LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kepada:

Yth. Bapak/Ibu/saudara/i

Di tempat

Dengan hormat,

Perkenalkan nama saya Ambar Setyo Rini, mahasiswa Program Studi D3

Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta guna melaksanakan tugas akhir,

dengan ini melaksanakan studi kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada

Pasien Chronic Kidney Disease (CKD) Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aman Dan

Nyaman: Ansietas” di RSUD Salatiga.

Tujuan studi kasus ini untuk gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan

pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan gangguan pemenuhan

kebutuhan aman dan keselamatan. Hal studi kasus ini bermanfaat dalam

pengembangan pelayanan keperawatan terkait dengan pemberian asuhan

keperawatan pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) dalam pemenuhan

kebutuhan aman dan keselamatan. Saya memohon dengan kerendahan hati kepada

Bapak/Ibu/Saudara/i, bahwa studi kasus ini nantinya akan dilakukan tindakan

pada pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman, serta dilakukan wawancara dan

observasi. Tindakan ini tidak menimbulkan dampak yang berbahaya bagi pasien.
 Apabila ada hal yang belum jelas Bapak/Ibu/Saudara/i silahkan bertanya

jika sudah memahami dan bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i dipersilahkan untuk

menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Demikian penjelasan dari saya. Terimakasih atas perhatiannya dan

kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i dalam studi kasus ini. Setelah mendengar dan

memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan:

SETUJU/ TIDAK SETUJU

Sebagai subjek studi kasus dn berpartisipasi dalam studi ini secara ikhlas

tanpa paksaan dari siapapun.

Surakarta, 26 Februari 2019

Mahasiswa Subjek Studi Kasus

( ) ( )