PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT LAVALETTE

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT LAVALETTE

MALANG
2018

1
 DAFTAR ISI

1. DAFTAR ISI.................................................................................................. 1
2. KATA PENGANTAR ..................................................................................... 3
3. PENDAHULUAN .......................................................................................... 3
4. LATAR BELAKANG ...................................................................................... 3
5. TUJUAN ...................................................................................................... 4
6. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ............................................ 4
7. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN .............................................................. 7
8. SASARAN ................................................................................................... . 8
9. JADWAL KEGIATAN ................................................................................... 9
10. EVALUASI ....................................................................................................11
11. PENCATATAN DAN PELAPORAN ...............................................................11

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat limpahan rahmad Nya
program kerja tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Lavalette Malang
tahun 2018 dapat diselesaikan. Program kerja ini disusun dengan maksud sebagai acuan
pelaksanaan dalam penerapan upaya peningkatan mutu & keselamatan rumah sakit.

Program kerja ini merupakan program utama dalam hal peningkatan mutu & keselamatan yang
akan diimplementasikan di seluruh unit kerja di lingkungan RUmah Sakit Lavalette Malang.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan program ini, dan kami berharap
masukan serta perbaikan untuk peningkatan mutu & keselamatan di masa yang akan datang

Akhir kata semoga penyusunan program kerja ini dapat memberikan manfaat sebesarnya demi
tarwujudnya Rumah Sakit Lavalette “SMILE” (Safety - Mutu - Inovatif - Luwes _ Empati)

Malang, 31 Juli 2018

Penyusun

Tim PMKP

3
A. PENDAHULUAN
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan
organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan
yang beragam, berinteraksi satu sama lain.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa criteria, yang
pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang sesegera mungkin pasien mendapat
pelayanan. Kriteria kedua adalah kejelasan dan kepastian pelayanan yang sesuai dengan
informasi dari rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Kriteria ketiga adalah bagaimana
keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Keamanan dan
kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas yang terdapat di rumah sakit yang
menjamin keselamatan pasien, termasuk peralatan yang ada harus memenuhi standar, ruang
tunggu yang nyaman, pelayanan yang yang sesuai dengan standar. Kriteria keempat adalah
bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi kepada pasien. Baik informasi
mengenai instrumen pelayanan yang ada di rumah sakit tersebut, maupun mengenai hal-hal
yang terkait dengan pelayanan per individual.
Program peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah.

B. LATAR BELAKANG
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari professional pemberi asuhan (PPA). Pada proses pemberian asuhan oleh PPA,
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dapat membantu memahami bagaimana
melakukan perbaikan nyata dalam memberikan asuhan dan mengurangi risiko. Demikian juga
para manajer, staf pendukung dan lainnya dapat menerapkan standar pada pekerjaan
sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya
lebih bijaksana dan risiko dapat dikurangi. Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis
dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola
dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi
arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit
pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini juga
memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi, upaya untuk

4
memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah
sakit dengan pengawasan tim mutu rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya mutu pelayanan
yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci.
C. TUJUAN
B.1. Tujuan Umum
a. Sebagai acuan utama kegiatan pengendalian dan peningkatan mutu di Rumah
Sakit Lavalette.
b. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang aman dan
bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan sistem secara
menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada
pasien dan memuaskan pelanggan.
B.2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti
perkembangan ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan tahapan
pelayanan.
b. Tercapainya proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko
kesalahan dalam pelayanan di rumah sakit
c. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan yang
berdasarkan data dan bukti yang ada
d. Meningkatkan pelayanan pasien yang berbudaya mutu dan keselamatan
pasien
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Pokok Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Lavalette
antara lain:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Manajemen data mutu dan keselamatan pasien meliputi pemilihan, pengumpulan,
validasi, analisis data indicator mutu serta publikasi data
3. Pendidikan dan pelatihan PMKP
4. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
5
 5. Mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and safety
culture)
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
7. Manajemen risiko

