JENJANG SERTIFIKASI NOMER URUT

……………………….... …………………

TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE OKTOBER – DESEMBER TAHUN 2018

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP ( bagi PNS ) :
NUPTK ( wajib diisi ) :
NRG / SK Dirjen :
Pangkat / Golongan ( bagi PNS ) :
Nomor Peserta Sertifikasi :
Nomor sertifikat Pendidik :
Tahun lulus ( sesuai Sertifikat Pendidik ) :
No. Telp Pribadi :
Tempat Tugas Utama :
Alamat Tempat Tugas Utama :
No. Telp Tempat Tugas Utama :
Nama di Rekening :
Nomor Rekening :

LAMPIRAN PERSYARATAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI DAN BANTUAN

TUNJANGAN PROFESI PERIODE OKTOBER – DESEMBER
TAHUN 2018

TIDAK
NO KETERANGAN ADA
ADA
1 Biodata
2 S35 bulan Oktober, Nopember, Desember 2018
3 Cetak Finger Print dari madrasah/sekolah non Satminkal
4 Asli cetak SKAKPT bulan Oktober, Nopember, Desember 2018
5 Surat Keterangan Sakit dari dokter,surat ijin, surat cuti atau surat
tugas bagi yang menjalankan tugas di luar Lembaga (bila ada)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang menyatakan
Apabila ada kesalahan dalam pembayaran maka bersedia
mengembalikan ke kas negara,
bermaterai 6000 (tertanggal 01 Desember 2018)

Malang, 04 Desember 2018

Verifikator Berkas

Drs. ZAINURI HM, M. Ag.

NIP. 196009221991031001