REFLEKSI KASUS BEDAH

Disusun untuk memenuhi syarat kepanitraan klinik di Bagian Ilmu Bedah

RS Bethesda pada Program Pendidikan Dokter
Tahap Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Dosen Pembimbing Klinik :

Disusun Oleh :
DEVINA SAGITANIA
42170129

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT BETHESDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2018
 BAB I
REFLEKSI KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ibu M.R
Tanggal lahir : 16-03-1989
Usia : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
No. RM : 00-46-xx-xx
HMRS : 05-11-2018

B. Anamnesis
 Keluhan utama
Benjolan di payudara kanan
 Riwayat penyakit sekarang
Sebuah Benjolan di payudara kanan seukuran kelereng sekitar 1,5 tahun. Keluhan tidak
bertambah besar. Nyeri (+), payudara terasa penuh,dan terasa panas. Keluhan keluar
cairan atau darah dari puting disangkal. Riwayat menyusui tidak lancar, ASI keluar
sedikit, dan keluhan benjolan muncul setelah 5 bulan menyusui anak kedua. Riwayat
menstruasi teratur, tidak ada keluhan nyeri saat menstruasi.
 Riwayat penyakit dahulu
Pernah mengalami hal serupa pada payudara kiri namun hilang dengan sendirinya 12
tahun lalu.
 Riwayat penyakit keluarga
Tumor payudara (kakak
 Riwayat penggunaan obat/alergi
-
C. Pemeriksaan Fisik
 Status generalis
Kesadaran umum :baik
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 x/menit
o Nafas : 20 x/menit
o Suhu : 37,8oC
o
 Status lokalis
Kepala : normocephali, DBN
Leher : pembesaran KGB (-
Payudara : teraba massa bulat, tunggal, berukuran diameter kurang lebih 4 cm,
mobile pada payudara kanan
Thoraks : dbn
Jantung : dbn
Abdomen : dbn

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 20.10.18
Parameter Result Ref. Range
Hemoglobin 13,2 11,2-15,7 g/dl
HCT H 37,9 35-47
leukosit H 7,98 3,98-10,04
trombosit 387 150-440
eritrosit 4,51 3,8-5,2
MCV 84 80.0 – 100.0

MCH 29,3 pg 26-34

 MCHC 34,8 32.0 – 36.0

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CREATININ 0.96 mg/dL 0.4 – 0,9
GDS 93 mg/dL 70-150

E. Diagnosis
Galaktokel dextra
F. Terapi
Ektirpasi tumor
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI dan FISIOLOGI

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Batas
payudara yang normal terletak antara costa 2 di superior dan costa 6 di inferior (pada usia tua atau
mammae yang besar dapat mencapai costa 7), , dan dari sternum batas medialnya sampai ke linea
axillaris anterior sebagai batas lateralnya. Dua pertiga bagian atas mammae terletak di atas m.
pectoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas m. seratus anterior, m.
oblikus eksternus abdominis, dan m. rektus abdominis. .Pada 95% wanita terdapat perpanjangan
dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini(tail of Spence) dari jaringan mammae
memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI.
Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal dibawah fascia sebelah dalam.
Setiap payudara memiliki 12 sampai 20 lobulus kelenjar, berada dalam fascia superficial,
dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam, masing-masing mempunyai
saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae. Diantara kelenjar susu
dan fasia pektoralis juga diantara kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. diantara
lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi kerangka untuk
payudara.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary(submammary)yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus parenkim beserta
duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus
berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.
Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu,
sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam
papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya
dinamakan lactiferous sinuse.
Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus(lactiferous
sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas
sering terjadi di sini.Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikatberbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia
superfisial,melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus.
Kadang-kadang,fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan
total mastectomysubkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari
ligamentum Cooper akanmengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari
kulit yang khas. Iniberbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau
d'orange, dimanapada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit
yang bengkakmenghasilkan gambaran cekungan dari kulit.
Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous
sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas
sering terjadi di sini. Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari
fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus.
Kadang-kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan
total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari
ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari
kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau
d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit
yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit.
Suplai darah
Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:
1. Arteri
1.a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)
1.b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
1.c. Cabang-cabang dari A. axillaris
1.d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena
2.a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
2.b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V.
thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
2.c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan
 A. intercostal.Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan
darah
dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di medial
atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral
dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi
vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana
masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam
vena cava superior.Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.Melalui jalur kedua
jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru. Melalui jalurketiga, metastasis
dapat ke tulang dan system saraf pusat.
kelenjar limfatik

