RENCANA KEPERAWATAN

Nama/Initial Klien : Ny. Nof.

Ruang : IRNA A Lt. III Kanan
Nama Mahasiswa : Subhan
Dx. Medis : Fibroadenoma Mammae
NIM : 01030170 B
NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Nyeri Independent : 1. Informasi 7 Mei 1998 7 Mei 1998
berhubungan dengan berkurang/dapat 1. Kaji riwayat nyeri merupakan data 1. Mengkaji riwayat nyeri. S = Klien masih mengeluh
kerusakan jaringan teratasi dengan seperti lokasi; dasar untuk evaluasi Menjelaskan pada pasien adanya nyeri pada lokal
syaraf, suplay kriteria : frekwensi ; durasi atau efektifitas dampak nyeri dan pengaruh incisi
vaskularisasi atau efek- Melaporkan rasa dan intensitas (skala yang ditimbulkan akibat Wajah klien menunjukkan
intervensi yang
samping nyeri yang sudah 1 – 10) dan upaya nyeri rasa nyeri bila dareah
dilakukan.
therapy/tindakan, teratasi (rasa nyeri untuk mengurangi Skala nyeri : 6 – 8 lengan kiri dekat lokasi
ditandai dengan : berkurang) nyeri. Pengalaman nyeri Ajarkan klien tehnik incisi digerakkan
DS : - Dapat mongontrol 2. Beri kenyamanan setiap individu relaksasi. Klien masih lemah
- Klien mengeluhkan ADLs seminimal dengan mengatur bervariasi karena 2. Melakukan alih posisi dan O = Respon Autonom +,
rasa nyeri mungkin. posisi klien dan mengganggu fisik menghindarkan penekanan perubahan prilaku – ,
- Meringis karena nyeri- Dapat aktivitas diversional. dan psikologi. pada daerah post op Tonus otot tidak lemah
(facial mask of pain) mendemontrasikan 3. Dorong penggunaan 2. Menolong dan Anjurkan klien tentang Klien melaporkan akan
- Lemah dan istirahat keterampilan stress management meningkatkan aktivitas diversional melakukan petunjuk yang
kurang relaksasi dan seperti tehnik relaksasi dan refokus 3. Mengadakan tehnik disarankan perawat dalam
DO : aktivitas diversional relaksasi, visualisasi,
3. Melibatkan dan komunikasi terapeutik dan penanganan nyeri
- Gangguan tonus otot sesuai situasi komunikasi memberikan melibatkan klien dalam Klien mampu mengontrol
- Gangguan prilaku individu. therapeutik melalui partisipasi aktif untuk pengelolaan pengaturan dan membatasi ADLs.
- Respon autonomic sentuhan. meningkatkan kontrol pengurangan rasa nyeri. A = Pengkajian tentang
4. Evaluasi/Kontrol 4. Tujuan Memberi arahan pada nyeri sangat vital baik
berkurangnya rasa umum/maksimal klien tentang subyektif &obyektif
nyeri. Sesuaikan mengomtrol tingkat pengurangan rasa nyeri. karena dipengaruhi pula
pemberian medikasi nyeri dan minimum oleh pengalaman individu
4. Support klien dalam
sesuai kebutuhannya ada keterlibatan dalam dan sosial budaya
pengurangan nyeri dengan
Kolaborasi : ADLs. individu.
cara : meditasi, latihan
5. Kembangkan 5. Rencana terorganisasi Nyeri merupakan sumber
peningkatan relaksasi,
 rencana dan meningkatkan petunjuk imagery, yang mengakibatkan
management kesempatan dalam pengaturan latihan ketidakpuasan dan
penanganan sakit mengontrol rasa sakit. pernafasan. gangguan kebutuhan dasar
dengan klien dan Klien harus Observasi vital signs manusia karena rasa
dokter berpartisipasi aktif T=110/70, N=76 x/menit, nyaman terganggu
6. Beri analgetik dalam perawatan di S=370C P = Lanjutkan
sesuai indikasi dan rumah. 5. Mendiskusikan hal-hal implementasi sesuai
dosis yang tepat. 6. Nyeri merupakan yang dapat dilakukan klien rencana dan promote klien
dampak/komplikasi dalam penanganan nyeri untuk berpartisipasi dalam
suatu tindakan atau khususnya bila klien sudah penanganan nyeri.
keadaan penyakit serta kembali ke rumah.
perbedaan respon 6. Pemberian obat analgetik
individu. tidak dilakukan karena tidak
ada order dan indikasi yang
menunjang.
2. Gangguan ganbaran Gambaran diri Independent : 1. Menerima dam 7 Mei 1998 7 Mei 1998
diri (body image) berkembang secara 1. Diskusi dengan mengerti tentang hal- 1. Melakukan diskusi dengan S = Klien mengemukakan
berhubungan dengan positif dengan klien tentang hal yang dilakukan klien tentang pengaruh dan rasa cemas/khawatir akibat
tindakan pembedahan kriteria : diagnosa dan merupakan awal kegunaan dari tindakan tindakan pada salah satu
ditandai dengan : - Mengerti tentang tindakan guna proses penyelesaian yang dilakukan serta anggota tubuhnya.
DS : perubahan pada membantu klien masalah. dampak + tindakan tersebut Klien mengemukakan rasa
- Verbalisasi perubahan tubuh. agar dapat aktif 2. Antisipasi dini dapat untuk kehidupan klien. lelah dan lemah saat
pola hidup. - Menerima situasi kembali sesuai menolong klien untuk2. Kaji ulang tentang operasi.
- Reaksi ketakutan dan yang terjadi pada ADLs. mengawali proses pengaruh dari tindakan O = Klien menyadari
menolak perubahan dirinya. 2. Review/antisipasi adaptasi dalam yang dilakukan. adanya perubahan pada
pada bagian tubuh. - Mulai efek samping kaitan mempersiapkan hal- 3. Dorong klien untuk tubuhnya.
- Tidak dapat menerima mengembangkan dengan tindakan hal yang dapat terjadi. mengantisipasi & Klien mau menerima
perubahan struktur dan mekanisme koping yang dilakukan 3. Dimungkinkan dapat adaptasi dan mulai kondisi yang terjadi,
fungsi tubuh. pemecahan masalah. termasuk efek yang menolong menerima perubahan pada Hubungan interpersonal
- Perasaan/pandangan - Menunjukkan mengganggu menurunkan masalah dirinya (struktur & fungsi adekuat.
negatif terhadap tubuh penyesuaian aktivitas seksual dengan keterlibatan tubuh) Tidak menolak untuk
- Mengungkapkan terhadap perubahan.3. Dorong untuk sehingga dapat melihat dan meraba bagian
keputus asaan. - Dapat menerima melakukan diskusi menerima tindakan yang dioperasi.
- Mengungkapkan realita. dan menerima yang dilakukan. Kontak sosial adekuat.
ketakutan ditolak - Hubungan pemecahan masalah 4. Validasi tentang Klien menerima dan
 - Mengungkapkan interpersonal dari efek yang kenyataan perasaan menanggapi penjelasan
kelemahan adekuat. terjadi. klien dan berikan tentang perubahan pada
DO : 4. Beri tehnik koping sesuai tubuh.
- Menolak untuk informasi/konseling kebutuhan. Klien mau terlibat dalam
melihat dan menyentuh sesering mungkin. 5. Klien dengan self care.
bagian tubuh yang 5. Beri gangguan neoplasma A = Mengkaji gangguan
berubah dorongan/support kanker membutuhkan tentang body image
- Mengurangi kontak psikologis. support tambahan penting untuk
sosial 6. Gunakan sentuhan selama periode memulihkan /
- Pre okupasi dengan perasaan selama tersebut. mengembalikan self
bagian tubuh/fungsi melakukan interaksi
6. Penghargaan dan
esteem dan trust pada
tubuh yang hilang (pertahankan kontak perhatian merupakan
- Menolak penjelasan mata) hal penting yang dirinya.
perubahan tubuh Kolaborasi : diharapkan klien guna P = Lanjutkan tindakan
- Tidak mau turut 7. Refer klien pada menurunkan perasaan sesuai rencana.
bertanggung jawab kelompok program klien akan keraguan /
dalam perawatan diri tertentu. ketidaknyamanan
8. Refer pada 7. Grup support
sumber/ahli lain biasanya sangat
sesuai indikasi. bermanfaat bagi klien
dengan meningkatkan
kontak dengan klien
lain dengan masalah
sama.
8. Mungkin berguna
untuk
mempertahankan
struktur psikososial.
3. Resiko tinggi gangguan Integritas Independent : 1. Efek-efek reaksi kulit 7 Mei 1998 7 Mei 1998
integritas jaringan/kulit jaringan/kulit 1. Kaji kondisi kulit dapat berupa 1. Memeriksa dan mengkaji S = Klien mengemukakan
berhubungan dengan adekuat dengan dari efek samping : kemerahan, gatal, daerah yang telah di incisi.
tentang pengaruh pada
efek treatment. kriteria : robekan, kering, kelembaban Luka operasi dalam kulit setelah operasi dan
- Indentifikasi penyembuhan berkurang, kondisi adekuat, tidak ada dampak laktasi karena
intervensi pada lambat. hiperpigmentasi, tanda-tanda inflamasi. klien G2P1 Minggu ke-19.
kondisi-kondisi 2. Dorong klien untuk koloid, cikatriks. 2. Menganjurkan dan O : Tampak perubahan
 khusus. tidak menggaruk 2. Mencegah trauma / menjelaskan pada klien akibat incisi pada jaringan
- Partisipasi aktif area yang terkena gesekan pada kulit. dampak dari garukan pada +kulit sekitar area post op.
dalam tehnik guna gangguan. 3. Iritasi / reaksi pada lokal pos op. Integritas kulit masih baik.
pencegahan 3. Sarankan klien kulit dapat meningkat.3. Menyarankan pada klien Tidak menunjukkan efek
komplikasi / untuk menghindari 4. Meningkatkan untuk tidak memakai cream, samping dan reaksi yang
meningkatkan pemakaian cream sirkulasi dan lotion, powder pada area khusus pada kulit.
penyembuhan. kulit, salep dan pencegahan tekanan yang dioperasi dan tidak Palpasi : daerah yang jauh
powder jika bukan pada jaringan / kulit. memijat daerah tersebut. darri area incisi teraba
order/ijin dari dokter
5. Mengurangi 4. Melakukan alih posisi hangat normal, tidak ada
atau perawatnya. kerusakan jaringan sesuai kebutuhan klien oedema.
4. Atur posisi sesuai pada area / lokal. dengan tanpa menekan pada A = Kondisi integritas
kebutuhan. 6. Intervensi yang daerah incisi. jaringan / kulit akibat
Kolaborasi : berbeda ini tergantung Mengajarkan pada klien incisi penting
5. Administrasi pada jenis-jenis agen hal-hal yang penting dari dipertahankan guna
pemberian antidote yang digunakan. alih posisi dan tehniknya. menurunkan
sesuai indikasi. 5.
Tidak dilakukan karena komplikasi/mencegah side
6. Berikan therapi klien tidak menunjukkan efek lanjutan.
kompres hangat dan indikasi pada penggunaan P = Lanjutkan tindakan
dingin sesuai obat tersebut. sesuai rencana.
petunjuk. 6. Menganjurkan klien untuk
memberikan kompres pada
daerah yang jauh dari area
incisi dan menghindari area
jadi basal.
4. Kurang pengetahuan Klien mengenal dan Independent : 1. Validasi tingkat 7 Mei 1998 7 Mei 1998
(kebutuhan belajar) mengetahui 1. Review tentang hal- pemahaman dan 1. Menjelaskan dan S = Klien menunjukkan
tentang penyakit, informasi penyakit, hal yang khusus identifikasi kebutuhan menyamakan persepsi serat partisipasi dan banyak
prognosis dan tindakan prognosa, dan mengenai diagnosa, pembelajaran serta identifikasi tentang hal-hal bertanya tentang hal-hal
yang dibutuhkan tindakan yang perlu alternatif tindakan memberi pengetahuan yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan
berhubungan dengan dilakukan dengan dan harapan dasar sehingga klien diagnosa, prognosa dan status kesehatannya.
informasi yang kurang, kriteria : mendatang dengan dapat mengambil tindakan. O = Klien banyak bertanya
interpretasi yang keliru,
- Mengatakan persepsi yang keputusan sendiri Memvalidasi persepsi tentang perawatan di
ditandai dengan : keakuratan dari adekuat. untuk kesehatannya. klien tentang pengaruh rumah.
