KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org

Nomor : 0176/B10.3/PP.b/2018 16 April 2018

Lamp. : 1 (satu) set
Hal : Undangan peserta

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DI. Yogyakarta.

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika tahun 2018 mendapat tugas untuk membina dan mendampingi
provinsi Sumatera Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta dalam pelaksanaan implementasi Kurikulum
2013. Sehubungan dengan itu PPPPTK Matematika akan melaksanakan kegiatan Pelatihan
Implementasi Kurikulum 2013 Jenjang SMA. Kegiatan ini dilaksanakan agar para guru dapat
mengimplementasikan Kurikulum 2013 tahun 2018 dengan baik sesuai kaidah yang telah ditetapkan
pemerintah, sehingga pada akhirnya pembelajaran di sekolah menjadi lebih baik. Peserta kegiatan adalah
guru-guru yang berasal dari sekolah-sekolah yang belum mendapat pelatihan kurikulum 2013.

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:

Hari/ Tanggal : Senin – Sabtu, 23 - 28 April 2018.
Tempat : PPPPTK Matematika Yogyakarta,
Jl. Kaliurang Km. 6 Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY.
Chek In : Pukul 11.00 WIB.
Pembukaan : Pukul 15.30 WIB.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Saudara mengizinkan dan menugaskan peserta sesuai daftar
terlampir untuk hadir dan berperan aktif sebagai peserta pada kegiatan dimaksud.
Ketentuan peserta:
1. menyerahkan Surat Tugas dari atasan langsung, rangkap 2 (dua).
2. menyerahkan Fotocopy NPWP.
3. menyerahkan Biodata yang sudah diisi.
4. penggantian transport peserta maksimal sebesar SBM TA 2018, Nomor 49/PMK.02/2017.
Hal-hal yang belum jelas dapat dikonfirmasikan dengan menghubungi sdr. Anik HP.08112690095.
Demikian atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP196002231985032001
Lampiran 1
Nomor : 0176/B10.3/PP.b/2018
Tanggal: 16 April 2018

DAFTAR PESERTA
Pelaksanaan Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013
di PPPPTK Matematika Yogyakarta
Tanggal : 23 - 28 April 2018

Kelas Mapel PPKn A

NO NO UKG NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI
1 201512484184 IMALIA DAMAYANTI SMA MUHAMMADIYAH KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
2 201510927287 WARGIYO SEPUTRO SMAS BOPKRI 3 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
3 201503325863 SITI WASINGAH SMA PATRIA BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
4 201511855340 KUN KURNIYATI SMAS IT BINA ANAK SHOLEH Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
5 201699540875 Ratnaningsih Sudiro SMA BOPKRI BANGUNTAPAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
6 201501560863 ISMIYATUN NURHIDAYATI, S.ANT SMAS GOTONG ROYONG Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
7 201510754799 MINARNI SMA MUHAMMADIYAH PIYUNGAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
8 201506449349 AMIMAH SMAS GADJAH MADA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
9 201509549652 AGATHA NUNING ANDAYANI SMAS BUDYA WACANA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
10 201511258271 WAKIR SMAS MUHAMMADIYAH SEWON Kab. Bantul DI Yogyakarta
11 201510135157 SUTIYEM SMAS MA ARIF YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
12 201507997210 ARFIAN DARMAWAN SMA MUHAMMADIYAH IMOGIRI Kab. Bantul DI Yogyakarta
13 201699530399 Roseilia Dwiningsih SMAS 17-1 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
14 201698235073 DIYAN SULANJANI SMA 17 BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
15 201511791716 SARJILAH SMAS SULTAN AGUNG Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
16 201512229042 SUMARWANTA SMA PGRI KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
17 201511471331 MARIA SRI MURWANI SMAS BHINNEKA TUNGGAL IKA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
18 201502736168 MARYUNI SMA STELLA DUCE BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
19 201699498154 Widi Hastuti SMAS TAMAN MADYA IP Kota Yogyakarta DI Yogyakarta