terdapat enam kelompok kelenjar limfatik yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mammaria
eksterna, skapular, sentral, subklavikular, dan interpektoral. sekitar 75% aliran limfatik payudara
menyalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian ke kelenjar parasternal (mammaria interna),
terutama dari bagian sentral dan medial dan ke kelenjar interpektoralis. pada aksila, terdapat rata-
rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakilais. saluran limfe
dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar
aksila bagian dalam, yang melalui sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar
servikal bagian kaudal dalam di fossa supraclavikuler.
 jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar
sepanjang pembuluh mammaria interna juga menuju ke aksila kontralateral, ke m. rektus
abdominis melalui ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.

Persarafan
Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke-3
dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari
nervus interkostalis 2-7. Papila mamma terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari
nervus interkostalis 4, sedangkan cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain
mempersarafi areola dan mamma sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarfi oleh cabang pleksus
servikalis dan nervus interkostalis.
Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi
hormon.Perubahanpertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, sampai
ke klimakteriumdan menopause.Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang
diproduksi ovarium danjuga hormon hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan
timbulnya asinus.Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari
kedelapanmenstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum menstruasi
berikutnyaterjadi pembesaran maksimum.Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak
rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga
pemeriksaanfisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.Pada saat itu pemeriksaan
mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai,
semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara
membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveous berproliferasi dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu yang dipicu oleh oksitonin.
B. DEFINISI
Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu. Dalam hal ini penyumbatan terjadi pada
duktus laktiferus. Galaktokel biasanya dapat terjadi pada ibu yang sedang meyusui, atau bahkan
timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui.

C. ETIOLOGI
Penyebab galaktokel sendiri bermacam-macam,antara lain :
1. Air susu mengental,sehingga menyumbat lumen saluran,hal ini terjadi akibat air susu jarang
dikeluarkan
2. Adanya penekanan saluran air susu dari luar
3. Ibu berhenti menyusu
i4. Penggunaan alat kontrasepsi oral
5. Galaktorea

Adapun faktor resiko lainnya yang dapat menyebabkan tumor yakni :

1. Genetik- Adanya kecendrungan pada keluarga tertentu lebih banyak menderita
carcinomamammae daripada keluarga lain bila ada riwayat keluarga dengan kanker payudara
padaibu, saudara perempuan ibu, dan saudara perempuan.
2. Kembar monozygote terdapat kanker yang sama.
3. Persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita.
4. Seseorang dengan sindrom klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari
prianormal.- Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara.
5. Mempunyai kanker payudara kontralateral,dan kemungkinan beresiko 3-9 kali.
6. Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium

Pengaruh Hormon:
1. Usia menarche < 12 tahun, beresiko 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita
yangmenarche pada usia> 12 tahun.
2. Usia menopause >55 tahun, beresiko 2,5-5 kali lebih tinggi.
3. Umur >30 tahun memiliki insiden yang lebih tinggi.- Tidak kawin dan nullipara,
resikonya 2-4 kali lebih tinggi dari wanita yang kawindan punya anak.
 4. Melahirkan anak pertama pada usia> 35tahun, resikonya 2 kali lebih besar.
5. Terapi hormonal yang lama.
6. Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik
ganas,meningkatkan resiko hingga 11 kali

Makanan
1. Terutama makanan yang mengandung banyak lemak.
2. Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

