB cairan
S: Klien mengatakan iya
O: klien tampak kooperatif
1,2 12.10 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S:-
O: TD 160/80 mmHg, HR
98x/menit, RR 20x/menit
2 12.11 Mengkaji kualitas tidur klien Ana
WIB S: klien mengatakan tidurnya tadi
malam pulas
O: klien tampak bugar
1,2 13.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/90 mmHg, HR
78x/menit, RR 20x/menit
1,2 14.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/90 mmHg, HR
78x/menit, RR 20x/menit
1,2 15.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 160/70 mmHg, HR
82x/menit, RR 20x/menit
1,2 16.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
 O: TD 150/8 mmHg, HR
79x/menit, RR 20x/menit
1,2 16.45 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S: -
O: TD 150/80 mmHg, HR 82
x/menit, RR 20x/menit
1,2 17.00 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S: Klien mengatakan berat
badannya 97 kg
O: BB klien 97 kg
A: masalah kelebihan volume
cairan dan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Timbang berat badan klien
- Monitor adanya edema, krekles,
asites
- Ukur lingkar perut klien
- Monitor masukan cairan
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Kaji kualitas tidur klien
- Anjurkan melakukan hygiene
sebelum tidur
10-12- 1 12.40 Menimbang berat badan klien Ana
2018 WIB S : Klien mengatakan berat
badannya naik 1,5 kg
O: Berat badan klien 99,5 kg
1 12.41 Memonitor adanya edema, krekles, Ana
WIB acites
S: Klien mengatakan perutnya
masih besar
O: perut klien tampak buncit
1 12.42 Mengukur lingkar perut klien Ana
WIB S:-
O: lingkar perut klien 90 cm
1 12.45 Memonitor masukan cairan Ana
WIB S: Klien mengatakan sekarang
minumnya juga berkurang,
biasanya 1,5 botol sekarang cuma 1
botol saja
O: Bibir klien tampak kering
1 12.46 Memotivasi untuk pembatasan Ana
WIB cairan
S: Klien mengatakan iya, akan terus
dilakukan
O: klien tampak kooperatif
1,2 14.00 Memonitor tanda-tanda vital Ana
WIB S:-
O: TD 180/75 mmHg, HR
85x/menit, RR 20x/menit
2 14.01 Mengkaji kualitas tidur klien Ana
WIB S: klien mengatakan terbangun
dimalam harinya sudah berkurang
O: klien tampak bugar
2 14.02 Menganjurkan menciptakan Ana
WIB lingkungan yang nyaman
S: klien mengatakan iya mbak
O: klien tampak kooperatif
1,2 15.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S:-
O: TD: 160/76mmHg, HR:
75x/menit, RR:207x/menit
1,2 16.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S:-
O: TD: 160/77mmHg, HR:
73x/menit, RR: 20x/menit
1,2 17.00 Memonitor tanda-tanda vital klien Ana
WIB S:-
O: TD: 170/81mmHg, HR:
77x/menit, RR: 20x/menit
1 17.15 Menimbang berat badan klien Ana
WIB S: klien mengatakan berat badan
klien 98,5 kg
O: BB klien 98,5 kg
A: masalah kelebihan volume
cairan dan gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Timbang berat badan klien
- Monitor adanya edema, krekles,
asites
- Ukur lingkar perut klien
- Monitor masukan cairan
- Monitor tanda-tanda vital klien
- Kaji kualitas tidur klien
- Anjurkan melakukan hygiene
sebelum tidur
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. A
No. RM : C509984
Ruang Rawat : R. Hemodialisa
No.
Tanggal Jam Evaluasi Sumatif Paraf
Dx
13-12- 1 16.20 S: Ana
2018 WIB - Klien mengatakan berat
badannya naik 1,5 kg
- Klien mengatakan rasa haus
 sudah berkurang
O: berat badan klien 98,5 kg, skor
the thirsty distress scale 14,, TD
150/90 mmHg, HR 84x/menit, RR
20x/menit.
A: Masalah kelebihan volume cairan
teratasi
P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor masukan cairan
- Timbang berat badan
- Anjurkan mengontrol asupan
cairan
13-12- 2 16.20 S: Klien mengatakan tidurnya masih Ana
2018 WIB sering terbangun di malam hari
O: klien tampak lemas, tampak
kantung mata pada kelopak mata,
skor PSQI 15
A: masalah gangguan pola tidur
belum teratasi
P:
- Anjurkan untuk melakukan
hygiene sebelum tidur
- Anjurkan menciptakan
lingkungan yang nyaman

Pembahasan
Keluhan utama klien adalah Klien saat ini adalah klien mengatakan
badannya bagian kaki kanan dan tangan kanan bengkak dengan derajat
pitting edema 1 , lemas dan klien mengatakan bahwa saat ini klien merasa
sangat sulit untuk tidur dikarenakna klien merasa mual,.Hal tersebut
dimulai sejak klien melakukan hemodialisa pertama kali.
Saat dilakukan pengkajian didapatkan data bahwa Tekanan darah
klien 170/100mmHg, Heart Rate :88 kali permenit, RR: 20 kali permenit,
S : 36,8oC. Klien saat datang mengalami kenaikan berat badan 1 kg. Hasil
pemeriksaan fisik pada abdomen didapatkan hasil jika abdomen tidak
nampak cembung, asites (-), jaringan perut (-), warna kulit merata dan
sama dengan lainnya, perkusi : thymphani. Ekstremitas bawah didapatkan
kekuaran otot 5/5, edema (-), baal (-), kram (-), pitting edema (+), turgor
kulit kurang baik (CRT > 2 detik). Kebutuhan nutrisi dan cairan
didapatkan nilai IMT 35,46(over weight), nilai HB10 mg/dl (anemia),
balance cairan +187.5/24 jam.
Klien mengatakan bahwa saat ini klien ingin menjalani hidup yang
baik dan sehat. Klien mengatakan saat ini klien sudah menerima
penyakitnya dan siap untuk menjalani pengobatan dan gaya hidup yang
lebih sehat.
Intervensi keperawatan yang diberikan untuk mengatasi masalah
kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi adalah dengan fluid management yaitu dengan menganjurkan dan
melatih klien melakukan pembatasan cairan yang masuk, yaitu dengan
menangani rasa haus dengan menghisap es batu.. Intervensi keperawatan
yang diberikan untuk mengatasi masalah gangguan pola tidur pada klien
adalah sleep enhancement yaitu dengan mengajarkan klien melakuka
teknik relaksasi benson dan menganjurkan klien untuk emmpersiapkan
posisi yang nyaman sebelum tidur. Untuk masalah kesiapan
meningkatakan perawatan diriadalah dengan health education yaitu
dengan memberi pendidikan kesehatan mengenai hemodialisa dan diit
yang terdapat didalamnya dan memotivasi klien untuk melakukan
manajemen tersebut.