F.05.

K-PPIRS /RSUKM

FORMULIR LAPORAN HASIL SURVEILAN

INFEKSI RUMAH SAKIT & PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA
RUMAH SAKIT : RS UNGGUL KARSA MEDIKA
Bulan /Tahun : Oktober :
Surveyor : Febri Semuel Soromi, S.Kep.,Ners
Divisi/Departemen : Komite Pencegah dan Pengendali Infeksi (KPPI)

VARIABEL
VENA CENTRAL VENA PERIFER KATETER OPERASI TIRAH BARING ETT/VENTLATOR TIRAH BARING
ISS
0 0 0 0 0 0 Dekubitu 0
N IAD /00 N Plebitis /00 N ISK /00 N IL IL IL /00 N HAP /00 N VAP /00 N /00
s
S D O
4 0 0 224 3 13 27 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0

LAPORAN PENGGUNAA ANTIBIOTIKA dan Atau SUNTIKAN

MACAM ANTIBIOTIK YANG DIGUNAKAN PADA PASIEN BERESIKO INFEKSI RUMAH SAKIT
TANPA AB 1 MACAM 2 MACAM 3 MACAM JENIS ANTIBIOTIK DAN JUMLAH

Mengetahui, Bandung, ………………………………, 20 ..

Ketua Komite PPI Rs UK IPCN :

Dr. Hendra Subroto, Sp. PK Febri Semuel Soromi, S.Kep.,Ners