Kelas Mapel PPKn B

NO NO UKG NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI
1 201699778542 Sukoyo SMAS MANDALA BHAKTI Kab. Sleman DI Yogyakarta
2 201800121654 Sugiyanto SMAS DR WAHIDIN MLATI Kab. Sleman DI Yogyakarta
3 201502364806 SUPARNO SMAS MUHAMMADIYAH MLATI Kab. Sleman DI Yogyakarta
4 201511048070 SLAMET SMA BOPKRI WATES Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
5 201699539470 DWI SAMSUL SOLIQIN SMAS MUHAMMADIYAH PAKEM Kab. Sleman DI Yogyakarta
6 201510612336 HARTONO SMA PGRI PLAYEN Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
7 201501790070 SITI KOIRIYAH SMAS MAARIF 1 SLEMAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
8 201800123548 Bangun Pramuaji SMAS IMMANUEL KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
9 201511256153 ENI KISDARYATI SMAS DARUL HIKMAH Kab. Sleman DI Yogyakarta
10 201511477180 ZIDNI SYAKURIYATI SMAS MUHAMMADIYAH 1 SLEMAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
11 201511143247 SUNARYATI SMA MUHAMMADIYAH NGAWEN Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
12 201503671713 FLORENTINA RISTRI SMA BUDI UTAMA Kab. Sleman DI Yogyakarta
13 201699595074 Drs. HY. Suparlan SMAS BUDI MULIA MINGGIR Kab. Sleman DI Yogyakarta
14 201502657059 SUHARDIMAN SMA MAARIF WATES Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
15 201510600006 MUHAMAD TAMRIN SMA MUHAMMADIYAH AL MANAR GALUR Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
16 201512059948 WINDRATI SMAS PEMBANGUNAN I WONOSARI Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
17 201699556641 MOHAMAD KHOIRUL UMAM SMA ISLAM TERPADU BAITUSSALAM Kab. Sleman DI Yogyakarta
18 201510361586 SRI WIDODO SMA PEMBANGUNAN 3 PONJONG Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
19 201502339084 KRISTIN SRI SULISTYAWATI SMAS MUHAMMADIYAH KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
20 201510666742 TJAHJA EKO WARSONO SMAS ISLAM PRAMBANAN Kab. Sleman DI Yogyakarta

Kelas Mapel Bahasa Indonesia A

NO NO UKG NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI
1 201512305427 YASINGTA PRAPTI SMA BOPKRI BANGUNTAPAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
2 201501873173 MARIA PUDYASTUTI SMA STELLA DUCE BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
3 201511101779 PRANTINI SMA MUHAMMADIYAH KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
4 201511758719 SEPTI TASMIYATI SMAS TAMAN MADYA IP Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
5 201800112594 Kartika Ambarsari SMAS BOPKRI 3 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
 6 201698462551 SRI HASTUTI SMAS PERAK Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
7 201800081102 Nurwulan Sari SMAS IT BINA ANAK SHOLEH Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
8 201510136415 ENDAH DWI PRATIWI SMAS GOTONG ROYONG Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
9 201502285393 HENNY UTAMI SMAS GADJAH MADA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
10 201699425141 Prima Ibnu Wijaya SMAS BUDYA WACANA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
11 201512362813 SUMIYATI SMAS MUHAMMADIYAH SEWON Kab. Bantul DI Yogyakarta
12 201699564160 Erna Susanti SMAS MA ARIF YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
13 201510754109 TUTIK SUPRIYANTI SMA MUHAMMADIYAH IMOGIRI Kab. Bantul DI Yogyakarta
14 201502788086 VELICIA MULJASTARI, S.PD. SMAS 17-1 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
15 201501271757 CLARA ISTI SUMARNI SMAS SANTO THOMAS Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
16 201511183967 KAMINI SMAS SULTAN AGUNG Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
17 201512462650 WILUJENG MAHARGIANI SMA PGRI KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
18 201512498721 RIYANTINI SMA 17 BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
19 201503549445 ERVIANA WIDARNINGTYAS SMAS BHINNEKA TUNGGAL IKA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
20 201698349675 Tujilah SMA PATRIA BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
21 201800127488 LINDA WIDYANINGSIH SMA MUHAMMADIYAH PIYUNGAN Kab. Bantul DI Yogyakarta