Rincian kegiatan program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien sebagai berikut:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Penetapan pelayanan prioritas pemantauan mutu ditetapkan penyakit dalam (internis).
1.1. Kegiatan program PMKP prioritas Rumah Sakit, terdiri dari:
1.1.1 Evaluasi mutu asuhan klinis (kepatuhan pelaksanaan Panduan Praktik Klinis).
Kegiatan dalam pemantauan mutu asuhan klinis tersebut meliputi:
a) Penyusunan panduan PPK dan CP di area pelayanan prioritas.
b) Penunjukkan koordinator penyusunan CP berkoordinasi dengan kelompok
staf medis (KSM).
c) Pemilihan 5 prioritas panduan praktik klinik untuk distandarisasi berdasarkan
high volume, high risk, high cost,dan predictable.
d) Sosialisasi dan edukasi ke staf klinis tentang pemberlakukan 5 PPK dan 5 CP
yang akan dilakukan audit klinis pada pelayanan prioritas tersebut.
e) Uji coba pelaksanaan PPK & CP.
f) Evaluasi hasil ujicoba dan perbaikan/penyempurnaan PPK-CP oleh KSM
masing-masing.
g) Implementasi 5 PPK & CP.
h) Monitoring pelaksanaan/implementasi 5 PPK-CP melalui audit medis oleh
Komite Medis Rumah Sakit Lavalette.
i) Evaluasi PPK-CP
j) Perbaikan PPK-CP berdasarkan hasil evaluasi jika diperlukan.
1.1.2. Pemantauan indicator mutu kunci/ prioritas rumah sakit.
Pemantauan indikator kunci meliputi area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan
pasien sesuai area pelayanan prioritas yang ditetapkan dalam keputusan Kepala Rumah
Sakit tentang penetapan prioritas pemantauan mutu dan indikatornya.
1.1.3. Penilaian Kinerja,
Bentuk kegiatan penilaian kinerja berupa evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari
para PPA yang akan dipantau secara spesifik oleh unit kerja masing-masing.
6
 1.1.4. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya
Kegiatannya meliputi monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.
1.2. Kegiatan program PMKP di unit kerja
a. Tim PMKP mendorong unit kerja untuk melaksanakan program peningkatan mutu &
keselamatan pasien di Rumah Sakit. Kegiatan PMKP di unit kerja meliputi
pendampingan unit kerja dalam menentukan prioritas pengukuran mutu, manajemen
data mutu di unit kerja, mempertahankan pencapaian melalui upaya perbaikan
berkelanjutan/ continuos quality improvement melalui penerapan siklus PDCA.
Dalam menentukan pemilihan dan pengawasan mutu unit kerja perlu mencakup hal - hal
sebagai berikut:
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan
oleh Kepala Rumah Sakit yang terkait dengan unit kerja tersebut. Maksudnya
adalah apabila Kepala Rumah Sakit menetapkan pengukuran mutu prioritas
rumah sakit berkaitan dengan proses di suatu unit kerja maka unit tersebut harus
menggunakan indikator yang sama sebagai indikator mutu unit kerjanya.
2) Unit kerja melaksanakan penilaian spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan, kepuasan pasien, meningkatkan keselamatan
layanan risiko tinggi dan meningkatkan efisiensi.
3) Penilaian spesifik di unit kerja termasuk juga dalam hal evaluasi praktik
profesional berkelanjutan pada para PPA.
b. Kegiatan pemantauan mutu unit kerja dilakukan di seluruh unit kerja Rumah Sakit
Lavalette.
2. Manajemen data mutu dan keselamatan pasien meliputi pemilihan, menentukan profil
indicator mutu, menyusun formulir pengumpulan dan mekanisme pelaporan,
pengumpulan, validasi, analisis data indicator mutu serta publikasi data
a. Manajemen data indicator mutu prioritas rumah sakit
b. Manajemen data indicator mutu unit
c. Manajemen data mutu asuhan klinis
d. Data pelaporan insiden keselamatan pasien
e. Data hasil monitoring kinerja staf klinis
f. Data hasil pengukuran budaya keselamatan

7
 3. Pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Terlibat dalam kegiatan diklat untuk tim PMKP
b. Pelatihan kepada komite medis dan komite keperawatan
c. Pelatihan sistem manajemen data
d. Pelatihan PMKP untuk tim dan seluruh staf yang terlibat sesuai dengan
perannya
4. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
a. Review regulasi tentang penetapan kategori Insiden Keselamatan Pasien
(KTD, KNC, Sentinel) di Rumah Sakit Lavalette oleh Kepala Rumah Sakit.
b. Review regulasi tentang Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Lavalette.
c. Melakukan investigasi dan analisa laporan insiden sesuai gradingnya
dengan menggunakan metode investigasi sederhana dan investigasi
komprehensif (RCA /Root Cause Analysis).
d. Pelaporan hasil analisis IKP kepada kepala Rumah Sakit
e. Pelaporan hasil analisis IKP kepada direktur PT NSM setiap 6 bulan dan
setiap kali kejadian sentinel
f. Pelaporan analisis IKP ke pihak eksternal sesuai peratran
perundang-undangan
5. Mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture)
Melakukan pengukuran budaya mutu & keselamatan
6. Manajemen risiko
a. Penyusunan program manajemen resiko.
b. Penyusunan daftar risiko (identifikasi, prioritas risiko)
c. Pelaporan risiko
d. Manajemen risiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
f. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
g. Pembuatan FMEA setiap 1 (satu) tahun sekali.
h. HVRA (Hazard Vulnerability Analysis Tool) oleh tim K3 1 tahun sekali.
i. ICRA (Infection Control Risk Assesment) oleh tim PPI 1 tahun sekali.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8
 a. Mengkoordinasikan prioritas program mutu rumah sakit
b. Membantu Kepala Rumah Sakit untuk menentukan prioritas perbaikan dan
tindak lanjut dari laporan pemantauna indikator
c. Mengintegrasikan program mutu unit kerja (melakukan monitoring dan
memandu) penerapan program PMKP di unit kerja
d. Membantu & melakukan koordinasi dengan pimpinan unit kerja dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran dan tindak lanjut hasil capaian
indicator mutu
e. Membantu unit kerja membuat prioritas di unit kerja
f. Mengkomunikasikan masalah mutu kepada semua staf melalui sarana
komunikasi efektif seperti rapat
2. Manajemen data mutu dan keselamatan pasien
a. Penetapan penanggung jawab pengumpulan data
b. Melakukan supervisi proses manajeman data
c. Menyediakan sumber daya teknologi, SDM dan biaya yang diperlukan
dalam proses pengumpulan dan analisis data
3. Pendidikan dan pelatihan
a. Membuat program diklat mutu
b. Mengikuti diklat mutu ekstern dengan nara sumber yang berkompeten
c. Menyelenggarakan diklat mutu intern (in house training) dengan
narasumber dari tim PMKP yang tersertifikasi
4. Memfasilitasi unit kerja untuk pembuatan presentasi hasil pemantauan
indikator diunit kerja dan pemilihan proses perbaikan yang akan dilakuakna
yang akan dipantau langsung oleh Kelapa Rumah Sakit
5. Pencatatan dan pelaporan
6. Pembuatan rencana tindak lanjut atas hasil pencapaian dari indikator mutu.
7. Perbaikan mutu berkelanjutan.
Kegiatan dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan dengan
siklus PDCA (Plan, Do, Check dan Action) dimana kegiatan tersebut dilakukan
secara terus menerus dan berkesinambungan.
8. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP secara berkala
9. Audit internal dan eksternal.

9
F. SASARAN
Keseluruhan program dapat dilaksanakan 100%
G. JADWAL KEGIATAN
NO KEGIATAN BULAN DI TAHUN 2018
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Penyusunan program PMKP dan
pengesahan program PMKP oleh
Kepala Rumah Sakit & Direksi PT
Nusantara Sebelas Medika
Review regulasi PMKP (pedoman,
panduan mutu & keselamatan
pasien)
Penentuan pelayanan prioritas
tahun 2018
Penentuan 5 PPK & CP pelayanan
prioritas 2018
Penentuan indikator mutu
prioritas pelayanan 2018
2 Evaluasi mutu asuhan klinis (kepatuhan pelaksanaan Panduan Praktik Klinis)
2.1 Penyusunan Panduan Praktik
Klinis
2.2 Penyusunan Clinical Pathways
2.3 Penentuan kriteria audit PPK/
CP
2.4 Sosialisasi Panduan Praktik
Klinis/ Clinical Pathways
2.5 Sosialisasi
2.6 Uji Coba Clinical Pathway
2.7 Pelaksanaan Clinical Pathways
2.8 Evaluasi Clinical Pathway
3 Pemantauan indicator mutu kunci/ prioritas rumah sakit.
3.1 Pemilihan prioritas mutu kunci
Rumah Sakit 2019
3.2 Seleksi penentuan area
prioritas mutu rumah sakit 2019
4 Penilaian Kinerja, meliputi:
4.1 Penentuan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan PPA
4.2 Monitoring penilaian kinerja
(Rumah Sakit, Unit Kerja, Para
Pimpinan RS, tenaga profesi dan
staf).
5 Penggerakkan program PMKP di unit kerja
5.1 Pemilihan prioritas mutu unit
kerja

10
 5.2 Presentasi perbaikan mutu unit
kerja
B. MANAJEMEN DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Review SK tim PIC data, tim
validator
2 Penyusunan profil indikator
2.1 Indikator mutu prioritas
2.2. Penyusunan profil indikator
unit kerja
3 Penyusunan format/ cek list
pengumpulan data
3.1 Format/ cek list pengumpulan
data indikator mutu prioritas
3.2 Penyusunan format/ cek list
pengumpulan data indikator unit
kerja
4 Review & perbaikan sistim
manajemen data on line
(pengumpulan & analisis)
5 Pengumpulan & analisis data mutu
5.1 Pengumpulan data Indikator
mutu kunci & unit kerja
5.2 Analisis data IUK, IAK
5.3 Pengumpulan data evaluasi
asuhan klinis (PPK/CP)
5.4 Analisa hasil pemantauan mutu
asuhan klinis (PPK/CP)
5.6 Pengumpulan & analisa
pengukuran budaya mutu
5.7 Validasi data
5.8 Pelaporan kepada Kepala RS
5.9 Pelaporan kepada Direksi PT
Nusantara Sebelas Medika
5.10 Publikasi data mutu ekstern
melalui web RS
C. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP
1 Pelatihan PMKP untuk tim
2 Pelatihan PMKP untuk Pimpinan
Klinis & non Klinis
3 Pelatihan PMKP untuk PIC data
tentang manajemen mutu
4 Pelatihan PMKP untuk tim
validator
5 Pelatihan PMKP untuk seluruh staf
sesuai fungsinya
D. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 Pelaporan kepada Kepala Rumah
Sakit
11
 2 Pelaporan kepada Direksi PT NSM
3 Pelaporan eksternal ke BUK
Kemenkes/ KKPRS
E. MENDORONG PELAKSANAAN BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN (QUALITY AND
SAFETY CULTURE)
1 Penyusunan instrumen penilaian
budaya mutu & keselamatan
2 Pengumpulan, analisis & pelaporan
3 Koordinasi tindak lanjut
peningkatan budaya mutu &
keselamatan
F. MANAJEMEN RISIKO
1. Penyusunan program manajemen
resiko 2018
2. Identifikasi & prioritas risiko tahun
2019
3. Penyusunan risk register 2018
4. Penyusunan FMEA

5 HVRA (Hazard Vulnerability

Analysis Tool)
6 ICRA (Infection Control Risk
Assesment)
7 Pelaksanaan manajemen risiko
(investigasi KTD)
8 Manajemen terkait tuntutan
(klaim)
9 Evaluasai manajemen risiko 2018
G. EVALUASI PELAKSANAAN
PROGRAM
H. EVALUASI
1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan PMKP prioritas rumah sakit & PMKP unit kerja
dilaksanakan setiap 3 bulan. Evaluasi ini memaparkan upaya yang telah dilakukan dan
pencapaian perbaikan berdasarkan siklus PDCA yang telah dilakukan.
2. Evaluasi kegiatan diklat dilaksanakan setiap kali selesai kegiatan.
3. Evaluasi pelaksanaan program secara keseluruhan dilaksanakan setiap satu tahun
sekali dan digunakan sebagai data untuk perencanaan tahun berikutnya.
I. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Pencatatan dan pelaporan program pemantauan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan sesuai ketentuan manajemen data yang telah ditetapkan untuk setiap
indikator. Pencatatan dapat dilakukan secara manual ataupun menggunakan fasilitas

12
 on line melalui sistem yang telah disediakan sesuai masing-masing indikator
pemantauan. Pengumpulan data dilakukan melalui sistim SISMADAK.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaksanakan sesuai kaidah
pelaporan insiden keselamatan yang ditetapkan oleh Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit sesuai Permenkes RI Nomor 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Pencatatan dan pelaporan eksternal dilaksanakan sesuai ketentuan manajemen
informasi rumah sakit dengan mematuhi ketentuan aksesibilitas dan kerahasiaan data
rumah sakit
4. Pelaporan kepada Direksi PT Nusantara Sebelas Medika dilaksanakan setiap tiga bulan
untuk program prioritas rumah sakit, sedangkan pelaporan IKP dilaksanakan setiap
enam bulan. Apabila terjadi sentinel event dilaporkan kepada Direksi PT Nusantara
Sebelas Medika segera setelah terjadi insiden dan dilakukan pelaporan ulang setelah
selesai dilakukan penelusuran akar masalah & rekomendasi perbaikan dari kejadian
sentinel.
5. Tindak lanjut dari Kepala Rumah Sakit disampaikan ke jajaran struktural di bawahnya
untuk diketahui dan dilaksanakan sampai ke kepala unit yang bersangkutan dilanjutkan
ke staf di jajarannya.

Disahkan di : Malang
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Pada tanggal: 31 Juli 2018
Keselamatan Pasien PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT LAVALETTE

Drg. Indra Gunawan dr. ABDUL ROKHIM, MARS

Kepala Rumah Sakit
Kepala Bagian Pelayanan

13