Bulan : Januari

Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Keluar RS Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

(Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Februari
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Maret
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : April
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Mei
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Juli
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Sepetember
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Oktober
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : November
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43
Bulan : Desember
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih

Nomor

Tgl/Bln

Urut Rekam Medis

1 2 3
 * Umur

Kelas Perawatan
Nama Alamat L P

4 5 6 7 8
 Instalasi Gawat

9
darurat (IGD)

10
Poliklinik

11
ODS

Langsung

12
Rawat Inap

* Cara Pasien Masuk Rumah Sakit

13
Ruang R Inap

Kelas

14
Dari
Perawatan

15
Tanggal Pindah

* Pindah Intern dari RS

16
Ruang R Inap

Kelas

17
Perawatan
RS Dari

18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA

Tanggal Jam Keluar Jam Keluar RS (Mati Diagnosa Utama Komplikasi

RS (Hidup & Mati) & Hidup)

19 20 21 22
 WAT INAP
MEDIKA

* Cara Pasien Kelua

Sebab Luar Tanggal Tindakan Dokter Yang

Tindakan /Operasi
Kecelakaan Operasi Merawat

Pulang Izin
Dokter

23 24 25 26 27
 * Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS

Hidup Meninggal Asuransi

Belum Sembuh

Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS

Umum
Lain-Lain

Sembuh

KIS/JKN
(APS)
Lain

< 48 Jam > 48 Jam

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran

Asuransi Gratis KETERANGAN

Tidak Mampu
Keringanan
Kontraktor

Lainnya

Relasi

38 39 40 41 42 43