Kelas Mapel Bahasa Indonesia B

NO NO UKG NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI
1 201800121078 ELING PRASANTI SMA MAARIF WATES Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
2 201698246883 ARNI BEKTININGSIH SMA PEMBANGUNAN 3 PONJONG Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
3 201503255031 NUGROHO BUDI SANTOSO SMA PEMBANGUNAN 4 PLAYEN Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
4 201511784275 NIKMAH ROKHANI SMAS ISLAM PRAMBANAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
5 201509660301 FITRI WULANDARI SMAS MUHAMMADIYAH PAKEM Kab. Sleman DI Yogyakarta
6 201511420802 NUROKHMAH SMAS MAARIF 1 SLEMAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
7 201510432508 YAKOBUS SUNARDIBROTO SMAS IMMANUEL KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
8 201503911239 ASTUTI RAHAYU SMAS DARUL HIKMAH Kab. Sleman DI Yogyakarta
9 201502645878 DRS. SARJANA SMAS SULAIMAN SLEMAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
10 201510173135 MARZUNANI SMA MUHAMMADIYAH NGAWEN Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
11 201800065937 RINA ARIFANTI SMAS MUHAMMADIYAH 1 SLEMAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
12 201800109425 Valentina Tris Marwati SMA BUDI UTAMA Kab. Sleman DI Yogyakarta
13 201800089928 ROBERTUS MARIANUS NARUNG SMA BOPKRI WATES Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
14 201500770769 KARTIYEM SMAS MUHAMMADIYAH KALASAN Kab. Sleman DI Yogyakarta
15 201698255344 FEBRIANITA SOLIKHATUN ANNISA SMA PGRI PLAYEN Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta
16 201512485519 PARJILAH SMA MUH AL MANAR GALUR Kab. Kulonprogo DI Yogyakarta
17 201699672739 DHARISKA RAHMI NIKMATUL FAUZIYAH SMA ISLAM TERPADU BAITUSSALAM Kab. Sleman DI Yogyakarta
18 201699463655 Florentinus Anton Susilo SMAS MANDALA BHAKTI Kab. Sleman DI Yogyakarta
19 201699691895 MUSTIKANING RARAS KARTIKA SMAS MUHAMMADIYAH MLATI Kab. Sleman DI Yogyakarta
20 201698496510 NITA FEMIATUN SMAS PEMBANGUNAN I WONOSARI Kab. Gunung Kidul DI Yogyakarta

Kelas Mapel Bahasa Inggris A

NO NO UKG NAMA SEKOLAH KOTA PROVINSI
1 201699713773 Ester Sri Mulyaningsih SMAS BOPKRI 3 Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
2 201699605041 Retno Tri Andari SMAS IT BINA ANAK SHOLEH Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
3 201508796873 P. LINAWATI CAHYA PRIHANINGSIH SMA BOPKRI BANGUNTAPAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
4 201502675641 ENDRASWARI SMAS GOTONG ROYONG Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
5 201699586968 HADNA SURYANTARI SMA MUHAMMADIYAH PLERET Kab. Bantul DI Yogyakarta
6 201501078719 EFI AGUSTINA SMA MUHAMMADIYAH PIYUNGAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
7 201699680369 STEPHANUS GERODA SMAS GADJAH MADA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
8 201699624630 Betharika Sukendro SMAS BUDYA WACANA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
9 201512118232 ROBERTUS SUKA YULIANA SMA STELLA DUCE BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
10 201502809382 TRI SUKARTINI SMAS MUHAMMADIYAH SEWON Kab. Bantul DI Yogyakarta
11 201500888189 BAKHID AHMADI SMA MUHAMMADIYAH IMOGIRI Kab. Bantul DI Yogyakarta
12 201699468868 Anggun Fitriana Dewi SMAS 17-1 YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
13 201699712326 GARISYANA TRI OTAMI DEWI SMAS SANTO THOMAS Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
14 201512204204 DARWATI SMA 17 BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
15 201511762554 SETYATMI WURI UNTARI SMA PGRI KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
16 201502799240 SRIYATUN SMAS PERAK Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
17 201511305587 IGNATIUS MUJIYONO SMAS BHINNEKA TUNGGAL IKA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
18 201699753796 DEDI SUSILA SMA MUHAMMADIYAH KASIHAN Kab. Bantul DI Yogyakarta
19 201699570844 SITI NUR KHASANAH FATMAWATI SMAS TAMAN MADYA IP Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
20 201698241925 Puri Handayani SMA PATRIA BANTUL Kab. Bantul DI Yogyakarta
21 201510956236 DWI HASTUTI SMAS SULTAN AGUNG Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
22 201500451526 PALUPI EKO SAPUTRO SMAS MA ARIF YOGYAKARTA Kota Yogyakarta DI Yogyakarta

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuy, M.Pd.

NIP 196002231985032001
 PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
Rev. :3

Nama Diklat :
Kode Diklat :
Jenjang Diklat :
Tanggal :
Tempat :

Nama Lengkap & Gelar :

NIP :
NUPTK :
NPWP :
Sertifikasi Pendidik :
Pendidikan Akhir :
Jurusan :
Tempat Lahir :
Tgl. Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Pekerj. :
Telepon/HP :
Email :
No. KTP :

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ : ...

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi :
Mata Pelajaran yang Diajarkan :
Jumlah Jam per Minggu :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Provinsi : .............................. KP : ..................... Telepon :
Fax :
Email Instansi :
Website Instansi :

..................,.............................,