DS : informasi yang 2. Jelaskan, beri 2. Menolong dari penyakit dan Persepsi klien +
- Bertanya tentang didapat tentang gambaran dan kaji menyesuaikan diri Feed back +
 masalah yang diagnosa, tindakan persepsi klien dengan pengetahuan / dampaknya. Respons klien + terhadap
dirasakannya. dan kesiapan tentang neoplasma informasi sehingga 2. Menjelaskan pada klien tindakan yang diberikan.
- Meminta informasi /penerimaan diri atas dan penanganannya. dapat diserap dan tentang keuntungan dan Klien berpartisipasi dalam
tentang keadaan perawatan. Kaitkan dengan menurunkan dampak dari tindakan yang kegiatan pelayanan
penyakitnya. - Dapat pengalaman dari kecemasan serta dapat dilakukan. keperawatan.
- Mengatakan konsepsi membenarkan klien yang sama. mengasimilasi Mengajarkan tehnik A = Pengetahuan yang
yang keliru tentang prosedur yang 3. Jelaskan dan tanya informasi. relaksasi untuk penting tentang dampak
penyakitnya. dibutuhkan. klien untuk 3. Miskonsepsi tentang menurunkan cemas. dari neoplasma sangat
DO : - Menjelaskan dan komunikasi (umpan neoplasma akan 3. Melakukan feed back menolong dalan
- Tidak mengenal merespon tindakan balik) dan mengganggu terhadap tentang hal-hal yang sudah menurunkan cemas dan
prognosa dan tindakan yang dilakukan. mengkoreksi fakta-fakta dan proses dijelaskan berkaitan dengan meningkatkan self
yang dilakukan. - Mengindentifikasi / konsepsi yang keliru penyembuhan. diagnosa, prognosa dan confidence pada klien.
- Tidak tahu dampak menggunakan tentang penyakit 4. Meningkatkan tindakan sesuai P = Lanjutkan
bila tidak dilakukan sumber /ahli dengan yang dideritanya. kemampuan untuk kemampuan. implementasi sesuai
tindakan pembedahan. tepat. 4. Review medikasi memanage perawatan4. Menjelaskan cara-cara rencana.
- Berpartisipasi pada secara khusus dan diri dan menghindari penggunaan obat dan efek
kegiatan perawatan cara-cara potensial komplikasi, obat serta tindakan lanjut
dan pengobatan. penggunaan obat. reaksi obat dsb. bula muncul reaksi lain.
5. Jelaskan cara 5. Mencegah 5. Mengajarkan dan
perawatan kulit penambahan menerapkan cara perawatan
khususnya area komplikasi, iritasi kulit dan menghindari
incisi post kulit dan pencegahan komplikasi lebih lanjut.
neoplasma. reaksi selanjutnya. 6. Menyarankan klien untuk
6. Dorong klien untuk6. Meningkatkan konsultasi dan kontrol
menggunakan kompetensi perawatan kesehatannya pada sumber
sumber / ahli guna diri dan optimalisasi di yankes yang terjangkau.
mengontrol status tingkat 7. Membuat discharge
kesehatannya. ketergantungan planning.
7. Lakukan pre menurun. Menjelaskan isi discharge
discharge planning 7. Penambahan dan
planning.
sesuai indikasi. perubahan/ transisi di
Evaluasi dan umpan balik
rumah dengan
dari diagnosa perawatan
informasi yang akurat
yang diberikan berupa :
tentang hal-hal yang
ROM Lumpectomy, hal-hal
perlu dilakukan
setelah operasi. yang harus dihindari, breast
care.