Radiasi di Daerah Dada

Riwayat pernah mengalami radiasi di dinding dada karena radiasi dapat menyebabkan
mutagen
D. MANIFESTASI KLINIS
- Terdapat massa (benjolan pada payudara)
- Ukuran massa bervariasi
- Konsistensi lunak (terdapat kemungkinan benjolan teraba keras)
- Berbatas jelas
- Mobile
- Nyeri tekan
E. PATOFISIOLOGI
Galaktokel dipengaruhi oleh trauma, infeksi, ketidakseimbangan hormon, proses
keluarnya air susu yang terganggu. Akibat dari gangguan pengeluaran air susu, dinding kelenjar
yang terdiri dari epitel duktus pun membesar. Jarak antara sel epitel di dalam duktus yang melebar
juga menurun, dan menyebabkan proses metabolisme cairan jaringan terganggu. Cairan yang
berakumulasi di dalam duktus, tidak dapat diabsorpsi ke dalam cairan intercellular, dan ciaran
intercellular tidak dapat melakukan penetrasi ke duktus yang melebar. Air susu di dalam duktus
yang terhambat dan pengeluarannya pun terhambat, maka terbentuklah kista.
Seiring waktu, epitel duktus dapat mengalami modifikasi. Displasia dapat terjadi dan
kemungkinan terjadi kanker pun dapat terjadi. Ukuran galaktokel dapat meningkat dibawah
pengaruh hormon, ketika jumlah susu meningkat dan kista mengembang.
F. DIAGNOSIS
 Anamnesis
- Timbul benjolan pada payudara selama menyusui, atau 6-10 bulan setelah
menyusui.
- Terkadang benjolan nyeri, letak benjolan biasanya di tengah dalam payudara atau
bawah puting
 Pemeriksaan Fisik
Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesterone
maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini minimal,
yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.
- Didapatkan massa bulat berbatas tegas, mobile, biasanya di tengah dalam dan bawah
putih, terkadang nyeri.

 Pemeriksaan Penunjang
- Mammografi Suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan
memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif,
cornet sign, adanyaperbedaan yang nyata ukuran klinik, roentgenologik, dan adanya
mikrokalsifikasi. Tanda- tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit,
bertambahnya vaskularisasi,perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of
tumor, keadaan daerah tumor danjaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam
jaringan lunak di belakang mammae,dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi
dapat mendeteksi tumor-tumor yangsecara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk
diagnosis dini dan skrining.Hanya sajauntuk mass screening.Cara ini merupakan cara
yang mahal dan hanya dianjurkan padawanita dengan faktor high risk.Ketepatan 83%-
95%, tergantung dari teknisi dan ahliradiologinya.
- Ultrasonography
Ultrasound digunakan untuk mendeskripsi suatu lesi yang di identifikasi dari
pemeriksaan fisis atau mammografi. Tujuan utama dari ultrasonography adalah
membedakan lesi kistik dan padat. Jika lesi tersebut teraba, tindakan yang terbaik
adalah untuk melakukan aspirasi jarum, yang berperan sebagai terapeutik dan
diagnostic. Jika lesi tersebut tidak teraba, ultrasonography dapat memastikan apakah
 lesi tersebut suatu kista atau tidak, dan dengan itu dapat mengeliminasi keperluan untuk
terapi atau tindakan tambahan.
- - Fine-needle aspiration biopsy
Pemeriksaan histology dapat dilakukan dengan menggunakan jarum halus seperti
Trucutatau Corecut dibawah anaesthesi local. Sitologi didapatkan dengan
menggunakan jarum Gauge 21 atau 23 dan spoit 10cc. Pemeriksaan ini hanya
dianjurkan untuk dilakukan padawanita dengan usia lebih tua guna menyingkirkan
kemungkinan terjadinya keganasanpada payudara. “Fine-needle aspiration biopsy”
(FNAB) berguna dan merupakan suatuteknik yang akurat dengan sensitivitasnya lebih
dari 90%.Ia mendiagnosis kehadiran sel-sel maligna, tetapi tidak member informasi
tentang tingkatan (grade) tumor atau jikaterdapat invasi ke jaringan sekitar.“Fine-
needle aspiration” (FNA) pada kista payudaraberfungsi sebagai terapeutik dan
diagnostik.

G. DIAGNOSA BANDING
Fibroadenoma
lipoma

H. PENATALAKSAANAN

1. Edukasi pasien
Adapun hal yang perlu disampaikan kepada pasien antara lain :
- Kompres air hangat payudara setelah menyusui bayi
- Pemijatan payudara (massage)
- Menyusui bayi lebih sering
- hindari memegang/memencet payudara di putting, karena dapat menghambat dan
dapat menyebabkan infeksi.
- Jangan menghentikan menyusui

2. Bedah
- biopsi
 - ekstirpasi tumor

I. Pencegahan
- Cara menyusui yang benar
- Menjaga kebersihan payudara
J. Prognosis
Penyembuhan dari galaktokel biasanya baik. Perkembangan ke arah keganasan dapat
terjadi apabila terjadi terus menerus tanpa pengobatan yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA