n KeperawatanPENGKAJIAN

No. Register : 012345

Ruang : Melati no. 07
Tgl/Jam MRS : 16 Juli 2012 jam 15.00
Tgl/Jam Pengkajian : 16 Juli 2012 jam 17.00
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. “W”
Umur : 35 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. “A”
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hub. dg px : Suami
Alamat : Suka Jaya no. 09 – Indonesia

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun makanan yang
mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny.
W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat
2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul
15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk dan seperti terbakar di
 epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri
berada pada skala10 menurut(smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan muntah
lebih dari 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun menular.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi

Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang.
Px minum ± 700 cc perhari.
Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm.
Px mengatakan minum ±500 cc (air hangat) perhari.
b. Eliminasi

Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek.
Px mengatakan BAK ±6x sehari warna urine kuning jernih.
Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari.
Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih.
c. Istirahat dan Tidur

Di Rumah: Px tidur ± 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB
Di RS : Px tidur ± 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB
d. Aktivitas Fisik

Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja

disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga.
Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur.
e. Personal Hygiene

Di Rumah: Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x

sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali.
Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga.
f. Ketergantungan

Di Rumah: Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi px stabil
b. Konsep Diri
 Body Image : Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah
diberi tubuh yang normal.
Self Ideal : Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh
perawat dan dokter.
Self Esteem : Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga.
Self Performance : Px merasa badannya lemas, nyeri perut.
Self Identity : Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di
sebuah perusahaan swasta. Px berumur 35 th.
Role : Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita
karir.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang
2. Kesadaran
Composmentis, GCS 4-4-4
3. Tanda-tanda Vital

TD :110/70 mmHg S : 385ºC BB awal : 58 kg

N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg
4. Kepala

Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus.

Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran.
Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan
baik.
Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman
baik.
Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
Mulut : Simetris, mukosa bibir kering.
5. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis.
6. Dada Thorax
Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : normal, tidak ada benjolan.
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung).
Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru).
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris.
Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium.
 Perkusi : tympani.
8. Ekstremitas

Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa
digerakkan normal.
9. Genetalia
Tidak terkaji.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb :
 Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan
radiogram dengan barium.

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Tangga 15 Juli 2012
Antasida
Cairan RL 11 tpm
Penatalaksanaan Diit
Antikolinergik
Penghambat H²(Simetidin,ranitidin,famotidin)
Istirahat Secara Fisik dan Emosi

ANALISA DATA
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah

1. 16 Juli 2012 DS : Gangguan rasa
 Pasien mengatakan perutnya Peningkatan nyaman (nyeri)
seperti terbakar di Asam Lambung
epigastrium tengah.
 DO :
Mukosa
 Keadaan umum pasien
Lambung
kurang
 Skala nyeri berada pada terkikis oleh
skala nyeri 10 (smeltzer, S.C Asam Lambung
bare B.G)
 Nadi 107 x/menit
 Nyeri
Abdomen

Gangguan Rasa
Nyaman Nyeri
2. 16 Juli 2012 DS : Gangguan
 Pasien mengatakan mual dan Peningkatan kebutuhan
muntah lebih dari 3 kali Asam Lambung nutrisi kurang
sehari terpenuhi
DO :
Nyeri
 Keadaan umum pasien
Abdomen
kurang
 Makanan pasien tidak pernah
habis
Anoreksia
 BB awal : 58 kg
 BB MRS : 54 kg
Gangguan
 GCS : 4 4 4
Kebutuhan
Nutrisi
3. 17 Juli 2012 DS : Perforasi Resiko Iinfeksi
- Lambung

DO :
Penonjolan besar berbentuk
nodular pada kurvatura minor
lambung melalui pemeriksaan
radiogram dengan barium.
TTV
S : 38.5 0 C
Nadi : 107x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 7
Umur : 35th No. Reg : 012345

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam lambung
DS :
 Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau di punggung.
  DO :
 Keadaan umum pasien kurang
 GCS 4-4-4
 Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G)
 Nadi 107 x/m
2. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
DS :
Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali
DO :
 Keadaan umum pasien kurang
 GCS : 4-4-4
 Makanan pasien tidak pernah habis
 BB awal : 58 kg
 BB MRS : 54 kg

3. Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

DS :
-
DO :
Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 7
Umur : 35 th No. Reg : 012345

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
1. Gangguan Dalam waktu 1. Kaji intensitas, 1. Mengetahui intensitas,
rasa nyaman 1x24 jam nyeri durasi, dan durasi, dan frekuensi nyeri.
(nyeri) b/d berkurang. frekuensi nyeri. 2. Relaksasi
peningkatan Kriteria : 2. Beri teknik Untuk melenturkan otot-otot
asam  Px tidak distraksi dan yang kaku.
lambung. mengeluh relaksasi. Distraksi
nyeri. Untuk mengalihkan
 Px dapat perhatian dari rasa nyeri.
beristirahat 3. Beri posisi yang 3. Posisi duduk yang nyaman
dengan tenang. nyaman. dapat mengurangi nyeri.
4. Menambah wawasan.
 4. Memberi
wawasan tentang5. Mengetahui TTV.
penyakitnya. 6. Pemberian diit yang
5. Obs. TTV adekuat.

6. Kolaborasi
dengan tim gizi.
2. Gangguan Dalam waktu 1. Mempertahankan1. Mempertahankan BHSP.
pemenuhan 1x24 jam BHSP. 2. Dapat meningkatkan
nutrisi kebutuhan 2. Memberi pemasukan dalam lambung.
kurang dari nutrisi makanan porsi 3. Dapat meningkatkan nafsu
kebutuhan terpenuhi. sedikit tapi sering. makan.
b/d anoreksia Jangka Pendek3. Berikan makanan4. Intake cairan P.O terpenuhi.
: selagi hangat.
 Px terlihat 4. Anjurkan px 5. Menambah pengetahuan px.
segar. untuk minum 8 6. Mengetahui TTV.
 Px tidak mual gelas perhari. 7. Pemberian diit yang
atau muntah. 5. Berikan adekuat.
Jangka informasi nutrisi 7. Meningkatkan status
Panjang : adekuat. kesehatan px.Meningkatkan
 BB ideal 6. Observasi TTV status kesehatan px.
 Nafsu makan7. Kolaborasi
normal. dengan tim gizi.

3. Resiko Dalam waktu 1. Anjurkan pasien 1. Makan makanan yang dapat

infeksi b/d 2x24 jam untuk tidak mengiritasi lambung bisa
perforasi infeksi bida makan makanan menambah keparahan
lambung teratasi yang dapat infeksi.
sebagian. mengiritasi
lapisan lambung
2. Berikan jadwal
minum sedikit 2. Mengurangi dorongan yang
tapi sering. berat sehingga memperberat
3. Ajarkan klien ulkus.
tentang manfaat
minum 3. Meningkatkan pengetahuan
dan kesadaran pasien.

EVALUASI
Nama : Ny. “W” Ruang : Melati no. 07
Umur : 35 th No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam Evaluasi

1. 16 Juli 2012/ S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup.
Skala nyeri menjadi skala nyeri 7.
TTV :
 TD : 110/80 mmHg
 S : 37ºC
 N : 88 x/m
 RR : 22 x/m
BB awal : 58 kg
BB skrg : 54 kg
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
2. 16 Juli 2012 S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang.
14.00 DO : keadaan umum cukup
Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.
3. 17 Juli 2012 S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang
14.00 Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas.
O : keadaan umum cukup
Pembesaran hepar
Sklera mata dan wajah ikterus
Urine seperti teh
TTV :
 TD : 130/80 mmHg
 S : 36ºC
 N : 80 x/m
 Rr : 20 x/m
A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup.
2. Observasi TTV.
3. Kolaborasi dengan tim dokter.